4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

201

имеет связь характер распределения жира - чем больше значение прегравидар-

ного соотношения окружности талии к окружности бедер, тем короче ожидается лактация (r=-0,20, р=0,048). Результаты калиперометрии также подтверждают сказанное. Общее количество жира в начале беременности не связано с продол-

жительностью грудного вскармливания, тогда как толщина КЖС на животе имеет с ним отрицательную связь (r=-0,23, р=0,021). Корреляции между отло-

жением жира на животе и продолжительностью лактации сохраняются на протя-

жении всей беременности, за исключением 3 триместра: r=-0,33 (р=0,021) – во втором триместре, r=-0,27 (р=0,033) – к моменту родов. С толщиной КЖС в об-

ласти плеча и бедра аналогичных связей не выявлено.

Кроме того, пациентки с большим «запасом» жира (34% и более от общей массы тела), независимо от исходной массы, имеют меньше шансов (17 из 20)

кормить ребенка грудью в течение года по сравнению с более стройными (46 из

82) (χ2=5,69, р=0,014) (рис. 76).

Углубленный анализ влияния ГУМТ на лактацию проведен у пациенток с исходно нормальным весом (n=80): 16 – с недостаточным, 35 – с нормальным, 29

– с чрезмерным увеличением массы (рис. 77). Оказалось, что и для этой катего-

рии пациенток продолжительность лактации определяется количеством набран-

ных при беременности килограммов (r=-0,22, р=0,047). Недостаточное ГУМТ в 2

раза увеличивает шансы женщины кормить ребенка грудью более полугода по сравнению с теми, кто имеет чрезмерную прибавку массы (ОР=0,5, 95%ДИ 0,1-

1,0, р=0,047). А общее увеличение массы более, чем на 18,5 кг в 3 раза (ОР=3,0, 95%ДИ 1,1-8,9, р=0,014) снижает вероятность продолжить лактацию до 6 меся-

цев и в 1,3 раза до года (ОР=1,3, 95%ДИ 1,1-1-6, р=0,009) (рис. 78).

203

Как и в общей популяции, наиболее важную роль в этом процессе играет уровень прибавок во втором триместре: чем они выше, тем короче лактация (r=-

0,34, р=0,002), причем количество молока (определяемое по периоду исключи-

тельно грудного вскармливания) также коррелирует с прибавкой массы в этот период (r=-0,25, р=0,028). Еженедельное увеличение массы тела более 500 г в не-

делю во 2 триместре гестации в 2 раза (ОР=2,0, 95% ДИ 1,2-3,3, р=0,004) увели-

чивает риск непродолжительной (до 6 месяцев) лактации. Увеличение веса в 1 и 3 триместрах не играют принципиальной роли для прогнозирования лактацион-

ной функции.

Связь %ЖМТ во втором триместре гестации имеется как с продолжитель-

ностью (r=-0,24, р=0,049), так и с адекватностью (r=-0,29, р=0,014) лактации, что указывает на важную роль накопления жировой ткани в последующем лактоге-

незе для пациенток с нормальной массой тела. Количество жировой ткани в на-

чале беременности и к моменту родов не коррелирует с продукцией молока.

Связи лактации с уровнем липидов, глюкозы и инсулина (тощаковых и ба-

зальных) на протяжении беременности у пациенток с исходно нормальной мас-

сой не найдено.

7.3. Особенности психоэмоционального состояния женщин после родов

при различном уровне ГУМТ

Проанализировав качество жизни женщин через год после рождения ре-

бенка, мы убедились, что уровень гестационного увеличения массы оказывает весьма существенное влияние на степень ее тревоги и депрессии. Анализ ре-

зультатов анкетирования с оценкой по шкале A.S.Zigmond и R.P.Snaith (1983)

показал, что наиболее уравновешенными оказались пациентки с нормальным уровнем ГУМТ [422]. Через год после родов уровень тревоги (5,0 баллов, 95%ДИ

4,1-6,0) и депрессии (3,6 баллов, 95%ДИ 2,7-4,4) у них был значительно ниже,

чем у пациенток с чрезмерным увеличением веса (7,9 баллов, 95%ДИ 6,5-9,2;

р=0,001 и 5,4, 95%ДИ 4,2-6,5; р=0,012, соответственно). Женщины с недостаточ-

204

ной прибавкой массы также были несколько более тревожны (6,8 баллов, 95%ДИ 5,0-8,5; р=0,052) и подвержены депрессии (4,0, 95%ДИ 3,1-4,9; р=0,484),

однако значимых различий с женщинами, имевшими рекомендуемый ГУМТ, мы не отметили.

Закономерно, что рождение ребенка и связанные с ним изменение образа жизни, усталость, бытовые и финансовые трудности, могут способствовать на-

рушениям психоэмоционального состояния. Однако настороженность вызывает более высокая частота субклинически и клинически выраженной тревоги и де-

прессии среди пациенток, набравших избыточную массу при беременности

(рис.79 и 80). Возможно, это связано с более короткой лактацией, задержкой вос-

становления массы после родов или проявлением метаболических нарушений.

Но нельзя исключить, что такой психический статус имелся исходно. И именно он спровоцировал те пищевые нарушения, которые приводили в последствие к чрезмерному набору веса. Гипотезу о негативном влиянии социально-психо-

логических характеристик женщины (волнения, депрессии) при беременности на восстановление массы после родов высказывают и другие авторы [209, 236].

%

100

р- значимость отличий при сравнении с женщинами, имевшими рекомендуемый ГУМТ

Рисунок 79 - Уровень тревоги к концу первого года после родов (указан

уровень значимости при сравнении с группой пациенток с нормальным ГУМТ).

205

100

%

р- значимость отличий при сравнении с женщинами, имевшими рекомендуемый ГУМТ

Рисунок 80 - Уровень депрессии к концу первого года после родов (указан уровень значимости при сравнении с группой пациенток с нормальным ГУМТ).

Мы проанализировали итоговую бальную оценку выраженности депрессии и тревоги в зависимости от степени послеродового восстановления массы тела.

К трем месяцам после родов общее настроение женщины никак не было связано с массой ее тела. Вероятно, переход в новое эмоциональное состояние, трудно-

сти этого периода, а также главный акцент на поддержании лактации способст-

вовал отвлечению внимания женщины. Интересно, что четверть пациенток (29 из

118 – 24,6%) были уверены в том, что сохраняющееся к 3 месяцам после родов увеличение их живота было обусловлено большими размерами матки. Однако уже через 6 месяцев сумма набранных при анкетировании баллов по оценке сте-

пени депрессии коррелировала с количеством задержавшихся килограммов, и

связь эта оказалась стабильной до конца первого года после рождения ребенка

(r=0,23, р=0,020; r=0,21, р=0,032; r=0,21, р=0,033). Что касается тревожности, то она не была связана с редукцией веса, а скорее отражала темперамент женщин.

Таким образом, гестационное увеличение веса определяет скорость и пол-

ноту восстановления массы тела после родов, продолжительность лактации и уровень психо-эмоциональной напряженности женщин. Чрезмерное ГУМТ явля-

ется фактором риска задержки веса после родов, непродолжительного грудного вскармливания, нередко провоцирует развитие депрессии и тревоги после родов.

206

И наоборот, недостаточное увеличение массы сопряжено с быстрым возвраще-

нием женщины к исходному весу, продолжительной (часто более года) лактаци-

ей. Прегравидарная масса женщины не привносит столь существенного вклада в развитие постгравидарных проблем по сравнению с ГУМТ.

207

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гестационный процесс – явление уникальное не только с точки зрения за-

рождения новой жизни, но и с позиции появления в организме женщины силы,

способной изнутри изменять ее гомеостаз. В связи с тем, что основным условием нормального развития фето-плацентарного комплекса является бесперебойное поступление кислорода, макро- и микронутриентов, плодное яйцо уже с первых дней беременности начинает активно вмешиваться в регуляцию обменных про-

цессов матери. Происходящая перестройка затрагивает как изменение функцио-

нирования, так и определенную морфологическую трансформацию структурных единиц органов и систем. В их ряду важное место занимает увеличение массы тела матери, связанное с ростом плодного яйца, матки, молочных желез, измене-

нием количества внутри- и внеклеточной жидкости, накоплением жировой тка-

ни. За исключением 2% пациенток, теряющих вес за период беременности, все остальные его в большей или меньшей степени увеличивают [306].

Дискуссия о том, как много должна набрать женщина за беременность продолжается уже в течение нескольких десятилетий. Своеобразную точку в этом споре пытались поставить авторы руководства «Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines» (США, 2009) [243]. На основании анализа большого количества литературных источников они предложили стратифициро-

вать рекомендации по прибавкам веса в зависимости от исходного индекса мас-

сы тела. Однако не все исследователи согласны с предлагаемыми нормами. Свои возражения они мотивируют несколькими причинами. Во-первых, данная клас-

сификация не может быть универсальной для разных стран, этнических групп и конституциональных типов. Во-вторых, предполагается, что верхний порог нор-

мы слишком завышен, особенно в аспекте отдаленных последствий для здоровья женщины. В-третьих, недоучтено влияние на перинатальные исходы беременно-

сти [112, 319]. В то же время, альтернативных рекомендаций на сегодняшний день не предложено, поэтому, как и большинство клиницистов, в своем исследо-

вании мы опирались на американское руководство.

208

Несмотря на некоторую неопределенность в дефинициях, сама проблема гестационного увеличения массы в последние годы приобретает все большую актуальность. Это обусловлено не только крайне высокой частотой (до 60% бе-

ременных) распространения, но и рядом других факторов [84, 200, 334]. Во-

первых, как было сказано выше, нет единого мнения о физиологической норме прироста веса [146, 416]. Во-вторых, до настоящего времени мы не имеем четко-

го представления о природе патологического ГУМТ. Не ясно, какие конкретно факторы способствуют аномальному приросту веса во время беременности?

[243, 399]. В-третьих, не достигнуто консенсуса по вопросу, каково направление причинно-следственных связей между эндокринно-метаболическими наруше-

ниями и гестационными проблемами и что, все-таки, первично - нарушение уг-

леводного и жирового обмена или, наоборот, гестационные осложнения. Суще-

ствуют разногласия и в определении роли чрезмерного и недостаточного ГУМТ в неблагоприятных акушерских и перинатальных исходах [113, 199, 346, 353]. В-

четвертых, в литературе появилось большое количество работ, демонстрирую-

щих негативное влияние избыточного увеличения веса на риск развития метабо-

лического синдрома и ассоциированных с ним заболеваний спустя годы после родов. Аналогичные данные получены и для детей, рожденных матерями с чрез-

мерным и недостаточным ГУМТ [55, 228, 294, 350, 388]. Поэтому, «борьба» за оптимальное гестационное увеличение веса приобретает еще один аспект – пре-

дупреждение отдаленных осложнений не только для матери, но и для ее ребенка.

Данные проведенных ранее исследований позволяют предположить, что наибо-

лее существенный вклад в эту профилактику может внести модификация образа жизни беременной, и, прежде всего, ее питания и физической активности [8,166, 176]. В свою очередь, информационное обеспечение этого процесса должны осуществлять специалисты, постоянно контактирующие с беременной женщи-

ной, то есть медицинский персонал женских консультаций. Однако сегодня в ар-

сенале врачей нет конкретных методик проведения подобных консультаций. И

если в зарубежной литературе мы, по крайней мере, находим пилотные исследо-

вания по проблеме патологического ГУМТ и возможностей его профилактики,

209

то в России в этой сфере существует определенный информационный вакуум.

Это стало основной побудительной причиной к проведению нашего исследова-

ния на территории Центрального Федерального округа России. Опираясь в выбо-

ре его дизайна преимущественно на англоязычные источники, мы определили основную цель- разработать на основании выявленных в исследовании патогене-

тических и клинико-лабораторных особенностей ГУМТ комплексный метод ве-

дения беременности, направленный на снижение частоты его патологических девиаций и связанных с ним акушерских, перинатальных и постгравидарных ос-

ложнений. Для достижения поставленной цели были определены распространен-

ность патологического ГУМТ среди беременных города Смоленска, его этиопа-

тогенетические аспекты и степень неблагоприятного влияния на акушерские, пе-

ринатальные и постгравидарные исходы. В результате проведенного анализа мы сформулировали рекомендации по ведению беременных, позволяющие прово-

дить своевременную диагностику, профилактику и коррекцию неадекватного ГУМТ.

Дизайн, одобренный Этическим комитетом СГМА, предполагал когортное обследование 529 пациенток с одноплодной беременностью, состоявших на уче-

те в женских консультациях города Смоленска в 2010-11 гг.: 356 из них были включены в ретроспективную часть исследования и 173 - в проспективную. Ана-

лизу подверглись только случаи доношенной беременности. Помимо этого кри-

териями включения мы определили репродуктивный возраст матери, отсутствие тяжелых соматических заболеваний и сахарного диабета. Из исследования были исключены женщины, реализовавшие гестационный диабет по критериям ВОЗ

(1999) [23, 181]. Все беременные, участвовавшие в проспективном исследовании,

оформили соответствующее «Информированное согласие».

Анализ биологических (возраст, рост, масса), социальных (социальное, се-

мейное положение, доход, бытовые условия), медицинских (наследственность,

соматический анамнез, менструальная функция и репродуктивный анамнез, ги-

некологическая заболеваемость) характеристик обследованных женщин не вы-

явил существенных отличий от данных, приводимых в отечественной литерату-

210

ре [24, 25]. 93% пациенток находились в раннем репродуктивном возрасте, три

четверти состояли в зарегистрированном браке. 40% были служащими, 30% -

рабочими, чуть более 20% - домохозяйками, остальные – студентками высших и средних специальных учебных заведений. Распределение по паритету родов также отражало общероссийскую тенденцию: 68% - первородящие, у каждой третьей данные роды были вторыми, в единичных случаях - третьими и более.

Наше исследование подтвердило и отечественную статистику искусственных абортов: каждая третья женщина, вне зависимости от паритета родов, имела опыт искусственного прерывания беременности (от 1 до 12). 14% обследованных имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши и/или неразвивающиеся бере-

менности.

Анализ прегравидарных антропометрических характеристик демонстриру-

ет, что накануне беременности 7,3% пациенток имели дефицит массы, а почти треть женщин (28%) – ее избыток и ожирение. Отметим, что особенности дизай-

на работы не позволяют нам судить об истинной частоте ожирения в популяции смоленских беременных. В связи с тем, что мы исключали случаи преждевре-

менных родов и любых вариантов сахарного диабета, которые нередко встреча-

ются при исходных нарушениях углеводно-жирового обмена, полученные дан-

ные (7,8%) значительно ниже российских показателей (12-28%) [92, 149].

При проведении ретроспективной части исследования анализ прегравидар-

ного статуса женщины, ее гестационное увеличение массы тела и антропометри-

ческие характеристики новорожденного (масса и рост) проводился на основании данных медицинской документации. Наблюдение за женщинами, включенными в проспективное исследование, начиналось в 1 триместре беременности и про-

должалось на всем ее протяжении (обследование в 8-12, 22-24, 32-34 недели гес-

тации) и в течение года после родоразрешения (на 3 сутки, через 3, 6, 9 и 12 ме-

сяцев после родов). В комплекс обследования помимо общеклинических, клини-

ко-лабораторных, акушерских обследований, предусмотренных нормативными документами [59], были включены калиперометрия кожно-жировых складок с определением %ЖМТ, лабораторное исследование липидного и углеводного об-