4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

Рисунок 18 - Гестационная динамика средних показателей толщины КЖС в верхне-подвздошной области у пациенток с нормальной массой тела при различ-

ном уровне ГУМТ.

Рисунок 19 - Гестационная динамика средних показателей толщины КЖС в области передней поверхности бедра у пациенток с нормальной массой тела при различном уровне ГУМТ.

Пациентки с недостаточной прибавкой массы по своим антропометриче-

ским характеристикам не отличались от тех, кто набрал рекомендуемую: разли-

чий не выявлено ни в начале гестации, ни при сравнении аналогичных показате-

лей в процессе беременности. В первой половине беременности отмечался не-

большой прирост %ЖМТ (р=0,034), обусловленный положительным балансом жировых отложений в области живота (р=0,010), бедер (р=0,040), но с более ран-

ним, чем в норме, уменьшением КЖС на плече (р=0,004). Во второй половине гестации, как и при нормальном ГУМТ, происходило только утолщение жировой

94

складки на бедре (р=0,018) при постепенном уменьшении жира в верхней поло-

вине тела и на животе. В течение последнего месяца перед родами значимых из-

менений жировых депо не происходило, и к моменту родоразрешения общий

%ЖМТ был аналогичен исходному уровню. Как и при рекомендуемом ГУМТ,

жир, локализованный в области верхней половины тела (КЖС плеча) уменьшал-

ся по сравнению с исходным (р=0,017), а на животе и бедрах процент жира воз-

вращался к первоначальным значениям. С нашей точки зрения, это может слу-

жить свидетельством максимального липолиза, в отличие от физиологического при нормальном ГУМ, когда в нижней половине тела сохраняется определенный избыток жира по сравнению с исходным уровнем.

Пациентки с чрезмерной прибавкой массы имели идентичный другим группам прегравидарный ИМТ. Однако избыточное накопление жировой массы у них происходило уже в начале беременности. Прогрессивное накопление жи-

ровой ткани как в первой половине (р=0,000), так и во второй (р=0,008) половине беременности значимо увеличивало %ЖМТ к концу беременности по сравне-

нию с исходным уровнем (р=0,025). В результате к родам женщины с чрезмер-

ным ГУМТ имели «лишние» килограммы жира, которых у нее не было до бере-

менности.

При детальном анализе распределения жира при чрезмерном ГУМТ мы нашли следующую закономерность. В верхней половине тела толщина жировой складки не изменялась на протяжении всей гестации (рис. 17). Жировой баланс в области живота аналогичен таковому у женщин с нормальным ГУМТ: накопле-

ние в первой половине (р=0,000) и уменьшение с возвращением к исходным зна-

чениям в конце беременности (р=0,028) (рис. 18). Накопление жира в области бедер происходило в первой (р=0,000) и во второй (р=0,000) половине гестации.

Такой прогрессивный прирост способствовал значимому увеличению КЖС бед-

ра по сравнению с исходным уровнем (р=0,000) и с аналогичными показателями в других группах (р=0,000) (рис.19). В итоге, клиническими проявлениями ли-

пидного дисбаланса при чрезмерном ГУМТ являются избыточное накопление жировой массы, отсутствие ее адекватной редукции к моменту родов. Все это

95

приводит к появлению дополнительных килограммов жира с преимущественным отложением в области бедер.

Итак, чрезмерное увеличение массы при беременности во многом опреде-

ляется жировой составляющей с неадекватным увеличением и соответствующим распределением жира. При отсутствии различий в исходной массе тела, паци-

ентки с чрезмерной прибавкой уже в первом триместре быстрее набирали вес, в

основном за счет жирового компонента, который в этой группе был значимо вы-

ше, чем у беременных с рекомендуемым (р=0,000) и недостаточным (р=0,000)

уровнем ГУМТ. В дальнейшем эта разница сохранялась на протяжении второго

(р=0,000) и третьего (р=0,000) триместров, и к моменту родов (р=0,001). В нача-

ле беременности эта разница была обусловлена в основном жиром, локализую-

щимся в верхней половине тела (толщине КЖС плеча) (р=0,005). В процессе гестации появлялись различия уже и в других областях - толщина всех КЖС при чрезмерной прибавке превышала показатели в других группах: на плече

(р=0,002, р=0,000 и р=0,004, соответственно в 24-26, 34-36 недель и к моменту родов), животе (аналогично, р=0,002, р=0,004 и р=0,003), бедре (аналогично,

р=0,000, р=0,001 и р=0,000). В результате общее количество жировой ткани зна-

чимо превышало %ЖМТ в других группах.

Недостаточное увеличение веса при беременности обусловлено в основном отставанием прироста нежировой массы и плодово-плацентарного компонента при несущественном вкладе жирового: разницы между теми женщинами, кото-

рые имели рекомендуемое и недостаточное ГУМТ по количеству жира и его рас-

пределению не выявлено. Несколько увеличившись в первой половине, подкож-

ный жир у этих женщин до конца беременности сохраняется на стабильно невы-

соком уровне. Вероятно, обеспечение плода в данном случае идет преимущест-

венно за счет поступающих извне продуктов, и в меньшей степени за счет липо-

лиза, типичного для физиологического течения второй половины гестации. Не-

достаточный рост плода может быть обусловлен как неполноценным энерго-

обеспечением (питанием) матери в третьем триместре, так и возможным форми-

рованием плацентарных нарушений с развитием задержки роста плода. Под-

96

тверждением этой гипотезы является меньшая масса плаценты при недостаточ-

ном ГУМТ (р=0,027).

4.3. Биохимические и гормональные изменения при различных

вариантах ГУМТ

Известно, что беременность всегда сопровождается характерными измене-

ниями метаболизма [50, 221]. Для уточнения роли эндокринных факторов в уве-

личении массы тела при беременности мы провели гормональное и биохимиче-

ское обследование 85 беременных: 15 – с недостаточным ГУМТ, 34 – с чрезмер-

ным и 36 – с рекомендуемым. Данные о связи состояния углеводно-жирового обмена с уровнем гестационного прироста массы демонстрируют, что происхо-

дящие изменения, проявляются как бы с запозданием, то есть лабораторные по-

казатели второго триместра коррелируют с прибавками массы в первом, а по-

следствия ГУМТ во втором проявляют себя в третьем (табл. 11). Это может сви-

детельствовать в пользу вторичных изменений эндокринных процессов в ответ на увеличение (в том числе неадекватное) массы за предшествующий период.

Детальный анализ в группах показал, что в первом триместре женщины с недостаточной прибавкой массы чаще имеют более высокий уровень тощаковой глюкозы по сравнению с теми, кто набирает в пределах (р=0,005) или выше

(р=0,036) рекомендуемой массы. Причем данный факт не связан с прегравидар-

ным ИМТ (р=0,041). Интерес представляет и динамика гликемии. При нормаль-

ной и чрезмерной прибавке абсолютно совпали как исходный уровень тощаковой гликемии, так и концентрация глюкозы во 2 и 3 триместре: небольшое снижение

(р=0,025 в обеих группах) в первой половине гестации и незначительное

(р=0,126) повышение до исходного уровня в конце беременности (на графике эти линии совпадают) (рис. 20). У беременных с недостаточным ГУМТ изначально более высокие показатели прогрессивно снижались в течение всей беременности

(р=0,040) и к 34-36 неделям они были значимо ниже исходных (р=0,003) и пока-

зателей в группе с нормальным (р=0,034) и избыточным (р=0,048) ГУМТ.

97

Таблица 11 - Связь лабораторных показателей углеводно-жирового обмена с

ГУМТ

5

ммоль/л

2

Рисунок 20 - Гестационная динамика концентрации тощаковой глюкозы у

пациенток с различным уровнем ГУМТ.

98

Масса тела, как клиническое проявление эндокринно-обменных процессов,

несомненно, связана с гравидарными изменениями метаболизма. И, действи-

тельно, женщины с прегравидарным дефицитом массы чаще имеют недостаточ-

ную ее прибавку. Однако приведенные в следующем разделе данные о гестаци-

онных особенностях углеводно-жирового обмена при различном ИМТ показы-

вают, что данный факт нельзя объяснить только влиянием исходного веса жен-

щины, а необходимо учитывать и вклад его гравидарного изменения.

Уровни постпрандиальной гликемии в группах с различным ГУМТ не име-

ли принципиальных отличий ни в одном триместре. Уровень глюкозы после стандартной нагрузки, аналогично тощаковой, в 1 триместре был несколько, но не достоверно, выше в группе женщин с недостаточной прибавкой массы. При нормальном и чрезмерном приросте веса отмечено прогрессивное увеличение постпрандиальной гликемии на протяжении беременности (р=0,003 и р=0,007,

соответственно в этих группах). Особенностями динамики при недостаточной прибавке было ее снижение на протяжении первой половины гестации, а затем,

как и в других группах, отмечалась тенденция к повышению. Несмотря на раз-

ницу средних показателей, продемонстрированную на рисунке 21, при проведе-

нии анализа для зависимых выборок по Вилкоксону сдвига уровня гликемии в парах не выявлено.

7

ммоль/л

4

Рисунок 21 - Динамика концентрации постпрандиальной глюкозы при различном уровне ГУМТ.

При сравнении уровней инсулинемии выявлена следующая закономер-

ность. При недостаточной и нормальной прибавке базальная концентрация инсу-

99

лина значимо не меняется на протяжении беременности. При избыточном ГУМТ она равномерно увеличивается и к 34-36 неделям превышает исходные показатели (р=0,006). При сравнении между группами исходно разницы не выявлено, во втором (р=0,009) и третьем (р=0,032) триместрах появляются значимые отличия при рекомендуемом и избыточном ГУМ, в третьем – при рекомендуемом и недостаточном (р=0,003) (рис. 22).

Исходно концентрация инсулина после стандартной углеводной нагрузки во всех группах примерно одинаковая. При рекомендованном увеличении массы тела стимулированная инсулинемия постепенно увеличивается, больше во второй половине беременности (р=0,000). При чрезмерном ГУМТ – прирост равномерный, благодаря чему к концу гестации уровень инсулина после нагрузки выше своих исходных значений в 1 триместре (р=0,022). Недостаточная прибавка массы сопровождается стабильным уровнем инсулина на протяжении всей беременности, в связи с чем его концентрация в конце гестации достоверно ниже, чем при физиологическом увеличении веса (р=0,045) (рис. 23). Результаты, представленные на рисунках 20-28 и в таблице 11 отражены в работе Покусаева, В.Н. Роль жирового компонента в гестационном увеличении массы тела / В.Н. Покусаева, Е.А. Трошина, Е.Н. Никифоровская, А.С. Вахрушина // Ожирение и метаболизм.- 2013. - №4. - С. 16-20.

Рисунок 22 - Гестационная динамика базальной концентрации инсулина при различном уровне ГУМТ.

100

70

мЕД/л

30

Рисунок 23 -Гестационная динамика стимулированной концентрации ин-

сулина при различном уровне ГУМТ.

Чувствительность к инсулину не отличалась между группами. Однако уже со второго триместра чрезмерное ГУМТ сопровождается ростом инсулинорези-

стентности по сравнению с имеющими рекомендуемый ГУМТ (р=0,036). В

третьем триместре проявляются различия не только с этой группой, но и с теми,

кто имел недостаточный прирост веса (р=0,023).

Детальный анализ показывает, что недостаточное увеличение веса сопро-

вождается постепенным снижением индекса НОМО-IR почти в 2 раза на протя-

жении беременности (р=0,013). При ГУМТ в пределах рекомендуемого чувстви-

тельность к инсулину незначительно повышается в первой половине (р>0,05) и

более значимо снижается (р=0,024) - во второй. Результатом этого является от-

сутствие разницы величины индекса НОМО-IR в начале и в конце беременности.

При чрезмерном увеличении массы происходит прогрессивное снижение чувст-

вительности к инсулину на протяжении всей беременности (р=0,048) (рис. 24).

Проинсулин, который мы также трижды определяли в процессе гестации,

вероятно, не играет роли в накоплении массы и его концентрация не меняется на протяжении беременности, и различия между группами не выявляются. Не выяв-

лено также корреляции между его уровнем в плазме крови и вероятностью пато-

логического увеличения веса.