4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

141

чем роды были закончены путем экстренного кесарева сечения: по 1 наблюде-

нию в каждой группе ГУМТ.

Таблица 20 - Сроки родоразрешения у пациенток с различным ГУМТ

Частота индукции родов не зависела от уровня ГУМТ: 3 (7,0%) беремен-

ных - с недостаточным, 8 (12,7%) – с нормальным и 6 (9,8%) – с чрезмерным увеличением массы (р>0,05). Необходимость родовозбуждения в большей сте-

пени определялась прегравидарными нарушениями метаболизма [158, 229]. И

хотя отличия между группами с различным исходным ИМТ не достигают уровня заявленной значимости (р<0,05), имеется очевидная тенденция к увеличению ве-

роятности индукции родов при нарастании исходной массы тела. Так, родовоз-

буждение проведено у 6 из 35 (17,1%) пациенток с избыточной массой тела и ожирением, у 10 из 116 (8,6%) – с прегравидарной нормой веса и у 1 из 17 (5,9%)

– с его недостатком. Полученные результаты не позволяют согласиться с мнени-

ем об увеличении вероятности программированного окончания беременности у пациенток с чрезмерной прибавкой массы [174, 270, 320].

При рекомендуемом ГУМТ основным показанием к программированному началу родов явилось преждевременное излитие вод (5), по 1 наблюдению - гес-

тоз, перенашивание и внутриутробное страдание плода. При недостаточном уве-

личении массы у 2 женщин индукция родов проведена в связи с перенашивани-

ем, у 1 – с преждевременным излитием вод. При чрезмерном ГУМТ - в связи с гестозом (3), перенашиванием (1) и нарушением состояния плода (2). Несмотря на то, что структура показаний к программированному началу родов достоверно

142

не отличалась между группами, при чрезмерном увеличении веса показанием для индукции чаще был гестоз. Проанализировав в целом случаи «ускоренного» ро-

доразрешения при доношенной беременности (21 из 168 - 12,5%, из них 17 ин-

дукций родов и 4 кесарева сечения ургентно при беременности), мы выявили, что в трети наблюдений показанием явился гестоз (7 из 21 – 33,3%). Все 7 женщин имели избыточный вес или ожирение (7 из 35 против 0 из 116 при исходно нор-

мальной массе тела, χ2=24,33, р=0,000), 6 из них за время гестации увеличили вес более рекомендуемого.

Из осложнений родового акта наиболее часто регистрировалось несвое-

временное излитие вод (у 51 - 30,4%): до начала родов (30 – 17,9%) или в начале

1 периода (21 – 12,5%). Кроме того, у 9 (5,4%) амниотомия проведена как этап индукции родов, а у 14 (8,3%) – с целью коррекции сократительной деятельности матки при мало/многоводии. В исследованиях, проведенных ранее, было показа-

но, что недостаточное увеличение массы нередко сопровождается преждевре-

менным разрывом плодных оболочек, тогда как чрезмерное, напротив, является своеобразным протективным фактором [314]. Мы не можем этого подтвердить:

при анализе не выявлено связи ГУМТ и исходной массы женщины с частотой несвоевременного спонтанного (р=0,363) и артифициального вскрытия плодных оболочек (р=0,363).

У 4 (2,4%) рожениц зарегистрирована дискоординированная и у 34 (20,2%)

слабая родовая деятельность: у 26 – первичная, у 9 – вторичная, в том числе, у 1

роженицы первичная слабость на фоне проводимой терапии перешла во вторич-

ную. Частота развития и характер аномалий родовой деятельности не имели дос-

товерных отличий в группах с различным гравидарным увеличением массы тела

(табл. 21).

Эффективность медикаментозной коррекции аномалий родовой деятельно-

сти также не зависела от уровня ГУМТ. Экстренное оперативное родоразреше-

ние потребовалось в четверти наблюдений (10 из 38 – 26,3%): в 2 - при дискоор-

динации и 8 – при слабости родовых сил. 6 из этих рожениц имели чрезмерный ГУМТ и по 2 -рекомендуемый и недостаточный его уровень (р>0,05).

143

Таблица 21 - Частота осложнений родового акта у пациенток с различным уров-

нем ГУМТ

Стремительные и быстрые роды (20 – 11,9%) имели отрицательную связь с категорией ИМТ (r=-0,19, р=0,014). При недостаточной массе тела относитель-

ный риск бурной родовой деятельности (6 из 18 – 33,3%) увеличивается в 3,5

раза (ОР=3,5; 95%ДИ 1,3-8,1, р=0,009, χ2=8,63).

У 15 (8,9%) родильниц при ревизии родового канала выявлены разрывы шейки матки, у 21 (12,5%) – влагалища, у 17 (10,1%) – промежности. Таблица демонстрирует отсутствие связи патологической прибавки массы, как недоста-

145

Средняя продолжительность родов через естественные родовые пути не отличалась в группах (p>0,05). За счет несколько большей частоты быстрых и стремительных родов при чрезмерной прибавке массы имеется тенденция к со-

кращению длительности родов. За счет этого, а также ввиду высокой частоты экстренного родоразрешения при чрезмерном ГУМТ продолжительность без-

водного промежутка достоверно меньше, чем при рекомендуемой прибавке мас-

сы (р=0,030). Провести сравнительный анализ с литературными данными про-

блематично, так как имеющиеся указания на удлинение родов при чрезмерном ГУМТ относятся к концу прошлого столетия, а в современных работах авторы не акцентируют на этом внимания [169, 359].

Исходная масса женщины также не оказывает влияния на продолжитель-

ность родового акта и безводного промежутка. Так, длительность безводного промежутка при дефиците массы тела составила 5 ч. 10 мин. (95%ДИ 3 часа 00

мин – 6 часов 30 мин.), при нормальной массе тела 4 часа 4 мин. (95%ДИ 1 час

27 мин.- 6 час. 17 мин.), при избытке веса - 4 часа 42 мин. (95%ДИ 3 часа 12

мин.-6 часов 12 мин), при ожирении – 4 часа 35 мин. (95%ДИ 2 час 40 мин. – 6

часов 29 мин.). Соответственно, продолжительность родов была в пределах 6 ча-

сов 04 мин. (95%ДИ 4 час 12 мин – 7 часов 20 мин.), 6 часов 27 мин. (95%ДИ 4

часа 40 мин.- 7 часов 50 мин.), 6 часов 11 мин. (95%ДИ 5 часов 10 мин.-7 часов

13 мин.), 6 часов 5 мин. (95%ДИ 4 часа 19 мин.–7 часов 50 мин.), соответственно при дефиците, норме, избытке массы и ожирении. Не отмечено различий между группами и в продолжительности периодов родов. Период изгнания длился, со-

ответственно, 20±06 мин., 19±06 мин., 20±04 мин, 18±03 мин. Средняя продол-

жительность 3 периода во всех группах составила около 10 минут.

Патологические отклонения в массе женщины до беременности или ее аномальное увеличение в периоде гестации не влияет на риск различных посо-

бий и операций (за исключением кесарева сечения), используемых в родах (табл.

23). Частота эпизио- и перинеотомии, амниотомии, ручных вхождений в полость матки как в родах, так и после родоразрешения не отличалась в группах с раз-

личным уровнем прибавки массы.

147

от гравидарного увеличения массы тела, проведена эпизиоили перинеотомия

(54 - 32,3%).

Частота кесарева сечения при чрезмерном ГУМТ (18 – 29,0%) оказалась выше, чем при рекомендуемом приросте массы (9 – 14,3%) (ОР=2,0; 95%ДИ 1,0-

4,6; р=0,037). Причем, в основном увеличивается частота ургентных операций

(11 из 62 – 17,7% при чрезмерном и 7 из 106 – 6,6% при рекомендуемом или ме-

нее рекомендуемого ГУМТ) (χ2=3,87, р=0,045). Полученные результаты позво-

ляют нам согласиться с авторами, которые ранее указывали на значительное уве-

личение вероятности оперативного родоразрешения, как влагалищного, так и аб-

доминального, у пациенток с прегравидарным ожирением или чрезмерной при-

бавкой массы при беременности [73, 198, 351, 114].

Вероятность кесарева сечения растет пропорционально исходному ИМТ

(r=0,28, р=0,001) и обусловлена преимущественно экстренными операциями

(r=0,26, р=0,003). Прегравидарный избыток массы тела и ожирение значимо уве-

личивают риск кесарева сечения (12 из 35 – 34,3%) по сравнению с нормально весящими женщинами (18 из 116 – 15,5%, χ2=5,95 р=0,017), что позитивно соот-

носится с литературными данными [300]. Необходимо отметить, что избыточное увеличение жирового компонента ГУМТ вносит свой независимый вклад в риски экстренного кесарева сечения даже при исключении влияния прегравидарного ИМТ (r=0,22, р=0,010).

Достоверной связи частоты клинического несоответствия с ГУМТ не вы-

явлено. Клинически узкий таз 3 степени был показанием к операции у 2 женщин

(1,2%) – у 1 с исходно нормальным ИМТ и рекомендуемой прибавкой массы и у

1 с избыточным весом и избыточной прибавкой массы.

Не исключено, что чрезмерное увеличение массы через осложнения родо-

вого акта (дискоординация родовой деятельности, неэффективность индукции родов при перенашивании) способствовало развитию острой гипоксии плода, ко-

торая послужила показанием для экстренного кесарева сечения у 2 пациенток с нормальным весом и чрезмерным ГУМТ.

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной кор-

148

рекции, послужила показанием для абдоминального родоразрешения у полови-

ны пациенток с экстренным кесаревым сечением (8) и не имела связи с исходной массой тела. Чрезмерное увеличение веса у пациенток с исходным дефицитом массы тела увеличивает риск развития «упорной» слабости родовых сил (2 из 7)

по сравнении с пациентками без метаболических нарушений (нормально веся-

щие женщины с рекомендуемыми прибавками массы) (2 из 50, р=0,038, χ2=8,50).

3 пациентки, родоразрешенные путем экстренной операции кесарева сече-

ния в связи с тяжелым гестозом, имели избыточную прибавку веса на фоне ис-

ходного избытка массы (2) или ожирения (1).

1 беременная с исходным ИМТ 23,4% и прибавкой массы в пределах реко-

мендуемого родоразрешена путем кесарева сечения в связи с прогрессирующей преждевременной отслойкой низко расположенной плаценты.

Послеродовой период осложнился анемией у 20 родильниц (12,3%). Раз-

личные варианты статистического анализа не позволили выявить связи послеро-

довых осложнений с уровнем гестационного увеличения веса, а также с исход-

ной массой тела. Несколько чаще снижение гемоглобина регистрировалось при рекомендуемом ГУМТ (10 из 63 – 15,9%), чем при недостаточном (4 из 43 – 9,3%) и чрезмерном (6 из 62 – 9,7%) (р>0,05).

Гнойно-септические осложнения у 4 пациенток протекали в форме эндо-

метрита, у 1 на фоне остатков плацентарной ткани (при чрезмерном ГУМТ), у 1

эндометрит приобрел септический характер с развитием инфекционно-

токсического шока (при рекомендуемой прибавке массы).

У 4 пациенток с исходно нормальной массой тела произведено выскабли-

вание матки по поводу остатков плацентарной ткани (1) и лохиометры (3).

Таким образом, результаты, полученные в ходе изучения влияния ГУМТ на течение беременности, родов и особенности родоразрешения, показали, что пациентки с чрезмерным увеличением веса, вне зависимости от прегравидарной массы, относятся к группе высокого риска по развитию гестоза, причем вероят-

ность его развития пропорциональна прегравидарному ИМТ. Особенностями те-

149

чения гестоза у женщин с чрезмерным ГУМТ является раннее (до 34 недель) на-

чало и более выраженная клиническая симптоматика. Недостаточное ГУМТ, в

свою очередь, можно рассматривать как протекторный фактор в отношении гес-

тоза. Важным в развитии этого жизнеугрожающего осложнения гестационного процесса является и предшествующий анамнез женщины с указаниями на избы-

точное увеличение массы при предшествующей беременности и ее недостаточ-

ная редукция после родов. Гиперинсулинемия и избыточное увеличение жиро-

вого компонента ГУМТ, в том числе за счет грубых диетических погрешностей,

также ассоциированы с повышенным риском гестоза.

В отношении других осложнений гестации хотя и не обнаружено столь тесных корреляций с ГУМТ, однако прослеживается четкая негативная тенден-

ция к увеличению частоты угрозы прерывания беременности и реализации ин-

фекционно-воспалительных заболеваний при патологическом увеличении веса.

Важно отметить и тот факт, что несмотря на отсутствие значимого влияния ГУМТ на осложнения родов и послеродового периода, чрезмерный прирост мас-

сы увеличивает риск кесарева сечения за счет ургентных операций у пациенток с гестозом.

150

ГЛАВА 6. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ У ПАЦИЕНТОК С

РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ГУМТ

Анализ влияния гравидарных метаболических нарушений на перинаталь-

ные исходы беременности проведен у 467 женщин. С целью изучения особенно-

стей состояния фето-плацентарной системы и развития внутриутробного плода у

173 из них проведено углубленное обследование в процессе беременности.

6.1. Влияние патологического ГУМТ на состояние

фетоплацентарной системы

У 63 из 173 беременных гестационный прирост массы соответствовал ре-

комендованному, у 47 был недостаточным и у 63 – чрезмерным. Исходно 119 бе-

ременных имели нормальный вес, 17 – дефицит, 29 – избыток массы тела, 8 –

ожирение.

Анализ фетометрических показателей выявил отсутствие линейной связи между величиной ГУМТ и размерами плода, в том числе при частном анализе с исключением влияния исходного ИМТ веса женщины. Однако анализ с исполь-

зованием статистики χ2 показал, что при чрезмерной прибавке массы плоды к 30-

34 неделям внутриутробной жизни достоверно чаще имеют крупные к сроку гестации размеры (30 из 63), чем при нормальном уровне ГУМТ (19 из 63, χ2=4,04, р=0,034). При недостаточном гестационном увеличении массы частота выявления задержки роста и макросомии не отличалась от группы с рекомендуе-

мой прибавкой веса (табл. 24).

При динамическом наблюдении во 2-3 триместрах количество плодов,

опережающих гестационные нормы роста на 1-2 недели, прогрессивно увеличи-

валось. Эта закономерность прослеживалась при рекомендуемой (р=0,014) и

при чрезмерной (р=0,001) прибавке массы. Наметившаяся тенденция к росту риска маловесности при чрезмерном увеличении веса не достигла значимого уровня (р=0,137). Недостаточное ГУМТ не сопровождалось достоверным изме-