4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

71

щина без ожирения должна увеличить массу на 12-14 кг, с ожирением – менее 12

кг. Относительно предлагаемых ведущими российскими специалистами крите-

риев увеличения массы (в соответствии с «Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines», США, 2009 г.) врачи были недостаточно информирова-

ны. 5 (11,6%) врачей что-то слышали об этом, но указать рекомендуемые пара-

метры не смогли. Слабым местом оказались познания участковых гинекологов о динамике ГУМТ на протяжении беременности: никто точно не смог сформули-

ровать рекомендации по триместрам. На вопрос, как они диагностируют «пато-

логическое увеличение веса», все опрошенные ответили, что ориентируются на примерные еженедельные прибавки массы (в среднем около 500 г). Причем, ос-

новное внимание врачи начинают уделять прибавкам веса уже после 26-28 не-

дель гестации, так как с этого времени наиболее вероятна манифестация гестоза.

Говоря о «патологической прибавке» все специалисты имели ввиду чрезмерное увеличение, и ни один врач не устанавливал диагноз «недостаточное увеличение массы тела при беременности. Все это демонстрирует особую настороженность врачей в отношении гестоза и фиксацию их клинического мышления на связи

«патологическая прибавка массы - скрытые отеки - проявление гестоза» без ка-

ких-либо других вариантов. Что, в свою очередь, влечет соответствующие тера-

певтические мероприятия с ограничением жидкости, соли и назначением 2-3

(иногда больше) медикаментозных препаратов с целью лечения «гестоза» в соот-

ветствии с Методическими указаниями Минздрава [79]. С учетом рекомендуемо-

го калоража (3500 кКал) в условиях дозированного постельного режима "bed rest" или госпитализации можно легко прогнозировать дальнейшую негативную динамику увеличения веса.

Сказанное во многом объясняет, почему пациентки часто оказываются де-

зинформированы в вопросе нормы прибавок веса, диагноз «чрезмерное» или

«недостаточное» увеличение массы тела устанавливается врачами с запозданием или вовсе не диагностируется.

Кроме того, в исследовании мы выявили еще один интересный факт, кото-

рый может оказывать существенное влияние на правильность и своевременность

72

диагностики патологического ГУМТ. В данном случае речь идет о динамике увеличения веса при различных вариантах ГУМТ. Для большей демонстративно-

сти мы приводим анализ результатов антропометрии 342 беременных с исходно нормальным весом. 98 из них имели недостаточное, 167 - в пределах рекомен-

дуемого и 77 - чрезмерное ГУМТ.

Принципиальные изменения жирового обмена, в последующем лежащие в основе чрезмерного и недостаточного увеличения веса, как было показано выше,

происходят уже в 1 триместре беременности. Причем оказалось, что в случае, ес-

ли с момента наступления беременности женщина начинает значимо прибавлять в весе, то высока вероятность, что к концу гестации она превысит рекомендуе-

мые нормы (р=0,000). Так, при увеличении первоначальной массы более, чем на

2,5 кг риск чрезмерной прибавки возрастет почти в 2,5 раза (ОР=2,4, 95%ДИ 1,3-

4,0; р=0,002). И наоборот, те женщины, которые потеряли массу и не восстано-

вил ее к 12 неделям, с такой же вероятностью рискуют недостаточно увеличить свой вес (ОР=2,4, 95%ДИ 1,2-5,1; р=0,005).

Прирост массы тела в 1-м триместре важен не только с позиции прогноза дальнейшего увеличения массы, но и с точки зрения своевременной и коррект-

ной диагностики патологической прибавки веса. В связи с тем, что в России женщины начинают диспансерное наблюдение в 8-9 недель, а нередко позже,

врач женской консультации регистрирует вес женщины при первой явке как ис-

ходный. В итоге набранные до этого килограммы не учитываются, диагноз «па-

тологическая прибавка массы» устанавливается только к концу второго тримест-

ра, а иногда отклонения от нормы вообще не выявляются. Как результат – отсут-

ствие своевременных коррегирующих мероприятий. На рисунке 9 приведены данные, полученные из индивидуальных карт беременных, и результатов собст-

венного исследования этих же пациенток. На графиках показано, что значимая разница средних обусловлена недоучетом увеличения веса за 1 триместр

(р<0,05).

Рисунок 9 - Слайд, демонстрирующий разницу гестационного увеличения веса при нормальной прегравидарной массе по данным медицинской документа-

ции и при учете прегравидарной массы

Далее, как и наши коллеги акушеры-гинекологи амбулаторного звена, при расчете показателя гравидарного увеличения массы в динамике мы использовали традиционный подход – разность массы между двумя явками женщины в кон-

сультацию делили на соответствующее количество недель (как правило, этот срок составляет 2 недели) (рис. 10). Во втором и третьем триместрах серьезных различий между группами мы не выявили: при недостаточном ГУМТ увеличение веса было аналогично нормальному, а при чрезмерном - прибавки хотя и не-

сколько выше, но редко (в 22-24, 32-34, 36-38 недель) достигали уровня принци-

пиальных отличий. Кроме того, мы предполагали, что во второй половине бере-

менности различия уже могут быть обусловлены не только накоплением жиро-

вой ткани, но и задержкой жидкости.

Рисунок 10 - Еженедельный прирост массы тела при различном ГУМТ (при учете прибавки массы за каждые 2 недели). Красным цветом отмечены досто-

верные различия при сравнении с рекомендуемым ГУМТ

В связи с тем, что полученные результаты расходятся с нашим практиче-

ским опытом, мы решили провести анализ не еженедельного, а ежемесячного прироста веса (рис. 11).

недостаточное рекомендуемое чрезмерное ГУМТ

Рисунок 11 - Ежемесячный прирост массы тела (кг/мес.) при различном ГУМТ. Красным цветом отмечены достоверные различия при сравнении с реко-

мендуемым ГУМТ.

Далее мы пересчитали ежемесячную прибавку на неделю и получили ре-

зультаты, кардинально отличающиеся от тех, которые мы имели при учете массы только за 2 недели. Кроме того, такая методика расчета позволила выявить более ранний срок второго эпизода неадекватно большого прироста массы – 20 недель.

Приведенная схема показывает, что недостаточное ГУМТ формируется в течение всей первой половины гестации, а затем динамика прироста приближается к

75

норме. Однако «на выходе» количество набранных килограммов остаются мень-

ше рекомендуемого. При чрезмерном ГУМТ основная прибавка происходит сна-

чала в 1 триместре, а затем на протяжении второй ее половины (рис. 12).

Рисунок 12 - Еженедельный прирост массы тела (кг/нед.) при различном ГУМТ (ежемесячный учет прибавки массы). Красным цветом отмечены досто-

верные различия при сравнении с рекомендуемым ГУМТ.

Таким образом, недостаточное информирование пациенток о величине индивидуально рекомендуемого увеличения веса может быть одной из причин чрезмерного или недостаточного ГУМТ. Недоучет прироста массы в 1 тримест-

ре, а также продемонстрированная ненадежность его последующего еженедель-

ного учета за короткий (2 недели) интервал времени могут лежать в основе не-

дооценки уровня ГУМТ в процессе наблюдения за беременной. Оптимальным, с

этой точки зрения, является определение прироста веса в течение более дли-

тельного периода, например за последний месяц, в пересчете на неделю. Иници-

альной точкой отсчета, при условии наличия информации, целесообразно счи-

тать прегравидарную массу, а не ее значения при первой явке.

3.4. Влияние питания и физической активности на гестационное уве-

личение массы тела. Возможности профилактики патологического ГУМТ

Учитывая, что физическая активность и правильное питание являются основными составляющими здорового образа жизни, и именно они вносят ос-

новной вклад в формирование массы и состава тела, в своем исследовании мы

77

Каждая пятая обследованная (28 из 124 - 22,6%) до беременности занималась различными видами фитнеса (от 1 до 3 раз в неделю). Интересно, что такие заня-

тия в спортивном зале вне зависимости от их кратности оказались не связаны ис-

ходной массой женщины (р=0,900), ни с количеством жировой ткани (р=0,300),

ни с соотношением окружности талии и бедер (р=0,200).

Для поддержания формы тела большее значение, чем посещение фитнес-

центров, имела повседневная активность - обычные виды ежедневной деятель-

ности, расход энергии на работе, на досуге. Наш анализ подтвердил данные ли-

тературы о том, что женщины с нарушениями углеводно-жирового обмена ме-

нее всего склонны соблюдать физиологические нормы движения [326]. Его не-

достаток ассоциировался с увеличением массы тела (r=0,20, р=0,017), процента жировой ткани (r=0,190 р=,036), соотношения ОТ/ОБ (r=0,22, р=0,011). Средний показатель ИМТ у женщин с пассивным образом жизни был выше (24,8±5,7

кг/м2), чем у имевших нормальную (22,1±4,2 кг/м2, р=0,040) или активную

(21,9±3,1 кг/м2, р=0,006) физическую деятельность. При избытке массы тела

(р=0,016) и ожирении (р=0,004) низкий уровень физической активности регист-

рировался значимо чаще, чем у пациенток с нормальным весом.

Со всеми 124 беременными в 1 триместре нами была проведена разъясни-

тельная беседа о необходимости поддержания здорового образа жизни и воз-

можностях его реализации во время беременности. Заметим, что в начале бере-

менности обследованные женщины имели достаточно оптимистичные планы:

поддерживать хорошую физическую форму, занимаясь физкультурой, планиро-

вали 107 (86,3%) беременных и только 17 (13,7%) считали, что в этом нет необ-

ходимости. Нужно отметить, что четверть обследованных (26 – 21,0%) были го-

товы посещать только бесплатные занятия. Однако непосредственно в процессе беременности всего 10 (8,1%) женщин посещали спортивные учреждения регу-

лярно, а 11 (8,9%) указали, что занимаются дома самостоятельно. 16 (12,9%) по-

лагали, что, эпизодически (1-3 раза в месяц) плавая в бассейне, они полностью восполняют дефицит физической активности. Из тех, кто занимался в спортив-

ном центре до беременности (28), только четверть (8 - 28,6%) продолжили заня-

78

тия по специальным программам.

Не умаляя значение физической активности как важного фактора метабо-

лического благополучия, мы вынуждены констатировать, что величина ГУМТ оказалась не связана с физической активностью женщины до и во время бере-

менности (табл. 8). Различий по физической активности у пациенток с различ-

ным уровнем ГУМТ не выявлено (p>0,05). Во всех группах ее снижение проис-

ходит уже в начале беременности (р=0,000) и на таком уровне сохраняется до конца гестации.

Таблица 8 - Физическая активность у пациенток с различным уровнем ГУМТ

Известно, что помимо возможного влияния на массу тела, физическая ак-

тивность, являясь одним из важнейших элементов здорового образа жизни, ока-

зывает позитивное влияние на течение беременности [299, 180]. В связи с этим мы проанализировали информированность врачей и беременных о рациональной физической нагрузке во время беременности и попытались выяснить отношение

79

сторон к занятиям физкультурой, в том числе в фитнес-центрах по специальной программе. Проведен опрос 26 врачей женских консультаций города и 124 бере-

менных женщин, состоящих на диспансерном учете в этих медицинских учреж-

дениях. Все медицинские работники знают о необходимости физической нагруз-

ки для беременных, 22 (84,6%) правильно определили периодичность и продол-

жительность занятий. Качество информации, которую получают женщины, мы оценили по результатам анкетирования 124 беременных, из которых 88 были перво- и 36 – повторнородящими. Как и их врачи, практически все женщины

(107 – 86,3%) считают, что физкультурой при беременности заниматься можно и нужно. Из 17 (13,7%) пациенток, полагавших, что физические упражнения бере-

менным противопоказаны, 6 были повторнородящими, причем в предшествую-

щую беременность они набрали массу, более рекомендуемой. На вопрос, прово-

дилась ли врачом беседа о физической активности и занятиях физкультурой при беременности, три четверти (90 – 72,6%) ответили «нет». Половина (60 - 48,4%)

женщин при этом знала о существовании специальных программ для беремен-

ных в фитнес-центрах. Основным источником получения информации о физиче-

ской культуре для беременных были Интернет (22 – 17,7%), знакомые (5 – 4,0%)

и реклама в средствах массовой информации (5 – 4,0%). Кроме того, 28 (22,6%)

беременных раньше занимались в гимнастических залах, где они и узнали о фит-

несе для беременных. Однако все женщины отметили, что в первую очередь на их решение заняться физкультурой влияет мнение лечащего врача, который, как правило, рекомендует ограничить физическую активность.

Помимо физической активности на массу пациентки до и во время бере-

менности оказывает влияние ее пищевое поведение [361, 382]. Анализ показал,

что отсутствие полноценного завтрака (r=0,21, р=0,022), избыток быстрых угле-

водов (r=0,34, р=0,000) и жиров (r=0,30, р=0,000), использование «жестких» диет с целью быстрого похудения (r=0,31, р=0,000) ассоциированы с возрастанием ис-

ходного веса женщины. В то же время, количество продуктов, содержащих клетчатку, медленные углеводы и белок, в том числе молочный, не связано с прегравидарной массой (р>0,05).

80

Во время беременности, как было показано выше, физическая активность

(в пределах рекомендуемых для беременной норм) как один из основных источ-

ников затрат поступающей энергии, уступает место основному обмену. В связи с этим исключительная роль в дисбалансе энергообмена принадлежит избытку или недостатку макронутриентов, поступающих в организм с пищей. Исходные на-

рушения пищевого поведения накладывают отпечаток и на гестационный при-

рост веса. Риск чрезмерного ГУМТ выше у пациенток с избыточным потребле-

нием до беременности быстрых углеводов (r=0,18, р=0,044) и жиров (r=0,22,

р=0,012). Отмечено увеличение частоты патологической прибавки у практико-

вавших в прошлом «жесткие» диеты со значительным ограничением или отказом от пищи на некоторое время, причем вероятность чрезмерной прибавки увеличи-

вается с числом эпизодов предшествующих голоданий (r=0,18, р=0,042). Вероят-

но, это объясняется опосредованным действием исходной массы женщины, так как при избыточном весе и ожирении подобные методы стабилизации массы ис-

пользуются достаточно часто (r=0,31, р=0,000).

Нужно отметить, что беременность в целом позитивно влияет на пищевое поведение женщины. Так, кратность питания (4,3±1,1 раз в сутки) достоверно увеличивалась по сравнению прегравидарным уровнем (3,1±0,7 раз в сутки,

р=0,000). Больше пациенток начинало завтракать: до беременности полноценный завтрак имели 33 (26,6%), а к концу беременности - 80 (64,5%) (р=0,002). Но, не-

смотря на определенные положительные сдвиги в питании, многие женщины привнесли в беременность пищевые погрешности, которые они допускали ранее.

Рацион женщин с чрезмерным увеличением массы тела характеризуется отсутст-

вием полноценного завтрака (р=0,010), недостаточным потреблением раститель-

ной клетчатки (r=-0,19, р=0,043), избытком в рационе быстрых углеводов в пер-

вой половине гестации (r=0,28, р=0,003), а также быстрых углеводов (r=0,21,

р=0,027) и жиров (r=0,20, р=0,028) – во второй ее половине. Пациентки с недос-

таточным уровнем ГУМТ потребляют количество продуктов, не достигающее физиологических потребностей, определенных для беременных (р=0,039).

Для выяснения возможности улучшения работы по консультированию