4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

21

теря веса в 1-м и медленный прирост в начале 2-го триместра (по 200 г в неде-

лю), максимальные прибавки веса в 21-28 недель (450 г в неделю), в третьем триместре вес увеличивается не более чем на 300-350 г в неделю [237].

Увеличение жировой массы происходит прямо пропорционально гестаци-

онной прибавке массы тела и обратно пропорционально исходному индексу мас-

сы тела. Однако избыточное количество потребляемых с пищей калорий может нарушить этот хрупкий баланс. Чрезмерное накопление жировой массы в ран-

ние сроки беременности приводит к развитию инсулинорезистентности во вто-

ром триместре, независимо от исходного веса матери, а повышение калоража пищи во втором триместре увеличивает гестационную прибавку более чем на 1

кг [151, 399].

Последние исследования продемонстрировали отсутствие связи патологи-

ческого ГУМТ с изменением гормональных и биохимических показателей угле-

водно-жирового обмена. Выявлено, что только уровень гликированного гемогло-

бина значительно возрастал при чрезмерном увеличении веса, тогда как концен-

трация инсулина, глюкозы, липидов и НОМО-индекс не отличалась в группах с разной гестационной прибавкой [197].

Энергетический баланс, который женщина поддерживает во время бере-

менности, определяет уровень накопления жировой массы в первой ее половине и адекватность липолиза – во второй. При рекомендуемом приросте веса количе-

ство жира при исходном дефиците массы увеличивается в среднем на 6,0 кг, при нормальном ИМТ - на 3,8 кг, при избыточном – на 2,8 кг, при ожирении, наобо-

рот, уменьшается на 0,6 кг. При недостаточном уровне ГУМТ динамика измене-

ний аналогична, но менее выражена: 0,6 кг, 1,3 кг, 0,3 кг и -5,2 кг, соответствен-

но, в группах с различным исходным весом. В свою очередь, чрезмерное увели-

чение массы сопровождается более существенным, чем в норме, накоплением жира: 6,9 кг, 6,0 кг, 4,2 кг и 3,1 кг, соответственно. Данные результаты демонст-

рируют, что нормально весящие имеют наиболее стабильный уровень метабо-

лизма, позволяющий им компенсировать накопление жировой массы при коле-

баниях веса [123].

22

Важным показателем адекватности липидного обмена является распреде-

ление жира в организме, которое, как показали проведенные исследования, про-

исходит аналогично прегравидарному. Преимущественно, до 76% от общей ЖМТ, увеличиваются подкожные депо: до половины (46%) - в нижней части ту-

ловища, 32% - в верхней, 16% - в бедрах, 4% - на плечах, по 1% - в предплечьях,

голенях [379]. Обследование после родов выявило, что мобилизация жира в ос-

новном происходит с бедер, а жир в области туловища, наоборот, увеличивается,

что, по всей видимости, и является фактором риска абдоминального ожирения,

метаболического синдрома и его последствий в связи с деторождением [139].

Одним из проявлений нарушений углеводно-жирового обмена является поражение гепатобилиарной системы с развитием неалкогольной жировой бо-

лезни печени [30, 44, 54]. Диагностика этого заболевания во время беременности представляет определенные трудности, так как использование инвазивных мето-

дик, имеющих наибольшую информативность, лимитировано. В этих условиях перспективным можно считать применение различных методик ультразвукового,

в том числе эластографического, исследования печени. В одной из работ россий-

ских исследователей было показано, что сонографические признаки стеатоза выявляются у 52% беременных с ожирением, а отклонения лабораторных пока-

зателей зарегистрированы только у 12% из них [46].

1.3. Факторы риска патологического ГУМТ

Помимо исходной массы, безусловно, играющей важнейшую роль в детер-

минации ГУМТ, определенные коррективы в изменение веса при беременности могут вносить другие медико-биологические и социально-экономические факто-

ры. К биологическим, в частности, можно отнести рост женщины: высокие обычно набирают больше, а женщины небольшого роста - меньше [152, 168].

Нужно отметить, что в «WeightGainDuringPregnancy» (2009) рост исключен из числа модифицирующих массу факторов [243]. Имеются сведения и о наследст-

венной природе патологического увеличения веса. Показано, что существуют

23

определенные ассоциации между наличием тех или иных генов и вероятностью патологического прироста массы у пациенток с гестационным диабетом. В то же время при неосложненной диабетом беременности связи ГУМТ с материнскими и плодовыми генетическими детерминантами ожирения не обнаружено [268, 330].

Еще одним важным медико-биологическим фактором, оказывающим влия-

ние на обменные процессы в организме человека, является возраст. В связи с тем, что в современном обществе четко прослеживается тенденция к более позд-

ней реализации репродуктивной функции, негативное влияние возрастных изме-

нений метаболизма на течение беременности приобретает особую актуальность.

Так, некоторые исследователи относят старший возраст беременных к факторам риска патологической прибавки веса. Происходящее с возрастом снижение чув-

ствительности периферических тканей и их рецепторов к действию инсулина может служить фактором риска чрезмерного ГУМТ [65, 289, 424]. Дополни-

тельным отягощающим моментом может быть и то, что к 35 годам женщины достоверно чаще страдают избыточным весом, при котором, как известно, чрез-

мерное ГУМТ встречается чаще [324, 390].

С другой стороны, показано, что и юные беременные имеют высокий риск чрезмерного прироста веса – до 30% подростков набирают за период гестации 20

кг и более. Авторы связывают этот факт с несформированным метаболизмом и слабой мотивацией у подростков [302]. Кроме того, в отличие от старших жен-

щин, которые после родов чаще возвращаются к своему исходному весу, подро-

стки с чрезмерным ГУМТ через 1-1,5 года имеют ИМТ на 10 кг/м2 и более по сравнению с первоначальным [206, 324]. Показано, что первородящие пациент-

ки чаще набирают избыток веса, чем многорожавшие [251, 339].

Выраженные формы раннего токсикоза с потерей более 5% исходной мас-

сы тела нередко сопровождаются недостаточной прибавкой массы, даже несмот-

ря на более высокую калорийность потребляемой пищи [115, 301].

Помимо медико-биологических факторов, на уровень гестационного уве-

личения массы влияние оказывает и социально-экономическое положение жен-

24

щины. Так, по мнению некоторых авторов, состоящие в браке женщины чаще имеют адекватную прибавку веса, в то время как одинокие и разведенные, на-

против, недостаточную или избыточную [317]. Возможно, это связано с эмоцио-

нальным дискомфортом и низкой социальной поддержкой этих женщин [344]. В

семьях с низким доходом женщины набирают больший вес, что обусловлено не-

полноценным питанием и недостаточным уровнем физической активности, кото-

рые обеспечивают положительный энергобаланс [322].

Высокий образовательный уровень, как ни парадоксально, ассоциирован с высокой частотой избыточной прибавки, и, наоборот, малообразованные жен-

щины нередко имеют недостаточное ГУМТ [182, 203]. В то же время исследова-

ние N.Holowko с соавт. (2013), демонстрирует противоположные результаты –

48% женщин с начальным и средним образованием прибавили больше рекомен-

дуемого, что в 1,3-1,8 раза чаще, чем у закончивших ВУЗы [226].

Из экзогенных факторов, определяющих метаболизм, одним из важнейших является курение. До трети молодых женщин подвержены этой вредной привыч-

ке, причем большинство не отказывается от нее даже во время беременности.

Данные о величине гестационной прибавки массы тела у курящих неоднозначны.

Результаты определяются, в основном, тем, прекратила ли женщина курение во время беременности. Некоторые авторы не находят существенного влияния ку-

рения на прибавки веса [339]. Другие приходят к выводу, что прекращение куре-

ния в 5 раз увеличивает риск избыточного прироста массы [152, 166]. Среди про-

должающих курение в среднем прибавки массы ниже, а риск недостаточного ГУМТ увеличивается в 1,3 раза, что оказывает негативное влияние на рост плода

[189]. При этом многие исследователи подчеркивают, что вероятность рождения маловесного ребенка не зависит от величины гестационной прибавки массы тела у матери и калоража потребляемой пищи. При сравнении группы курящих и не-

курящих с относительно одинаковым увеличением массы калораж пищи оказал-

ся выше у курящих, но это не уменьшало вероятности рождения ребенка с за-

держкой развития [189, 374]. С учетом токсического действия табачного дыма на фетоплацентарную систему предотвращение рождения маловесного ребенка у

25

курящей матери требует увеличения массы на 19-27 кг, что, в свою очередь, гро-

зит задержкой послеродовой редукции массы тела [319]. Поэтому польза избы-

точного прироста массы тела матери в интересах плода оказывается весьма со-

мнительной, тем более что действие табака не ограничивается только влиянием на физическое развитие плода [293, 314, 331].

Кроме того, нужно учесть, что отказ от курения может иметь потенциаль-

ные опасности, но уже в отношении матери. Прекращение курения, по данным некоторых исследований, в 2-5 раз увеличивает риск чрезмерной прибавки веса

[145, 152, 364]. Позитивным моментом можно считать и то, что курящие женщи-

ны реже вступают в беременность с избытком массы и реже имеют ее избыточ-

ную прибавку, что наряду с другими патогенетическими механизмами снижает риск развития гестоза [239, 168, 378].

Однако, несмотря на такой протективный эффект в отношении гестоза, ку-

рение может способствовать развитию гестационного сахарного диабета. Иссле-

дование, проведенное американскими учеными в рамках изучения возможностей использования кальция для профилактики преэклампсии, продемонстрировало формирование выраженной инсулинорезистентности при табакокурении [211].

В литературе мы встретили интересные данные об увеличении риска пато-

логического ГУМТ при лечении беременных препаратами железа. Авторы объ-

ясняют такой парадокс тем, что «избыток атомов железа может приводить и к усилению окислительного фосфорилирования в тканях, что сопровождается уве-

личением запаса энергии в виде АТФ (и, как следствие, прибавкой массы тела), в

отличие от бескислородного распада белков, жиров и углеводов» [89].

Несмотря на влияние, которое могут оказывать перечисленные выше фак-

торы, с биологической точки зрения, любое изменение массы тела определяется балансом поступающей с пищей и затрачиваемой при физической активности энергии. Но, если для небеременных это утверждение является аксиомой, то у беременных дело обстоит иначе. Даже при идеальном энергобалансе нормальной беременности присуще превалирование анаболических процессов над катаболи-

ческими, что сопровождается увеличением веса женщины [19]. Кроме того, дока-

26

зано, что уровень физической активности вносит незначительный вклад в общие энерготраты организма, поэтому он не играет существенной роли в гестацион-

ном накоплении массы, в том числе жировой [172, 414]. Вместе с тем, существу-

ет и другая точка зрения. В зарубежной литературе встречается мнение о том,

что регулярные умеренные физические нагрузки при беременности поддержи-

вают оптимальный вес во время беременности и после родоразрешения за счет уменьшения прибавки массы в среднем на 3 кг [383]. Исследования показали, что в 1 и 2 триместрах беременности разницы между физически активными и неак-

тивными женщинами практически нет. Основной вклад в увеличение жировой массы физическая бездеятельность вносит в поздние сроки беременности [167, 325]. Другие авторы, наоборот, подчеркивают важность изменений именно во втором триместре гестации: интенсивные занятия физкультурой в это время рез-

ко снижают риск патологической прибавки массы, что может быть связано с увеличение расхода энергии [382]. Такая разница результатов, с нашей точки зрения, может объясняться методологическими особенностями исследований.

Например, при ожирении и избытке массы тела увеличение физической актив-

ности приводит также к снижению инсулинорезистентности и, соответственно,

уменьшению риска чрезмерного прироста веса. У женщин с нормальной массой тела эта закономерность не прослеживается [258]. В то же время, вопрос о воз-

можности занятий физкультурой во время беременности остается дискутабель-

ным. В 5 из 11 исследований, обобщенных систематическим анализом Кокрей-

новской базы данных, показано, что фитнесс значимо улучшает материнские и перинатальные исходы, в том числе за счет оптимизации прибавок веса. В том числе одно из них продемонстрировало, что женщины, резко уменьшающие на-

грузки к концу беременности рожали более крупных детей при больших разме-

рах плаценты [248].

Но если в отношении физической активности при беременности мнения исследователей расходятся, что в отношении его прегравидарного уровня прак-

тически все авторы единодушны - недостаток физической активности до бере-

менности, который испытывают в зависимости от возраста 20-25% женщин де-

27

тородного возраста, является серьезным фактором риска патологической при-

бавки массы тела [167, 302, 334]. Этот факт, вероятно, опосредован тесной свя-

зью массы тела и физической деятельностью вне беременности. Тем более что с наступлением беременности активность женщин прогрессивно снижается, и ее дефицит испытывают до 85% женщин [190].

Из всех факторов, влияющих на гестационную прибавку массы тела, несо-

мненно, самый существенный вклад в нее вносит питание. Известно, что бере-

менность не требует большого увеличения калоража пищи, в большей степени оптимальная диета должна обеспечивать будущую мать и кормящую женщину достаточным количеством микро- и макронутриентов [146, 276, 310]. Несмотря на это, за последние десятилетия отмечено резкое увеличение энергетической ценность рациона как в целом в популяции, так и среди беременных женщин

[309, 408]. Кроме того, даже при адекватном энергопотреблении фактическое пи-

тание беременных женщин часто имеет недостатки: дефицит белков (до 30%) и

жиров растительного происхождения (до 25%). Особого внимания заслуживают пациентки с избыточной массой тела и ожирением.

Немаловажную роль в формировании пищевых нарушений при беременно-

сти играет стереотип поведения пациентки, сложившийся в течение жизни [334].

В семьях, не придерживающихся норм здорового питания, беременные не только набирают больший вес во время гестации, но и склонны к задержке массы после родов с последующим развитием ожирения [420]. Данная тенденция аналогична и для тех, кто потребляет слишком много калорий, и, наоборот, неадекватно ог-

раничивает себя в пище, т.е. голодает [316]. Нарушения пищевого поведения у них нередко характеризуется увеличением аппетита и эксцессами переедания в вечернее и ночное время суток, уменьшением количества приемов пищи менее 3

раз/сут. [32, 40, 358]. Такие дефекты, как было показано ранее, приводят к дос-

товерному повышению массы тела, уровня лептина и С-пептида крови натощак

[17].

Нужно отметить, что беременность в целом оказывает благотворное влия-

ние на регулярность питания. Если до наступления беременности только чет-

28

верть обследованных соблюдает режим питания, то к третьему триместру прак-

тически все (88%) увеличивают кратность питания до 4-6 раз в сутки, а треть

(38%) при этом правильно распределяет пищевую нагрузку [18].

Неправильное питание с избыточным потреблением жиров может спрово-

цировать гестационный диабет независимо от исходного веса женщины [196].

Высококалорийная диета матери во время беременности может приводить к ожирению у детей. В исследованиях нейрофизиологов, проведенных в Универ-

ситете Рокфеллера, показано, что избыток триглицеридов в крови матери прово-

цирует продукцию протеинов, ответственных за стимуляцию аппетита в мозге плода [141].

1.4.Особенности течения беременности и родов

при патологическом ГУМТ

До недавнего времени вопросам метаболических нарушений при беремен-

ности уделялось незаслуженно мало внимания. Укоренившееся мнение о том,

что избыточное увеличение веса представляет только косметический дефект, и

после родов лишние килограммы исчезнут также легко, как появились, сейчас считается глубоко ошибочным. И хотя в последние годы интерес исследователей к этой теме резко возрос, в отечественной литературе, по-прежнему, имеется оп-

ределенный дефицит информации по этому вопросу.

В большинстве опубликованных работ показано, что вероятность благо-

приятного исхода беременности наиболее высока у нормально весящих женщин,

набирающих во время гестации в пределах рекомендуемой массы [251, 199, 353].

Патологическая прибавка веса неблагоприятно отражается не только на исходах беременности, но и на здоровье женщины и ее ребенка в отдаленном будущем.

Чрезмерное увеличение массы тела в 2 раза увеличивает риск таких осложнений как преэклампсия (гестозы), гестационный диабет, невынашивание, макросомия плода и, как следствие, возрастание частоты оперативных родов [241]. Так, гес-

тоз встречается в 1,5-2 раза чаще, чем в популяции, и этот риск усугубляется ис-

29

ходными нарушениями углеводно-жирового обмена [73, 114, 136]. Предполага-

ется, что его развитие патогенетически связано с характерной для этих пациен-

ток дислипидемией. Выявлена положительная связь между уровнями триглице-

ридов, ЛПНП, ЛПОНП и риском развития преэклампсии [348]. Кроме того, в ге-

незе гестоза негативную роль может играть гипергликемия. Проведенное в рам-

ках НАРО Study исследование показало, что его риск минимален при уровне глюкозы в плазме крови менее 4,4 ммоль/л, а концентрация выше 5,1 ммоль/л

увеличивает этот риск в 2 раза [290]. Вместе с тем сами исследователи подчерки-

вают, что эти данные требуют дальнейшего подтверждения. Не исключено, что развитие отеков провоцируется значительным (до 45%) увеличением объема как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости при значительном увеличении массы тела [122, 162].

Определенным подтверждением теории о связи гестоза с приростом веса может служить выявленный в исследованиях протективный эффект недостаточ-

ного ГУМТ, особенно у больных ожирением. Умеренная прибавка массы во вре-

мя беременности (4,6-11,4 кг - при I степени, менее 4,1 кг - при II степени) или ее потеря (до 4 кг - при III степени ожирения) минимизирует риск гестационных осложнений (преэклампсия, макросомия и задержка развития плода) и кесарева сечения[200, 207].

Отметим, что не все исследователи признают связь избыточной прибавки массы с риском преэклампсии [113, 107, 174]. Разница мнений, по всей вероят-

ности, обусловлена особенностями дизайна проведенных исследований, в част-

ности с учетом исходного веса женщины. Например, K. Wataba и соавт. (2006)

для пациенток с исходно нормальным ИМТ не нашли этой связи, тогда как

A.Langford и соавт. (2011) выявили корреляцию между риском преэклампсии и прибавкой массы во время беременности у женщин с исходным ожирением [158, 229]. Анализируя исходы беременности у пациенток с гестационной потерей ве-

са, немецкие исследователи продемонстрировали снижение риска преэклампсии и кесарева сечения только для женщин с ожирением. При этом у всех пациенток,

независимо от прегравидарной массы, похудание сопровождалось увеличением

30

риска преждевременных родов и задержки развития плода [111].

Говоря о взаимоотношениях между уровнем прибавки массы тела при бе-

ременности и риском развития гестационного диабета, нужно подчеркнуть, что вопрос этот остается не до конца решенным. По данным литературы, от 0,15 до

14% всех беременностей осложняются гестационным диабетом [22, 195]. Прове-

денный ранее мета-анализ показал, что примерно в одинаковом количестве ис-

следований найдены как связь между избыточным и недостаточным увеличени-

ем веса и диабетом, так и ее полное отсутствие [320]. Полученные разногласия могут быть связаны с особенностями дизайна исследований: использованы ста-

рые или новые критерии гестационного диабета, учитывалась ли прегравидарная масса, находились ли пациентки на диетотерапии. Проведя в 2009 году обоб-

щающий анализ, авторы американского руководства «Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines» исключили гестационный диабет и преэклам-

псию из списка возможных последствий избыточной прибавки веса [243]. В то же время, в работах корейских ученых было показано, что нормально весящие пациентки с гестационным диабетом в 1 триместре прибавляют значительно больше, чем рекомендуется [196]. Большинство российских исследователей так-

же относят чрезмерную прибавку массы к основным факторам риска гестацион-

ного диабета. При этом практически все исследователи подчеркивают, что все же прегравидарная масса женщины является значительно более существенным фак-

тором риска его развития, чем ГУМТ [9, 76, 83].

Как недостаточное, так и чрезмерное ГУМТ может в значительной степени увеличивать риск досрочного прерывания беременности [320]. Механизмы преждевременных родов при этом могут отличаться. Критические осложнения беременности у пациенток с чрезмерным увеличением веса (гестоз, неконтроли-

руемое повышение артериального давления при хронической артериальной ги-

пертензии, декомпенсация гестационного диабета) могут послужить причиной для ее досрочного прерывания по медицинским показаниям. С этим некоторые авторы связывают более частое рождение недоношенных и глубоко недоношен-

ных детей у этих пациенток [94, 144, 199, 384]. Для недостаточного увеличения