4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

191

хранилась только в группе «+5 кг» (0,005) (табл. 38).

Таблица 38 - Задержка восстановления веса после родов у пациенток с различ-

ным исходным ИМТ

*-р<0,05 при сравнении с группой женщин с нормальным прегравидарным весом

Через 3 месяца после родов при избыточной массе тела и ожирении значи-

мых отличий от показателей с группой женщин, имевших нормальный вес, не выявлено. К 6 месяцам достоверно выше показатели «+10 кг» среди пациенток и с исходным избытком веса (р=0,047). Задержка послеродовой редукции после полугодия для этих пациенток не характерна.

Пациентки с ожирением склонны к значительной задержке массы в тече-

ние первых 9 месяцев после родов. Так в 6 (р=0,000) и 9 (р=0,031) месяцев они достоверно чаще имели дополнительные 10 кг и более. К году все различия с группой нормально весящих женщин исчезли.

Нужно отметить, что возраст, паритет беременности и родов, семейное

193

преки рекомендациям врача, планировали данную беременность. У 1 из 2 с очень коротким интергенетическим интервалом (через 3 месяца после родов) произо-

шел самопроизвольный выкидыш, вторая прервала гестацию путем медикамен-

тозного аборта, у остальных беременность прогрессировала.

Не подлежит сомнению связь редукции веса с лактацией: у пациенток с гиполактией и/или прекращением лактации количество «задержавшихся» кило-

граммов к 6 месяцам достоверно выше, чем у продолжающих полноценное

кормление грудью (r=-0,20, р=0,029). Не исключено, что это явление обуслов-

лено быстрым восстановлением углеводно-жирового гомеостаза у лактирующих женщин, на что ранее указывали и другие авторы [127, 164].

Восстановление менструальной функции также определяется продолжи-

тельностью лактации (r=0,79, р=0,000) и не зависит от гравидарного прироста

массы. Это подтверждается как при проведении попарного анализа (р=0,082), так и частных корреляций с учетом продолжительности лактации (р=0,143).

Как и ГУМТ послеродовая динамика массы тела, количество жировой тка-

ни находятся в прямой зависимости от характера питания женщины (табл. 39). С

точки зрения восстановления исходных показателей массы и ее соответствия норме, наиболее важным представляется содержание в рационе жиров, в основ-

ном животного происхождения.

Таблица 39 - Связь массы женщины и характера ее питания после родов

194

Продолжение таблицы 39

Связь потребления избыточного количества жиров и массы женщины уси-

ливалась в течение года после родов. Для других макронутриентов, в частности для легко усвояемых углеводов, подобной зависимости не найдено. Употребле-

ние в пищу достаточного количества растительной клетчатки связано со сниже-

нием жировых отложений к 9-му месяцу после окончания беременности. Кроме того, большую роль играет режим питания – кратность приемов пищи и наличие полноценного завтрака. И хотя после родов частота приемов пищи несколько

195

уменьшалась по сравнению с гестационным периодом, но на протяжении перво-

го года она оставалась стабильно выше, чем до беременности (4,1±1,3; 4,0±1,3; 4,1±1,3; 4,0±1,2 раза в сутки, соответственно, в 3, 6, 9 и 12 месяцев; для всех пе-

риодов р=0,000).

7.2. Патологическая прибавка массы тела при беременности и

последующая лактация

Особенности лактации, в том числе продолжительность исключительно грудного вскармливания, проанализированы у 116 пациенток. У 25 из них при-

бавка массы за гестацию была недостаточной, у 42 – рекомендуемой и у 49 –

чрезмерной.

Половина женщин поддерживала лактацию в течение года и более (53 – 45,7%), примерно столько же (54 – 46,6%) кормили детей грудью менее полуго-

да, остальные 9 (7,7%) – от 6 до 11 месяцев. Тревогу вызывает высокая частота очень короткой лактации. К сожалению, несмотря на пропаганду и поддержку грудного вскармливания на всех этапах амбулаторной и стационарной акушер-

ской помощи, каждая четвертая (29 - 25%) закончила лактацию ранее, чем через

3 месяца после родов, в том числе 2 (1,7%) женщины подавили лактацию по сво-

ему желанию без медицинских показаний сразу после родоразрешения.

Средняя продолжительность лактации составила 7,5 месяцев (95%ДИ 6,6-

8,4), причем исключительно грудное вскармливание продолжалось 5,8 месяцев

(95% ДИ 4,7-6,8). Социально-биологические факторы (паритет родов, семейное и социальное положение, материальный доход, условия проживания) не оказы-

вали влияния на продолжительность кормления. Из этой группы факторов с про-

должительностью лактации оказались связаны только возраст (r=0,22, р=0,028),

образовательный уровень (r=0,20, р=0,034) и курение до беременности (r=-0,24,

р=0,008) и после родов (r=-0,30, р=0,001). Последний факт может быть обуслов-

лен тем, что пациентки целенаправленно прекращали лактацию раньше, чем не-

курящие, во избежание потенциального вреда их вредной привычки для ребенка.

196

Что касается образования, то выявлена следующая тенденция: имеющие среднее образование (n=8) кормили младенца грудью достоверно меньший период

(3,2±1,7 месяцев, 95%ДИ 1,8-4,7) по сравнению с имеющими среднее специаль-

ное (n=30) (6,8±3,1 месяцев, 95% ДИ 4,8-8,9, р=0,006) и высшее образование

(n=78) (8,1±3,8 месяцев, 95% ДИ 7,1-9,2, р=0,014).

С позиции классического акушерства и неонатологии трудно переоценить роль грудного вскармливания для ребенка. Хотя вопрос о роли естественного вскармливания в генезе детского ожирения еще окончательно не решен, его зна-

чение для развития ребенка в целом невозможно переоценить [394, 125, 362].

Кроме того, практически все авторы подчеркивают, что непродолжительная лак-

тация связана с риском отдаленных проблем для матери: кардиоваскулярных ос-

ложнений, ожирения, сахарного диабета, новообразований молочных желез [4, 128, 260].

Проанализировав связь состояния прегравидарных и гравидарных метабо-

лических процессов матери с продолжительностью лактации, мы пришли к вы-

воду о том, что гестационное увеличение массы тела оказывает существенное влияние на продолжительность лактации (r=-0,20, р=0,027), не затрагивая ее аде-

кватность, т.е. период исключительно грудного вскармливания (р=0,26). При ча-

стном анализе с исключением исходного веса женщины эта связь сохраняется

(r=-0,19, р=0,045). И обусловлена она значимыми различиями длительности кормления грудью между пациентками с недостаточной и чрезмерной прибавкой веса (р=0,005). В то же время, при сравнении групп с рекомендуемым ГУМТ и его отклонениями от нормы (недостаточное и чрезмерное) различий мы не вы-

явили. Общая тенденция выглядит следующим образом (рис. 73).

198

за счет второго триместра (r=-0,26, р=0,004). Увеличение веса в 1 (р=0,508) и 3 (р=0,135) триместрах не оказывают существенного влияния на грудное вскарм-

ливание.

Примерно также выглядит связь лактации с изменением жировой ткани при беременности: количество жира в 1 триместре не связано с продолжительно-

стью лактации, но уже к середине беременности ситуация меняется. Чем больше его накапливается к 24-26 неделям гестации, тем короче ожидается лактация (r=- 0,21, р=0,034), в том числе исключительно грудное вскармливание (r=-0,21,

р=0,038). При увеличении количества жировой массы во 2 триместре более 26%

вероятность продолжительной (до года и более) лактации уменьшается в 1,5 раза

(ОР=1,5, 95%ДИ 1,1-2,2, р=0,021). В более поздние сроки гестации эта связь ут-

рачивается.

Для уточнения вклада жирового компонента в продолжительность и адек-

ватность лактации мы выделили 2 группы пациенток – с очень кратковременной лактацией менее 3 месяцев (n=36) и пролонгированной до года и более (n=46).

При сравнении исходного количества жира значимых различий в этих группах не получено, однако во втором триместре (максимальное накоплениея жира) и к моменту родов (максимальный липолиз) появляется достоверная разница

(р=0,039 и р=0,014, соответственно). Так, на протяжении 1-2 триместров дина-

мика в группах однотипна – достоверный прирост, сменяющийся снижением к

34 неделям. Принципиальными же являются изменения в конце беременности.

Физиологическое течение липидного обмена с увеличением жира к 24-26 неде-

лям беременности (р=0,000), а затем его уменьшение после 34 недель (р=0,002) с

восстановлением исходного состава тела – одно из важных условий длительной лактации. Соответственно, прирост %ЖМТ по сравнению с исходным уровнем является фактором риска короткой лактации даже при равных гестационных прибавках массы тела (р=0,039) (рис. 74).

3 месяца и менее 12 месяцев и дольше

р- значимость отличий при сравнении с предшествующим периодом времени

Рисунок 74 - Динамика %ЖМТ у пациенток с короткой (3 месяца и менее)

и пролонгированной (1 год и более) продолжительностью лактации.

Однако не только динамика накопления жира, но и тип его отложения мо-

жет служить предиктором продолжительности лактации. Преимущественно аб-

доминальный тип отложения жира играет ведущую роль в изменении общего процента жировой массы и может служить фактором риска для неадекватности периода грудного кормления (рис. 75). Так, на протяжении всей беременности толщина КЖС в области плеча и бедра не имеет принципиальных отличий в группах с короткой и длительной лактацией. Но уже с первых недель гестации толщина КЖС в области живота достоверно отличается в группах с кратковре-

менной и пролонгированной лактацией (р=0,009, р=0,001, р=0,027, р=0,013, со-

ответственно, в 1, 2, 3 триместре и к моменту родов). Имеющаяся динамика этих отложений выглядит следующим образом. Для лактировавших менее 3 месяцев

типично накопление жира в области живота в первой половине гестации

(р=0,000), а затем медленный возврат к исходным значениям (р=0,039). В случае,

если накопление жира до 24 недель (р=0,000) сменяется его уменьшением после

34 недель (р=0,006) можно ожидать лактацию более 1 года. В свою очередь,

короткая лактация, по данным литературы, способствует послеродовой задержке веса, избыточному накоплению жира, что в последующем чревато увеличением риска сердечно-сосудистых и метаболических нарушений [356].

р- значимость отличий при сравнении с предшествующим периодом времени

Рисунок 75 - Изменения толщины КЖС на животе у пациенток с короткой

(3 месяца и менее) и пролонгированной (1 год и более) продолжительностью лактации.

Достоверных отличий в профиле липидограммы, уровнях инсулина, глю-

козы, их динамики на протяжении беременности при краткосрочной и пролон-

гированной лактации мы не выявили.

Мы также не выявили связи между продолжительностью лактации и ис-

ходным «нутриционным статусом» женщины. Нужно отметить, что в литературе отсутствует единая точка зрения по этому вопросу. Упоминается как о негатив-

ном влиянии избытка массы и/или ГУМТ на грудное вскармливание, так и об от-

сутствии их взаимосвязи [218, 224, 368]. Проанализировав продолжительность кормления грудью у пациенток с различным исходным весом (у 13 - с дефици-

том массы тела, у 78 - с нормальным весом, у 18 – с его избытком и у 7 – с ожи-

рением) мы выявили тенденцию к уменьшению ее продолжительности (р=0,079),

в том числе, исключительно грудным молоком (р=0,066), при увеличении абсо-

лютного показателя ИМТ, но не его категории. Такая тенденция обусловлена тем, что с относительно кратковременной лактацией чаще сопряжены выражен-

ные формы ожирения: при исходном ИМТ выше 36 кг/см2 лактация не превыша-

ла полугода (р=0,041), а максимальные шансы на длительную лактацию имеют женщины с исходным ИМТ 21,5 кг/см2 и менее (25 из 47 против 21 из 69, χ2=6,05, р=0,012).

С продолжительностью кормления ребенка грудью в большей степени