4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

81

женщин в области питания мы провели анкетирование врачей и опрос женщин, а

затем попытались проанализировать, насколько эффективны индивидуальные беседы по диете в отношении соблюдения режима приема и состава пищи. В ре-

зультате нам удалось выяснить, что все опрошенные врачи женских консульта-

ций (n=26) недостаточно хорошо ориентируются в вопросах здорового питания при беременности. Опрос беременных (n=124) также подтвердил, что беседа проводилась в краткой форме, ограничивалась общими фразами, ни в одном слу-

чае врач не указал хотя бы ориентировочное количество рекомендуемых про-

дуктов питания. Наиболее тревожно, что при диагностике «патологического» (во всех случаях чрезмерного) увеличения веса, советы врача по диете и режиму, о

которых делалась отметка в индивидуальной карте беременной, сводились к ог-

раничению жидкости и соли, а также к назначению мочегонных сборов.

Результаты опроса беременных были сопоставлены с особенностями их ГУМТ. Проведенный анализ позволил нам разработать цикл индивидуальных бесед, в которых основной акцент был сделан на выяснение особенностей факти-

ческого питания женщины, установление его погрешностей, конкретную фор-

мулировку советов по коррекции выявленных нарушений. Параллельно беседе мы проводили антропометрическое исследование с оценкой адекватности ГУМТ и динамики жировых отложений. Кроме того, анализировались результаты лабо-

раторных исследований (липидограммы, глюкозо-толерантного теста, уровня ин-

сулина) и ультразвукового исследования фетоплацентарной системы. В итоге пациентка получала индивидуальные устные и письменные рекомендации (При-

ложение Б и В). Консультирование по такой методике проводилось трижды во время беременности (в 7-12, 22-26 и 32-34 недели гестации) и 5 раз после родов

(через 3 дня, 3, 6, 9 и 12 месяцев). Всего было проведено 908 подобных встреч, 395 при беременности и 513 после родов.

Эффективность методики индивидуального повторного консультирования оценена у пациенток с исходно нормальным весом (361 беременная). Основную группу составили 77 беременных, с которыми проводили индивидуальные бесе-

ды, контрольную - 284 женщины, получивших традиционные рекомендации в

82

женской консультации. Оказалось, что по сравнению с традиционной беседой врача в женской консультации неоднократные подробные разъяснения необхо-

димости здорового питания имеют большое значение, что подтверждают и дру-

гие исследователи [96].

Количество женщин с увеличением веса в пределах рекомендуемых вели-

чин возросло при индивидуальном повторном консультировании, причем в ос-

новном за счет снижения частоты недостаточной прибавки массы (рис. 13). Так,

в основной группе к концу беременности 14 (18,2%) женщин имели недостаточ-

ный ГУМТ, 40 (51,9%) – прирост массы в пределах рекомендуемой и 23 (29,9%)

– чрезмерный. В контрольной группе, соответственно 86 (30,3%, р=0,022), 111 (39,1%, р=0,011) и 87 (30,6%, р=0,501).

*

25

0

* - р<0,05 при сравнении основной и контрольной группы

Рисунок 13 - Результаты индивидуального консультирования беременных.

При сравнении средних показателей ГУМТ по триместрам оказалось, что период, когда нам удалось достичь значимых отличий в прибавке массы, при-

шелся на 2 триместр гестации (р=0,000). Нужно отметить, что даже у тех жен-

щин основной группы, которые в конечном итоге имели недостаточный уровень общего прироста массы, во 2 триместре - в периоде накопления энергетических запасов и максимально быстрого роста плода – прибавки веса были достоверно больше (427±105 г), чем в контроле (359±120 г, р=0,038). А при чрезмерном ГУМТ скорость увеличения веса в этот период приближалась к рекомендуемой

83

(р=0,253), однако за счет избыточной прибавки в 1 триместре общее ГУМТ у этих женщин в итоге превысило норму.

Сравнив характер питания, мы выяснили, что до беременности полноцен-

ный завтрак имели 24 (31,2%) пациентки основной и 75 (26,4%) контрольной группы (р=0,244). Во время беременности в обеих группах отмечено увеличение числа «завтракающих» женщин, однако эффект от проводимых индивидуальных консультаций был выше - 65 (84,4%) в основной и 182 (64,1%) в контроле

(р=0,000). Что касается кратности приемов пищи, то основное влияние проводи-

мые нами беседы оказали уже с конца 1 триместра – питание увеличилась с

3,1±0,7 раз в сутки до 4,3±1,1 (р=0,000), тогда как при рутинном консультирова-

нии частота приемов пищи практически не изменилась во 2 триместре (3,2±0,8

раз в сутки до беременности и 3,5±0,9 раз в сутки, соответственно до беременно-

сти и в 1-2 триместрах гестации, р=0,220). Только после выхода в дородовой от-

пуск женщины контрольной группы стали принимать пищу достоверно чаще

(4,1±1,0 раз в сутки, р=0,000), приблизившись по этому параметру к основной группе. Прием пищи реже 3 раз в день вне беременности - явление нередкое и встречалось одинаково часто в основной группе (17 - 22,1%) и в контроле (48 -

16,9%, р=0,243). Активная пропаганда правильного питания привела к тому, что до момента выхода беременной в дородовой отпуск количество женщин, прини-

мающих пищу во время гестации реже 4 раз в сутки, достоверно сократилось по сравнению с группой контроля - (22 - 28,6% против 133 - 46,8%, соответственно в основной и контрольной группах, р=0,003). В дородовом отпуске различий ме-

жду группами уже не отмечалось (21 – 27,3% и 85 -29,9%, р=0,381).

Что касается рациона беременной, то правильный подбор ингредиентов играет роль не только для предотвращения патологической прибавки массы тела,

но и для полноценного развития плода [78]. В анализ мы включили пищевые карты беременных с различным прегравидарным весом: 107 анкет женщин, с

которыми проводили индивидуальный цикл бесед, и 53 – пациенток, получив-

ших традиционные рекомендации по питанию в женской консультации. Как по-

казало наше исследование, индивидуальное консультирование приближает раци-

84

он женщины к рекомендуемому при беременности. Происходит это в основном за счет увеличения потребления белковой пищи, пищи богатой растительными волокнами, а также за счет урегулирования потребления жира. Попарный анализ по Вилкоксону выявил достоверное изменение рациона беременных, получав-

ших индивидуальное консультирование. Пациентки, «злоупотреблявшие» жира-

ми в первой половине гестации, ко второй уменьшили их потребление до нормы

(р=0,018). И наоборот, недостаточно потреблявшие растительную клетчатку вна-

чале беременности увеличивали ее объем во второй половине гестации (р=0,019).

Возрастало употребление мясных (р=0,006) и молочных продуктов (р=0,016). В

контрольной группе значимых изменений рациона питания на протяжении бе-

ременности не было (табл. 9).

В отношении роли питания в развитии плода получены следующие резуль-

таты. Недостаточное потребление молочных продуктов ассоциировано с риском задержки роста плода, в то время как избыточное - с риском макросомии

(р=0,004). Вероятно, в первом случае это связано с недостатком поступления белка, а во втором - избытком жиров животного происхождения. Другие состав-

ляющие рациона не оказывают значимого влияния на антропометрические ха-

рактеристики плода. Масса новорожденного проанализирована у 306 пациенток с нормальной массой тела, 77 - из основной группы и 229 – из контрольной. При проведении индивидуального консультирования отмечена тенденция к сниже-

нию риска патологических девиаций массы новорожденного: с крупной массой тела родились 8 (10,4%) и 30 (13,1%) соответственно, в основной и контрольной группах (р=0,344), а с малой массой –5 (6,4%) и 25 (10,9%), соответственно

(p=0,183).

Оценивая результаты консультирования в динамике, мы пришли к выводу,

что необходимо проводить их регулярно, по меньшей мере, в каждом триместре гестации. При первой консультации пациентка, как правило, недостаточно моти-

вирована к соблюдению полученных рекомендаций. И, как оказалось, усваивает в основном только общие принципы здорового образа жизни. Анкетирование в

22-26 недель показало, что многие из них продолжали придерживаться привыч-

86

бораторных (уровней липидов, инсулина), антропометрических (в том числе неадекватный прирост жировой ткани) показателей, появление признаков несоответствия (отставание или опережение) ультразвуковой фетометрии гестационному сроку. Благодаря такому комплексному консультированию в дальнейшем у большинства пациенток усиливалась мотивация, отмечались позитивные изменения питания и, соответственно, нормализация гестационных приростов массы тела, что было подтверждено при обследовании в 32-34 недели и на 3 сутки после рождения ребенка.

Приведенные результаты на рисунке 13 и в таблице 9 представлены в работе: Покусаева, В.Н. Новые подходы к профилактике патологического увеличения массы тела при беременности / В.Н. Покусаева // Вестник российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2014.- № 1.- С. 66-72.

Таким образом, физическая активность, в значительной степени определяющая массу тела женщины, не оказывает принципиального влияния на ее гестационный прирост. Тем не менее, роль адекватной физической нагрузки не ограничивается только этим аспектом. Собственный практический опыт и данные научных исследований свидетельствуют о том, что нормальная двигательная активность улучшает психологическое состояние беременной, ее сон, уменьшает вероятность развития запоров, лимфовенозной недостаточности. Ведущее значение для поддержания массы тела и ее гестационного увеличения имеет питание. В этом плане на первое место в профилактической работе должны выходить полноценное информирование женщины о величине рекомендуемых конкретно для нее прибавок веса, а также индивидуальное консультирование с адекватным медицинским контролем антропометрических и инструментально-лабораторных показателей. Исходя их полученных результатов, такая методика способна оказать позитивное влияние на уровень гестационного увеличения массы.

Подводя итоги изложенного в данной главе анализа, можно сделать вывод о том, что основными факторами риска патологического ГУМТ являются в основном управляемые медико-биологические и социальные факторы – преграви-

87

дарная масса женщины, курение, неадекватное питание, а также чрезмерное уве-

личение веса в предшествующие беременности с его неполной послеродовой ре-

дукцией. Медицинские работники, осуществляющие диспансерное наблюдение могут внести существенный вклад в профилактику этого гестационного ослож-

нения: информирование женщины о величине рекомендуемого для нее ГУМТ,

адекватный контроль и консультирование по вопросам здорового образа жизни при беременности.

88

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ УГЛЕВОДНО-ЖИРОВОГО ОБМЕНА И ГУМТ

4.1. Состав тела при различных вариантах ГУМТ

Рассматривая вопрос о состоянии углеводно-жирового обмена при различ-

ном ГУМТ, прежде всего, необходимо коснуться одной из его основных состав-

ляющих – жировой ткани. Литературные данные свидетельствуют о пропорцио-

нальном увеличении этого компонента соответственно уровню увеличения мас-

сы [123]. Наши данные подтверждают это положение: процент жировой массы тесно коррелирует с величиной прибавки массы, причем на протяжении бере-

менности эта связь усиливается: r=0,36 (p=0,000) – в 1 триместре, r=0,45 (p=0,000) - в 24-26 недель, r=0,53, (p=0,000) - в 32-34 недели и r=0,46 (p=0,000) к

моменту родов. Это позволяет утверждать, что увеличение веса во второй поло-

вине, в том числе патологическое, обусловлено не только, а, возможно, не столько накоплением жидкости в отеках, сколько избыточным увеличением ко-

личества жировой ткани. Корреляции между толщиной КЖС и ГУМТ также со-

храняются на протяжении всей беременности (табл. в приложении).

Нужно отметить, что динамика жировых отложений, приведенная в лите-

ратурных источниках, характерна только для женщин с увеличением массы в пределах рекомендуемых величин или менее [162, 397]. При этом в течение 1 и 2 триместра происходит физиологическое накопление жировой ткани (р=0,000) с

последующим его расходованием на нужды плода (р=0,000). К моменту родов в организме женщин содержится столько же жира, сколько в начале беременности.

Аналогичная динамика изменений жировых депо характерна и для пациенток с недостаточным ГУМТ: показатели не имеют достоверных отличий от группы с рекомендуемым ГУМТ.

Патологическое накопление жира, начиная с ранних сроков беременности

(р=0,000), без адекватного расходования в третьем триместре – отличительная особенность липидного обмена при чрезмерном гестационном приросте веса. В

89

результате к моменту родов женщина имеет достоверно более высокий процент жира, чем в начале беременности (р=0,005). При этом на протяжении всей бере-

менности сохраняются различия с женщинами, имеющими рекомендуемое или недостаточное ГУМТ (р=0,000) (рис. 14).

Мы не можем безоговорочно утверждать, что достоверно больший, чем в других группах (р=0,005 - с недостаточным и р=0,002 – с рекомендуемым уров-

нем ГУМТ), %ЖМТ в 1 триместре обусловлен не прегравидарными отличиями, а

именно быстрым и неадекватным приростом жировой ткани. Однако дальней-

ший анализ лабораторных показателей и %ЖМТ в группе нормально весящих женщин свидетельствует в пользу последнего предположения. Кроме того, веро-

ятность патологического увеличения массы тела тесно коррелирует с количест-

вом жировой ткани в женском организме в начале беременности: чем выше ис-

ходный %ЖМТ, тем выше риск чрезмерной прибавки массы (r=0,36, p=0,000).

35

%ЖМТ

15

Рисунок 14 - Гестационная динамика %ЖМТ у пациенток с различным уровнем ГУМТ.

В связи с тем, что исходная масса тела в значительной степени моделирует гестационное увеличение веса, и в частности его жирового компонента, пред-

ставляет научный интерес изучение динамики жировых отложений при различ-

ном исходном ИМТ. Оказалось, что характер жировых отложений, действитель-

но, несколько отличается у пациенток с разной прегравидарной массой. Естест-

венно, что во всех четырех группах (дефицит, норма, избыток веса, ожирения)

исходно регистрируется различный %ЖМТ (р=0,000). Далее на протяжении бе-

90

ременности, независимо от особенностей динамики веса в группах, во всех вре-

менных интервалах (1, 2, 3 триместр, к моменту родов) эта разница между груп-

пами сохраняется (р=0,000).

При исходно нормальном ИМТ накопление подкожной жировой массы идет постепенно в течение первой (р=0,000) и второй половины (р=0,003) геста-

ции. По нашим данным, активный липолиз с достоверным уменьшением %ЖМТ

(р=0,000) начинается в 3 триместре ближе к родам. При дефиците массы и ее из-

бытке увеличение жира происходит только в первой половине беременности

(р=0,007 и р=0,011, соответственно, в этих группах). Далее значимых сдвигов не происходит. При ожирении количество жировой массы у беременной не меняет-

ся. Интересно, что при сравнении количества жировой массы тела в начале бере-

менности и к моменту ее окончания ни в одной группе отличий не выявлено. Это свидетельствует о том, что, в отличие от величины гестационной прибавки, пре-

гравидарная масса не является самостоятельным фактором, способствующим увеличению веса и накоплению жировой ткани после родов (рис. 15).

Рисунок 15 - Гестационная динамика %ЖМТ на протяжении гестации у пациенток с различным исходным весом.