4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

221

недостаточным общим увеличением массы тела исходно был зарегистрирован относительно высокий уровень тощаковой гликемии. К концу беременности, на-

оборот, эти женщины имели более низкую, чем при рекомендуемом и чрезмер-

ном ГУМТ, концентрацию глюкозы в плазме крови. В связи с тем, что большин-

ство этих пациенток имели потерю или отсутствие прибавок веса за первые 12

недель гестации, мы можем объяснить полученные результаты биохимическими сдвигами, харакетрными для раннего токсикоза. Практические наблюдения под-

тверждают эти заключения. Действительно, вне зависимости от прегравидарной массы, женщины, теряющие вес, чаще имеют гипергликемию, порой достигаю-

щую современных критериев гестационного диабета. Однако при дальнейшем наблюдении подобные отклонения не регистрируются. Поэтому представляется,

что при выявлении у таких пациенток в 1 триместре уровня глюкозы плазмы 5,1

ммоль/л и выше необходим повторный анализ в динамике для установления ди-

агноза гестационный диабет.

В отношении чувствительности к инсулину мы не нашли исходных разли-

чий в 1 триместре между группами с разным ГУМТ. Однако это может быть проявлением сложных компенсаторных процессов, имеющих разнонаправлен-

ный характер: при исходной инсулинорезистентности она уменьшается в начале беременности, а при нормальной чувствительности к инсулину, наоборот, увели-

чивается [257]. В связи с этим однозначно судить об отсутствии исходных разли-

чий мы не можем, хотя не исключаем, что различия НОМО-IR в конце беремен-

ности – следствие, а не причина патологического увеличения веса. Демонстраци-

ей этого положения служит различная динамика НОМО-IR на протяжении бере-

менности. Рекомендуемое увеличение веса сопровождается повышением индекса НОМО-IR только во второй половине гестации, недостаточное – его постепен-

ным снижением почти в 2 раза, а при чрезмерном ГУМТ, наоборот, происходит прогрессивное увеличение показателя инсулинорезистентности на протяжении всей беременности (p<0,05). При этом чрезмерное увеличение веса проявляется более значимым снижением чувствительности к инсулину, чем рекомендуемое

(р<0,05). При анализе постпрандиальной гликемии и стимулированной инсули-

222

немии было отмечено их прогрессивное увеличение во всех группах. Выявление комплекса приведенных выше изменений позволяет нам разделить точку зрения о том, что уже с начала беременности происходит компенсаторная активация панкреатического аппарата, которая в более поздние сроки гестации дополняет-

ся тканевой инсулинорезистентностью, возникающей под воздействием нарас-

тающего уровня свободных жирных кислот [188]. Здесь необходимо уточнить,

что при недостаточной прибавке массы, несмотря на наличие общей тенденции к повышению уровня атерогенных липидов, концентрация стимулированного ин-

сулина на протяжении всей беременности остается стабильной. В связи с этим в конце гестации его уровень достоверно ниже, чем при физиологическом увели-

чении веса (p<0,05). Вероятно, особенности питания при недостаточном ГУМТ не требуют подобной компенсаторной гиперинсулинемии.

При решении вопроса о первичности зарегистрированных изменений уг-

леводного и жирового обмена в аспекте патологического увеличения массы, хо-

телось бы сделать акцент на том, что исходные параметры углеводно-жирового обмена в группах практически не отличались. Кроме того, происходящие биохи-

мические и гормональные изменения проявляются как бы с запозданием: лабора-

торные показатели второго триместра коррелируют с прибавками массы в пер-

вом, а последствия ГУМТ во втором лабораторно проявляют себя в третьем. До-

полнительно проанализировав показатели метаболизма у пациенток с нормаль-

ной массой тела, мы обнаружили, что во 2 триместре ее недостаточная прибавка сопровождается относительно низким уровнем постпрандиальной гликемии при неизмененном уровне инсулинемии (базальной и стимулированной). Это, с на-

шей точки зрения, является свидетельством недостаточного потребления экзо-

генной энергии, а не увеличения чувствительности к инсулину. Проявлением энергетического дисбаланса с избытком поступления макронутриентов может быть также выявленная при чрезмерном увеличении веса относительная гипер-

триглицеридемия в 3 триместре. А она, в свою очередь, способна приводить к возникновению инсулинорезистентности [188]. В конечном итоге, проанализи-

ровав представленные звенья патогенеза патологических девиаций ГУМТ, мы

223

пришли к заключению, что патологическое увеличение массы при беременности,

вероятнее, является причиной формирования или усугубления ранее сущест-

вующей инсулинорезистентности, а не следствием прегравидарной гиперинсу-

линемии. Этот вывод в определенной степени согласуется с данными последних исследований, которые продемонстрировали отсутствие однозначной связи па-

тологического ГУМТ с прегравидарным уровнем гормональных и биохимиче-

ских показателей углеводно-жирового обмена [197]. Мы не исключаем, что по-

лученные данные могут стать предпосылкой к изучению возможности использо-

вания медикаментозных средств, в том числе улучшающих чувствительность к инсулину, в комплекс терапевтических мер при чрезмерном увеличении веса.

Влитературе существуют свидетельства того, что инсулинорезистентность

идислипидемия могут приводить к нарушению архитектоники печени с разви-

тием неалкогольной жировой болезни [54]. Для проверки гипотезы о возможном неблагоприятном влиянии чрезмерного ГУМТ на состояние печени мы проана-

лизировали результаты ее эластографического исследования. В итоге была обна-

ружена тенденция к увеличению плотности печеночной ткани при чрезмерном гестационном приросте массы. У пациенток с недостаточным приростом веса,

наоборот, этот показатель существенно уменьшался во 2-м триместре (p<0,05).

Нужно подчеркнуть, что, несмотря на то, что выявленные нами изменения не достигали уровня фиброзирования, они могут внести свой вклад в формирование стеатоза и более выраженных степеней НЖБП в будущем. Принципиальное влияние на эластичность печеночной ткани оказывает не столько ГУМТ в целом,

сколько его жировая составляющая и концентрация инсулина.

Наша работа, как любое научное исследование в рамках специальности акушерство и гинекология, предполагала анализ течения беременности, родов и послеродового периода. Данные литературы о влиянии патологической прибавки массы тела на их исходы не менее дискутабельны, чем вопросы патогенеза. Све-

дения, содержащиеся в источниках до 2009 г., указывают, преимущественно, на высокую частоту различных гравидарных и постгравидарных осложнений при чрезмерном и недостаточном приросте веса. После опубликования «Weight Gain

224

During Pregnancy: Reexamining the Guidelines» (США, 2009) были пересмотрены не только нормы увеличения веса, но и возможные последствия неадекватного ГУМТ [156, 231, 243, 305]. Интересно, что в отношении отдаленных результа-

тов для матери и ребенка выводы о негативном влиянии остаются прежними. В

то же время, мнения о развитии непосредственно гестационных осложнений не-

однозначны. Так, некоторые авторы исключили гестационный диабет и преэк-

лампсию из списка возможных последствий чрезмерной прибавки веса [196, 386, 419]. Другие традиционно продолжают считать ее одной из основных причин формирования акушерских проблем, причем вне зависимости от исходной мас-

сы [114, 177, 281]. С точки зрения врачей-клиницистов, нам было особенно важно рассмотреть этот аспект гестационой прибавки веса. В итоге мы сделали несколько выводов о связи осложнений беременности и родов не только с ГУМТ, но и с его жировым компонентом, лабораторными маркерами метаболиз-

ма и даже с диетическими предпочтениями пациенток.

лиз выявил взаимное усиление негативного эффекта прегравидарных и гестаци-

онных нарушений. Оказалось, что чрезмерный прирост массы более чем в 2 раза увеличивает риск гестоза (ОР=2,6), причем чем выше исходный ИМТ, тем этот риск выше: при нормальной исходной массе он увеличивается в 2 раза (ОР=2,2),

при избыточной - почти в 3 (ОР=2,6), а при ожирении – более, чем в 5 раз

(ОР=5,2) (р<0,05). Течение гестоза на фоне чрезмерного увеличения веса ха-

рактеризуется ранним (до 34 недель) началом и более выраженной клинической симптоматикой. Дополнительным подтверждением своих взглядов мы считаем выявленный протективный эффект недостаточной гестационной прибавки мас-

сы, о чем ранее писали другие исследователи [111]. Кроме того, риск гестоза увеличивают избыточный прирост массы при предшествующей беременности и

225

ее недостаточная редукция после родов, также ассоциированные и с чрезмер-

ным ГУМТ.

Отметим, что в период сбора и анализа материала в России использова-

лись диагностические подходы, определенные в Методических указаниях Ми-

нистерства здравоохранения Российской Федерации в 1999 году [79]. В данном пособии указывается на накопление интерстициальной жидкости в отеках как одну из основных причин чрезмерного увеличения веса при гестозе. Не умаляя значения этого патогенетического фактора, подчеркнем важную роль жирового компонента массы тела. Так, еще до появления первых клинических проявлений гестоза, уже в 1 триместре, отмечается достоверная разница в содержании жира у пациенток, реализовавших и нереализовавших гестоз (р<0,05). Умеренная связь риска его развития с %ЖМТ прогрессивно усиливается на протяжении бе-

ременности. Мультифакторный анализ с исключением влияния исходного ИМТ подтвердил, что содержание жировой массы, независимо от прегравидарного ве-

са женщины, имеет прямую положительную связь с риском формирования гес-

тоза (р<0,05). В то же время, роль абдоминального жира в патогенезе гестоза, с

нашей точки зрения, не абсолютна. При обследовании пациенток с различной исходной массой мы нашли, что распределение жира у пациенток с гестозом за-

висит от исходной массы тела: при ее избытке и ожирении чаще выявляется аб-

доминальный тип отложения, а при нормальной массе - гиноидный. Провести сравнение с данными других исследований по этому вопросу мы не смогли, так как в основном они посвящены пациенткам с прегравидарным ожирением [7, 229].

Анализируя лабораторные показатели углеводно-жирового обмена при гестозе, мы обнаружили их схожесть с метаболическим синдромом, о чем ранее писали другие исследователи [74, 348]. Так, с риском развития гестоза оказались достаточно тесно связаны увеличение уровня базальной инсулинемии и сниже-

ние концентрации ЛПВП (p<0,05). Возможно, именно через эти изменения свой вклад в формирование гестоза вносит и пищевое поведение пациентки, о чем также имеются указания в литературных источниках [95]. Как показали наши ре-

226

зультаты, грубые диетические погрешности (избыточное потребление жиров и легкоусваяемых углеводов до и во время беременности, недостаточное потреб-

ление белка в первой половине гестации), редкие приемы пищи (менее 4 раз в сутки), низкий уровень физической активности при беременности были ассоции-

рованы с увеличением риска развития гестоза даже у женщин с нормальным ве-

сом (p<0,05).

Проведя анализ других осложнений беременности и родов, мы не смогли подтвердить ни данных, которые указывали бы на высокую частоту их развития,

ни результатов исследований, полностью опровергавших какое-либо негативное влияние патологического ГУМТ [88, 94, 222, 384]. Такая двоякая интерпретация выводов собственной работы объясняется особенностями ее дизайна - в оконча-

тельный анализ были включены только женщины, доносившие беременность и не имевшие гестационного диабета. Не исключаем, что чрезмерное или недоста-

точное увеличение массы тела в первой половине гестации является фактором риска досрочного прерывания беременности, развития диабета и ассоциирован-

ных с ним осложнений. Учитывая, что эти пациентки не были включены в ана-

лиз, мы можем лишь констатировать, наличие негативной тенденции к увеличе-

нию частоты угрозы прерывания беременности и ее резистентности к проводи-

мой терапии при обоих вариантах патологического ГУМТ. Интересно, что при чрезмерной прибавке массы угроза чаще носила рецидивирующий характер с не-

обходимостью повторных госпитализаций (в среднем - 2,1 по сравнению с не-

достаточной – 1,6 и рекомендуемой – 1,4), а недостаточная сопровождалась бо-

лее длительным стационарным лечением (26±9 дней - по сравнению с чрезмер-

ной - 22±7 дней и рекомендуемой - 19±5дней). Параллельно в анализе мы обна-

ружили значительное (ОР=4,0, р=0,026) увеличение риска угрозы прерывания при выраженном дефиците массы тела (ИМТ≤17 кг/м2), о чем ранее писали и другие авторы [144].

Полученные результаты позволяют согласиться с мнением, что ГУМТ яв-

ляется менее значимым фактором риска инфекционных заболеваний при бере-

менности, чем исходная масса [37, 313]. Обратим внимание, что пороговый ИМТ

227

(23,3 кг/м2), выше которого риск респираторных инфекций в середине беремен-

ности возрастает почти в 2 раза (ОР=1,8, р=0,009), не достигает уровня истинно-

го избытка массы или ожирения. Это, с нашей точки зрения, подчеркивает ус-

ловность принятых классификаций веса для определения акушерских и перина-

тальных исходов.

Аналогичные выводы мы получили, анализируя продолжительность до-

ношенной беременности и частоту показаний для индукции родов у пациенток с различным ГУМТ. Оказалось, что если женщина донашивает беременность до 37

недель, сроки родоразрешения не зависят от уровня увеличения массы. И хотя продолжительность гестации более 40 недель при чрезмерном ГУМТ была не-

сколько выше (27,4%), чем при рекомендуемом (20,6%) и недостаточным

(20,9%), достоверности эти различия не приобрели (р>0,05). Так как частота ро-

довозбуждения не отличалась в этих группах, мы можем исключить элемент ят-

рогении в аспекте перенашивания. В то же время, прегравидарный избыток масса тела и ожирение в 2 раза увеличивает необходимость проведения индук-

ции родов (17,1%) по сравнению с нормой (8,6%) и дефицитом веса (5,9%). По-

этому, вопреки мнению B.W. Graves (2006), S.R. DeVader (2007) и их соавторов,

мы поддерживаем позицию ученых, отрицающих связь чрезмерной прибавки массы тела при беременности с частотой перенашивания и необходимости в свя-

зи с этим индукции родов [136, 158, 174, 270].

Большой научный и практический интерес представляет изучение влияния патологического ГУМТ на течение родов. Из собственного практического опыта нам представлялось, что при недостаточном увеличении веса пациентки рожают с меньшим числом осложнений, а при чрезмерном чаще встречаются клинически узкий таз и слабость родовых сил. Негативное влияние избыточного увеличения веса на риск развития этих осложнений, действительно, ранее было описано в литературе [138, 270].Однако объективный анализ не подтвердил этих предпо-

ложений, и мы не нашли существенного влияния ГУМТ на характер родового акта и его продолжительность. Не было выявлено различий и в особенностях те-

чения послеродового периода. Анализ несвоевременного разрыва плодных обо-

228

лочек, аномалий родовых сил, клинического несоответствия, травм мягких тка-

ней родового канала, кровотечений также не подтвердил литературных данных о значительном увеличении их частоты у пациенток с патологической прибавкой массы тела [144, 320, 347, 384]. Но, несмотря на это, вероятность абдоминально-

го родоразрешения при чрезмерном ГУМТ оказалась в 2 раза выше (29,0%), чем при рекомендуемом (14,3%) (ОР=2,0, р=0,037). Такой парадокс (более высокая частота кесарева сечения при сходном течении родов) обусловлен увеличением доли экстренных операций (17,7% против 6,6%, р=0,045) у пациенток с гестозом.

Существенный вклад в этот показатель вносит и слабость родовых сил: при сравнимой частоте развития, резистентность к проводимой терапии при избы-

точной прибавке веса встречалась достоверно чаще (р<0,05). В связи с этим мы считаем, что полученные ранее данные о высокой частоте оперативного родо-

разрешения (влагалищного и абдоминального) при чрезмерном ГУМТ, в значи-

тельной степени связаны именно с этими осложнениями [114,198, 351]. Добавим,

что свой независимый вклад в частоту экстренного кесарева сечения даже при исключении влияния прегравидарного ИМТ вносит избыточное увеличение жи-

рового компонента ГУМТ (р<0,05).

Помимо анализа осложнений гестации и родов для матери, целью нашего исследования было изучение перинатальных исходов при патологическом уве-

личении массы беременной. Дополнительно мы проследили физическое развитие

(масса и рост) младенцев до года. В итоге получены следующие результаты.

Чрезмерное ГУМТ увеличивает риск плацентарных нарушений, что подтвержда-

ется ультразвуковой плацентографией при беременности и морфологическим ис-

следованием плаценты после родов, а также более высокой частотой обвития пу-

повиной вокруг частей тела плода (p<0,05). При этом связь преждевременного созревания плаценты с ГУМТ, особенно его величиной во 2 триместре, сохраня-

лась и при проведении частного анализа с исключением влияния исходного ИМТ. Размеры плаценты, в свою очередь, коррелировали с массой плода, но при этом задержка его роста при недостаточной прибавке массы тела матери не была связана с морфологическими проявлениями плацентарной недостаточности

229

(р<0,05). Схематично ситуация выглядит следующим образом: чем крупнее плод,

тем большая масса плаценты должна обеспечивать его благоприятное развитие

[171, 307]. При уменьшении размеров плаценты наблюдается соответствующее уменьшение размеров плода, вплоть до задержки его внутриутробного роста.

Сказанное свидетельствует в пользу того, что задержка роста плода при недоста-

точном увеличении массы тела в большей степени может быть обусловлена не-

достатком пластических веществ, а не морфологическими нарушениями в пла-

центе, как, например, при исходном ожирении [64, 275].

Также оказалось, что при третьем ультразвуковом скрининге (в 30-34 не-

дели) размеры плода при чрезмерной прибавке массы значительно чаще, чем при рекомендуемом уровне ГУМТ, опережали гестационную норму (р<0,05).

Отметим, что имеются исследования, которые демонстрируют аналогичную раз-

ницу уже в 16-20 недель [403]. И хотя мы не нашли достоверных подтверждений этого, тенденция, определенно, существует. Недостаточное ГУМТ не оказывало влияния на фетометрические показатели в 3 триместре, однако к моменту родов ситуация менялась: у женщин с недостаточным ГУМТ чаще рождались мало-

весные дети. Эти результаты согласуются с мнением о том, что, принципиальные изменения темпов роста плода при отсутствии плацентарных нарушений проис-

ходят именно в конце беременности и связаны с неполноценным обеспечением растущего плода макронутриентами, что в итоге приводит к замедлению его рос-

та [263, 388]. В последующем такие дети имеют высокий риск кардиоваскуляр-

ных и метаболических осложнений [116, 140].

Определяя, какой показатель метаболизма, прегравидарная масса женщины или ее ГУМТ, важнее для формирования крупных и малых к сроку гестации де-

тей, мы выяснили, что обе эти характеристики не имеют прямолинейной связи с массой новорожденного. Риск макросомии в основном определяется исходными нарушениями липидного обмена, и избыточная масса матери увеличивает его в 2

раза (ОШ=2,2, р=0,018). Вероятность рождения маловесного ребенка, наоборот,

не зависит от исходного веса женщины, а связана с недостаточным его увели-

чением при беременности. Интересно, что пороговая величиной ГУМТ, в 3 раза

230

увеличивающая риск задержки роста плода, для нормально весящих женщин,

совпала с нижним пределом нормы «Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines» (США, 2009) и равна 11,5 кг. По данным других исследователей,

этот порог колеблется от 8,5 до 11,5 кг и определяется, в основном, этнической принадлежностью [192, 231, 300].

Из антропометрических показателей матери для массы новорожденного наиболее важным оказалось содержания жира в ее организме. Макросомия пло-

да – прерогатива матерей с высоким уровнем жира (выше 31% от общей массы тела), а маловесные дети чаще рождаются при его дефиците (ниже 20%). Инте-

ресно, что гестационная динамика жировой массы тела не оказывала существен-

ного влияния на массу ребенка. Эти результаты позволяют еще раз подчеркнуть,

что недостаточный общий прирост массы не сопровождается какими-либо серь-

езными отклонениями жирового обмена в процессе гестации, что согласуется с мнением других исследователей [42, 232, 234].

До настоящего времени в литературе продолжается дискуссия относитель-

но того, какой из триместров беременности наиболее значим для роста плода

[307, 320, 397, 409]. В нашем исследовании, как и некоторых других работах,

наиболее важными оказались прибавки массы в 1 триместре [410]. Нам пред-

ставляется маловероятной связь маловесности плода с недостаточным обеспече-

нием растущего организма пластическим материалом в 1 триместре - потребно-

сти эмбриона в нем крайне малы. Более вероятно, с нашей точки зрения, что в начале беременности у матери происходит накопление жировой ткани, которая используется в более поздние сроки в качестве энергоматериала. А при недоста-

точном увеличении этих «стратегических» запасов возрастает риск задержки роста плода. Необходимо подчеркнуть, что значимость избыточных прибавок массы тела в первой половине беременности крайне важна и с точки зрения от-

даленных результатов. Данные литературы показывают, что прирост веса более 7

кг за первые 20 недель гестации в 4,5 раза увеличивает риск ожирения у потом-

ства в 16-летнем возрасте [280].

Ко второму триместру связь патологических девиаций массы новорожден-