4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

151

нением структуры фетометрических показателей во 2-3 триместрах (р=0,095).

Таблица 24 - Соответствие фетометрических показателей сроку гестации при проведении скрининговых ультразвуковых исследований во 2 и 3 триместрах

* -р<0,05 при сравнении с группой женщин с нормальным ГУМТ

Отметим, что результаты, полученные при антропометрии новорожденно-

го, не вполне согласуются с показателями фетометрии в 3 триместре гестации.

Как оказалось, несмотря на отсутствие данных за задержку роста при последнем скриниговом ультразвуком исследовании, женщины с недостаточной прибавкой массы чаще рожают маловесных к сроку гестации детей, что в целом соответст-

вует и данным литературы [263]. Вероятно, к 32-34 неделям гестации различия еще не носят принципиального характера. Полученные данные подтверждают мнение о том, что основное отставание в развитии начинается именно в конце третьего триместра [388]. И при недостаточном ГУМТ отсутствие физиологиче-

ского прироста жирового и нежирового компонента массы плода может быть обусловлено дефицитом поступающих к нему макронутриентов: глюкозы, лакта-

та, ацетата и свободных жирных кислот, образующихся при физиологическом липолизе у матери [210].

152

У всех пациенток, независимо от уровня ГУМТ, в процессе беременности происходило прогрессивное снижение сопротивления сосудистого русла со сни-

жением индекса резистентности во всех звеньях фето-плацентарного комплекса

(р<0,05)(табл. 25).

Таблица 25 - Средние показатели (M±SD) скорости кровотока в маточных арте-

риях и в артерии пуповины во 2 и 3 триместрах беременности при различном уровне ГУМТ

*- р<0,05 при сравнении показателей с зарегистрированными во 2 триместре

Состояние кровотока в системе мать-плацента-плод не зависело от величи-

ны гестационного прироста массы тела. Нарушения на уровне маточных артерий выявлены у 4 из 47 (8,5%) с недостатком ГУМТ, у 7 из 63 (11,1%) с нормальным и у 9 из 63 (14,3%) при избыточном увеличении массы (р>0,05). Нарушение кро-

вотока в артерии пуповины отмечено только у 1 пациентки с чрезмерным увели-

чением веса, причем оно сочеталось с патологическим изменением показателя сосудистой резистентности в маточных артериях, что соответствовало 2 степени.

Продукция амниотической жидкости при неадекватном гестационном уве-

личении массы может изменяться как в связи с изменением биохимического со-

153

става вод, так и по причине плацентарных, в том числе воспалительных, наруше-

ний. Более высокую частоту мало- и многоводия при чрезмерных гестационных прибавках показали в своем исследовании испанские ученые [423]. По результа-

там нашего исследования аномальное количество околоплодных вод также встречалось несколько, но недостоверно, чаще при чрезмерном ГУМТ (у 12 -

19,0%) по сравнению с рекомендуемым (10 - 17,4%) и недостаточным (5 - 10,6%).

При сравнении результатов кардиотокографии в 34 и 38 недель достовер-

ных различий в группах не получено. Средняя оценка КТГ по шкале Фишера в группах составила: в 34 недели - 7,5±2,1, 7,6±2,8, 7,4±2,2 балла при недостаточ-

ном, рекомендуемом и чрезмерном ГУМТ, соответственно; в 38 недель - 8,0±2,6, 7,9±2,4, 7,9±2,7, соответственно (р>0,05).

Чрезмерное увеличение массы сопряжено с появлением эхографических признаков преждевременного созревания плаценты (r=0,26, р=0,006). При реко-

мендуемом увеличении веса оно отмечено у 14,2% (9 из 63), тогда как при чрез-

мерной прибавке массы - у каждой четвертой (15 из 63 – 23,8%), а при недоста-

точном – только у 4,3% (2 из 47). Причем связь уровня ГУМТ с вероятностью преждевременного созревания плаценты не зависела от исходной массы женщи-

ны, что подтверждено частным анализом с исключением влияния исходного ИМТ (r=0,24, р=0,011 и r=0,31, р=0,007, соответственно с общим ГУМТ и ГУМТ во 2 триместре).

Эти субклинические плацентарные нарушения могли привести к измене-

нию двигательной активности плода, что, в свою очередь, обусловило более час-

тое обвитие пуповиной вокруг шеи плода у пациенток с чрезмерным ГУМТ

(r=0,28, р=0,000 и r=0,33, р=0,000, соответственно, при чрезмерной прибавке в целом и во втором триместре, в частности).

Окончательным подтверждением этой связи стало гистологическое иссле-

дование плацент: патологическая прибавка массы тела была сопряжена с фор-

мированием морфологических признаков плацентарной недостаточности (r=0,21

р=0,029). Из 106 плацент, которые были изучены макро- и микроскопически, в 38

154

(35,8%) патологических изменений выявлено не было. При гистологическом ис-

следовании признаки воспаления отмечены в 11 (10,4%) плацентах, различные морфологические варианты плацентарной недостаточности - в 23 (21,7%), а в 34 (32,1%) наблюдениях имелось сочетание воспалительных и дистрофических из-

менений. При этом у пациенток с чрезмерным ГУМТ (у 29 из 46 – 63,0%) пла-

центарная недостаточность регистрировалась значительно чаще, чем при недос-

таточном ГУМТ (у 8 из 23 – 34,8%) (р=0,025). При рекомендуемом ГУМТ (19 из

37 – 51,4%) вероятность формирования плацентарных нарушений не отличается от групп беременных с патологическим (чрезмерным и недостаточным) увеличе-

нием веса.

Интересные данные получены при сопоставлении результатов морфологи-

ческого исследования плацент, массы новорожденного и ГУМТ. Мы нашли, что масса плаценты была пропорциональна абсолютному значению ГУМТ (r=0,26,

р=0,027). Тенденция к большим размерам плаценты при большем увеличении ве-

са, хотя и не достигала уровня значимости, но прослеживается достаточно четко:

при недостаточном ГУМТ средняя масса плаценты составила 440±82 г, при ре-

комендуемом - 475±121 г, при чрезмерном - 492±118г (р>0,05). Аналогичные изменения массы плацент, увеличение - при чрезмерной прибавке массы и уменьшение – при недостаточной, продемонстрировано и в проведенных ранее исследованиях [113, 328]. В связи с тем, что такая же тенденция имеется и для размеров плода, соотношение массы плаценты и массы плода в группах досто-

верно не различается, хотя и имеется незначимое увеличение этого коэффициен-

та при недостаточном увеличении веса: 8,2±1,6 – при недостаточной, 7,3±1,8 - с

рекомендуемой, 7,2±1,8 – при чрезмерной прибавке массы (р>0,05). Кроме того,

задержка роста плода к моменту родов при недостаточной прибавке массы тела матери не была связана с морфологическими проявлениями плацентарной недос-

таточности (р=0,944). С точки зрения клинициста, ситуация выглядит достаточ-

но логично и подтверждается ежедневной практикой: чем крупнее плод, тем больше плаценты.

Мы не нашли связи между исходной массой женщины, ее гестационным

155

увеличением и гистологическими проявлениями воспаления в плаценте (р>0,05),

хотя некоторые авторы указывают на более частое воспалительное поражение плаценты при исходных нарушениях углеводно-жирового обмена [327].

6.2. ГУМТ и антропометрические показатели новорожденного

Для определения связи состояния эндокринно-обменных процессов мате-

ри с антропометрическими показателями новорожденного мы провели когортное исследование 467 беременных с различным уровнем ГУМТ: 114 (24,4%) с недос-

таточным, 204 (43,7%) – с рекомендованным и 149 (31,9%) с чрезмерным.

К моменту рождения 359 (76,9%) детей имели массу в интервале нормаль-

ных значений (10-90 перцентиль), 57 (12,2%) – крупные к сроку гестации (масса выше 90-й перцентили), и 51 (10,9%) – маловесные (ниже 10-й перцентили).

На данном этапе статистического исследования мы определили характер влияния ГУМТ на массу новорожденного. Попарный корреляционный анализ выявил между ними слабую отрицательную связь (r=-0,11, р=0,015), которая при частном анализе с исключением влияния исходного ИМТ приобретала положи-

тельный знак (r=0,10, р=0,030). После категоризации по исходному ИМТ матери,

связь гравидарного прироста массы с массой новорожденного оказалась значи-

мой только для нормально и избыточно весящих женщин (р<0,05). При исходном дефиците массы и ожирении уровень гестационного увеличения веса не оказыва-

ет существенного влияния на рост внутриутробного плода (р>0,05).

Что касается патологических девиаций массы новорожденного, то резуль-

таты нашего исследования показали, что чрезмерная прибавка не приводит к увеличению их риска. В то же время, недостаточное ГУМТ в 2 раза увеличивает частоту задержки внутриутробного развития плода (ОР=2,0; 95%ДИ 1,1-4,2;

р=0,031) (рис. 53).Еженедельный гестационный прирост массы менее 300 г в не-

делю достоверно чаще сопровождается рождением маловесного ребенка

(ОР=1,5; 95% ДИ 1,0-2,1, р=0,031).

Аналогичные данные приводят другие авторы, подчеркивая, однако, что

156

при чрезмерном ГУМТ происходит не только уменьшении риска ЗВУР плода, но и возрастание вероятности макросомии [21, 178,349]. Как уже было сказано вы-

ше, нам не удалось подтвердить последнее утверждение, хотя на представленном рисунке прослеживается определенная тенденция к увеличению частоты макро-

сомии при отсутствии протективного эффекта для маловесности при чрезмерном ГУМТ.

Рисунок 53 - Распределение новорожденных по перцентильным коридорам в зависимости от гестационной прибавки массы тела.

Так как гестационное увеличение массы складывается из материнского и плодово-плацентарного компонентов, мы попытались определить, как влияет на размеры новорожденного прирост собственной массы матери, определяющийся как накоплением жировой ткани, так и ее безжирового компонента. Мы вычис-

лили «чистый» прирост массы тела (масса на 2 сут. после родов – масса накануне родов), обусловленный материнским компонентом прибавки, и не обнаружили его связи с массой плода (р>0,05). Это позволяет предположить, что слабая связь между гравидарным увеличением веса и массой плода определяются не столько материнским, сколько плодово-плацентарным компонентом.

Существует мнение, что значительное влияние на формирование плода оказывает не только абсолютное увеличение веса при беременности, но и дина-

мика этого процесса [268]. Проанализировав методом попарных корреляций гес-

тационные прибавки веса на протяжении беременности, мы определили, что

157

наиболее значимыми для рождения маловесного и крупного плода оказались аб-

солютные прибавки веса в 1 триместре (r=0,14, р=0,012). Аналогичные данные получены в исследованиях J.E. Brown с соавт. (2002) [410]. В ходе исследования выяснено, что отсутствие увеличения массы тела или ее потеря на протяжении 1

триместра (55 из 467 – 11,7% беременных), сопряжены с увеличением числа как маловесных (р=0,000), так и крупных (р=0,002) к сроку гестации детей (рис. 54).

При крупных размерах плода пациентки в первом триместре в среднем набирают больший вес по сравнению с женщинами, рожающими нормально весящих

(р=0,010) или маловесных (р=0,001) детей. Так, все пациентки, родившие ребен-

ка с массой тела менее 10 перцентили, в первом триместре беременности имели прибавку массы тела менее рекомендуемых 170 г/нед. (от -142 до 167 г/неделю).

Среднее увеличение массы у них составило 18±11 г (95%ДИ -4-39), что досто-

верно ниже, чем у матерей, родивших детей с массой выше 10 перцентили – 45±4

г/нед (95% ДИ 33-57) (р=0,002). Недостаточное увеличение веса в первом три-

местре менее 50 г/нед. (ОР=1,2; 95% ДИ 1,0-1,4; р=0,019) и в целом за первую половину беременности менее 240 г/нед. увеличивает риск ЗВУР плода в 3 раза

(ОР=3,1; 95%ДИ 1,0-10,7, р=0,019).

Рисунок 54 - Влияние прибавки массы тела в 1 триместре на массу детей при рождении.

Разница ГУМТ в группах сохраняется и во втором триместре, но уже толь-

ко при сравнении женщин с макро- и нормосомией (р=0,034). При задержке раз-

158

вития плода гестационный прирост массы матери идентичен таковому при нор-

мальных размерах новорожденного (р>0,05).

К 3 триместру беременности теряется значимость гестационных прибавок для формирования патологических отклонений массы новорожденного (р>0,05),

что также показано N.Farah и соавт. (2011) [397]. Однако, несмотря на это, нель-

зя забывать о том, что в конце беременности избыток жирных кислот и глюкозы,

поступающих от матери, нарушает фетальное программирование обменных про-

цессов в будущем [220].

Учитывая важное влияние прегравидарного нутриционного статуса матери на антропометрические показатели ее новорожденного, на которое указывают большинство исследователей, мы проанализировали сопряженность этих при-

знаков [184, 234]. Статистический анализ продемонстрировал линейную связь абсолютного значения ИМТ матери со следующими антропометрическими по-

казателями ребенка: ростом новорожденного (r=0,25, p=0,004), окружностью его головы (r=0,22, p=0,02) и груди (r=0,24, p=0,008). Корреляций прегравидарного веса матери с массой ребенка нами не выявлено. Однако сравнение средних ве-

личин массы и роста новорожденных демонстрирует, что матери с избытком веса и ожирением рожают более крупных детей, чем женщины с нормальным весом

(табл. 26).

Таблица 26 - Антропометрические показатели новорожденных у пациенток с различным исходным весом

* - р<0,05 при сравнении с группой женщин, имеющих нормальный вес

159

В данном случае разница средних показателей при отсутствии линейных связей может быть обусловлена особенностями распределения детей по перцен-

тильным коридорам массы. Действительно, крупные к сроку гестации дети у ма-

терей с избыточной массой рождались в 2 раза чаще, чем у матерей с нормаль-

ным весом (ОШ=2,2; 95%ДИ 1,1-4,4; р=0,018) (рис. 55). При ожирении частота макросомии также возрастает, однако данная тенденция в нашем исследовании не достигла уровня значимости (р=0,054). В отношении задержки внутриутроб-

ного роста можно сделать вывод об отсутствии его связи с исходной массой женщины (р>0,05).

Рисунок 55 - Распределение новорожденных по перцентильным коридорам в зависимости от прегравидарного веса матери.

Проведение частного анализа позволило определить влияние ГУМТ на риск формирования патологических девиаций массы ребенка у пациенток с раз-

личным прегравидарным весом. У женщин с нормальным весом увеличение мас-

сы тела на протяжении 1 триместра коррелировало как с массой (r=0,18,

р=0,007), так и с ростом новорожденного (r=0,21, р=0,004). Прирост в 3 тримест-

ре значим только для массы ребенка (r=0,16, р=0,02). Общая гестационная при-

бавка оказалась значимой и для массы (r=0,12, р=0,035), и для роста (r=0,16,

р=0,03) новорожденного.

При недостаточном увеличении массы женщины с исходно нормальным весом (n=306) имеют значительно более высокий риск рождения ребенка с за-

160

держкой развития по сравнению с теми, кто имел рекомендуемое (ОР=2,5, 95%ДИ 1,1-5,6, р=0,011) или чрезмерное ГУМТ (ОР=4,2, ДИ 1,1-17,8, р=0,007). В

то же время, как и в общей популяции, избыточный прирост массы не оказывает значимого влияния на риск развития макросомии и маловесности (табл. 27).

Пороговая величиной ГУМТ у нормально весящих женщин, при которой увеличивается риск ЗВУР плода, совпала с нижним пределом нормы, определен-

ным IOM (2009) – 11,5 кг (ОР=2,9, 95%ДИ 1,3-6,5, р=0,005). В различных стра-

нах этот показатель колеблется от 8,5 до 11,5 кг и зависит, преимущественно, от этнической принадлежности [300, 192, 231].

Таблица 27 - Распределение новорожденных по массе тела в зависимости от ГУМТ (матери с исходно нормальным ИМТ)

*- р<0,05 при сравнении с имеющими рекомендованное и чрезмерное увеличение массы

При исходном избытке массы тела ее гравидарный прирост оказался зна-

чимым для внтуриутробного роста плода, причем масса ребенка имела отрица-

тельную связь с общим ГУМТ (r=-0,26, р=0,012), а его рост - с прибавкой массы тела в 1 триместре (r=-0,28, р=0,04).

При ожирении, как было показано выше, наиболее важным для массы

(r=0,58, р=0,005) и роста (r=0,55, р=0,020) новорожденного оказался 1 триместр.

Прибавка во второй половине беременности имела умеренную отрицательную связь с массой младенца (r=-0,48, р=0,021).

Интересно, что исходный дефицит массы тела нивелирует все выявленные ранее связи между антропометрическими показателями новорожденного и геста-