Характер оперативних втручань при ускладнених формах холециститу

Лікування хронічного калькульозного холециститу тільки оперативне через можливість розвитку ускладнень: лапароскопіча або лапаротомічна холецистектомія.

1. При «відключеному жовчному міхурі» /у 90 % випадків причиною «відключеного жовчного міхура» є калькульозний холецистит/ - холецистектомія з ретельним інтраопераційним рентгенологічним дослідженням жовчних протоків.

2. При рубцевому звуженні дистального відділу холедоха - обхідний холедохо- дуоденоанастомоз.

3. При рубцевій стриктурі великого дуоденального соска з різко вираженим супрастенотичним розширенням жовчної протоки - подвійне дренування - ендоскопічна папілосфінктеротомія, трансдуоденальна папілосфінктеротомія зі сфінктеропластикою і холедоходуоденоанастомозом.

4. При ізольованому стенозі фатерова соска - ендоскопічна папілосфінктеротомія, трансдуоденальна папілосфінктеротомія зі сфінктеропластикою і дренуванням холедоха через куксу міхурової протоки.

5. При високій стриктурі печінкових жовчних протоків – транспечінкове дренування протоків з накладанням гепато- або гепатикохоледохоєюноанастомоза.

6. При холедохолітіазі - ендоскопічна папілосфінктеротомія або холедохолітотомія з дренуванням його Т-подібним дренажем за Кером або через куксу міхурової протоки за Холстедом-Піковським з глухим швом холедоха.

7. Летальність внаслідок операцій з приводу хронічного калькульозного холециститу й ускладнень складає 1,5-2 %.

3. Ендоскопічна хірургія у лікуванні жовчнокам'яної хвороби

Історія хірургії кінця XX століття цікава низкою визначних подій. Одна з найбільш яскравих сторінок цього періоду – народження ендоскопічної хірургії, яка зайняла значне місце у медицині. Незважаючи на майже столітню історію лапароскопії, запропонованої у 1901 р. професором–гінекологом із Санкт-Петербурга Дмитром Оскаровичем Оттом, ендоскопія порівняно молода.

Ендоскопічна хірургія передбачає виконання радикальних втручань без широкого розсічення покровів, через точечні проколи тканин або природні фізіологічні відтулини. Ця нова технологія дозволила переглянути принципи лікування багатьох захворювань людини у таких галузях, як абдомінальна і торакальна хірургія, колопроктологія, гінекологія, ангіохірургія, урологія та оторіноларінгологія .

Безсумнівна перевага ендоскопічної хірургії – мала травматичность і низька частота ускладнень.

Очевидна користь для суспільства – економічна ефективність методу і зниження термінів реабілітації хворого.

Проте наскільки операція полегшала для пацієнта, настільки ж вона стала складнішою і відповідальнішою для хірурга. Знання анатомії, досвід оперативних втручань, старанність і скрупульозність у сполученні зі складними електронними приладами і тендітними витонченими інструментами – ось ті основні фактори, які дозволяють виконати операцію через точечні проколи у тканинах, без широкого їхнього розсічення.

Проведені останніми роками всесвітні конгреси і симпозіуми доводять, що ендоскопічна хірургія переживає бурхливий розвиток, завойовує все більше прихильників, і подальший розвиток хірургії XXI століття будуть визначати саме ендоскопічні технології.

Історія хірургії жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) і захворювань жовчного міхура має майже вікову давнину, проте багато питань цієї складної і різноманітної проблеми залишаються невирішеними і дотепер. ЖКХ є однією з найбільш розповсюджених у світі – до 20% хворих, а серед осіб старших за 40 років – до 40%. Щорічно з приводу ЖКХ і захворювань жовчного міхура у країнах СНД виконують близько 100 тис. холецистектомій, у США – 500-700 тис.. Гостра патологія жовчних шляхів серед усіх гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини за частотою поступається лише гострому апендициту, а іноді зустрічається частіше.

Післяопераційна летальність при гострому холециститі складає 0,5 – 12,3%, причому при ускладнених формах вона дорівнює 1,5%, а при перфоративному холециститі – 12,8%.

У той же час поява нових технологій у хірургії створила умови для її переходу на нові принципи проведення операцій за допомогою ендоскопічного устаткування та інструментарію. З усіх розділів абдомінальної хірургії найбільш прийнятою галуззю стала біліарна хірургія.

Вперше у світі лапароскопічну холецистектомію (ЛХЕ) людині виконав Пилип Муре у червні 1987 р. у Ліоні (Франція). Саме ця подія згодом отримала назву «друга французька революція». З цього часу операція одержала швидке поширення, і на цей час до 90% холецистектомій виконується лапароскопічно.

ЛХЕ є операцією вибору в абсолютної більшості хворих із ЖКХ і іншими захворюваннями жовчного міхура непухлинної природи, і вже сьогодні її вважають «золотим стандартом» біліарної хірургії.

До такого визнання хірургія жовчних шляхів йшла протягом останніх 8–10 років. У Європі ЛХЕ була впроваджена у 1987–1988 роках зусиллями Кушиери, Дюбуа, Бекер, Треде і Троіде. У США першу ЛХЕ у 1988р. виконали Баррі Мак-Кернон і Вільям Цей.

Лазерну ЛХЕ у жовтні 1988р. виконали Реддик і Олсен, вони ж розробили методику інтраопераційної холангіографії.

На Україні ЛХЕ вперше була виконана у Київському інституті клінічної та експериментальної хірургії у 1993р.

У клініці госпітальної хірургії нова технологія лікування жовчнокам'яної хвороби була впроваджена завідуючим кафедрою, доктором медичних наук, професором О.С.Никоненко, який і виконав першу ЛХЕ.

У 1973р. Классен і Демлінг (Німеччина) успішно виконали ендоскопічну папіллосфінктеротомію (ЕПСТ). На Україні вперше цю операцію у 1980р. виконав М.Д.Сьомін у Київському інституті клінічної та екпериментальної хірургії. Ця операція сьогодні є найбільш перспективним методом внутрішнього дренування жовчновивідних шляхів, тому що вона передбачає відновлення природного шляху відтоку жовчі, декомпресію, як біліарної системи, так і протоків підшлункової залози, що забезпечує кращі віддалені результати, ніж після трансдуоденальної папіллосфінктеротомії, холедоходуоденостомії чи інших видів білліодигестивних анастомозів.

У період проведення анестезії при виконанні лапароскопічних операцій, а також у ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток ускладнень, одне з я ких - газова емболія, яка частіше виникає у перші хвилини операції. Найменш ймовірна емболія при використанні для ПП вуглекислого газу, що швидко розчиняється у крові. Можливі два механізми розвитку газової емболії:

• Пряма пункція голкою Вереша тієї чи іншої судини з наступним введенням газу безпосередньо до кровоносного русла.

• Якщо під час операції на фоні напруженого ПП відбувається поранення вени, газ потрапляє до судинного русла через зяючий дефект (наприклад, в області ложа жовчного міхура, гепатодуоденального зв'язування).

Найчастіше випадки газової емболії пов'язані з використанням лазера, наконечник якого прохолоджують потоком газу, здатного проникнути у просвіт пересічних судин.

Тромбоемболічне ускладнення - підвищення ВЧТ - призводить до компресії нижньої порожнистої вени, обмежує венозне повернення з нижніх кінцівок. Не меншу роль у тромбоутворенні відіграє і гіперкоагуляція. Підвищення згортання крові за добу після ЛХЕ було виявлено на тромбоеластограмі. Можливо, це відбиває реакцію організму на загальне знеболювання, операційну травму у сполученні з факторами, що викликають венозний стаз. Досі немає достовірних статистичних даних, що дозволяють порівняти частоту тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) після відкритої операції і ЛХЕ, хоча безсумнівно, має місце різке зниження цього ускладнення при використанні малоінвазивних технологій. До факторів ризику ТЕЛА належать: вік старший за 60 років, ожиріння, злоякісні новоутворення, варикозне розширення вен і тромбофлебіт (в анамнезі) нижніх кінцівок, ускладнена ішемічна хвороба серця, загальна анестезія з ШВЛ, положення пацієнта з піднятим головним краєм, напружений ПП, тривалість операції більше 2,5 годин.

Існує кілька методів профілактики тромбозів. Фармакологічні засоби: гепарин, фраксипарін, пероральні антикоагулянти, декстран. Останнім часом перевагу віддають фраксипаріну (низькомолекулярному гепарину). Його антитромботична активність вища і антикоагулююча дія слабкіша за класичний гепарин. Першу ін'єкцію (0,3 мл) роблять за 2-12 годин до операції, наступні – по 0,3мл 1-2 рази на добу підшкірно. Фізікальні методи профілактики, такі як еластичні бинти і гольфи та перемінна пневматична компресія спрямовані на усунення венозного стазу, а також стимулюють ендогенний фібріноліз. Метод безпечний і особливо доречний для пацієнтів з імовірною кровотечею або протипоказаннями для введення антикоагулянтів. У Європі перевагу віддають медикаментозній профілактиці, у США - фізікальним методам.

Ішемічні ускладнення. Одне з рідкіших, але найчастіших фатальних ускладнень – ішемія внутрішніх органів, що практично не зустрічається у відкритій хірургії. Існують повідомлення про розвиток тромбозу верхньої брижеєчної артерії з некрозом усієї тонкої і правої половини товстої кишки, некрозу шлунка, стравоходу, печінки і кишечника, що розвилися після ЛХЕ, ушивання хіатальної кіли фундоплікацій за Ніссеном. Їхня поява збіглась з розвитком лапароскопічної хірургії.

Фактори ризику аналогічні до факторів ризику ТЕЛА. Рекомендується проводити періодичну декомпресію черевної порожнини у ході операції, тиск у черевній порожнині варто підтримувати на мінімальному рівні, шляхом гіпервентиляції запобігати гіперкапнії.

Один зі способів профілактики ішемічних та інших ускладнень, пов'язаних з накладенням ПП, – подальший розвиток техніки безгазової (ліфтової) лапароскопії.

Сучасна історія лікування ЖКХ нараховує трохи більше 100 років з моменту, коли у 1882 році Лангенбух виконав першу холецистектомію. Особливий інтерес до цієї проблеми пов'язаний з надзвичайно високим ростом захворювання ЖКХ. З іншого боку, технічний прогрес і успіхи фундаментальних наук знайшли своє застосування у клінічній медицині, що призвело до перегляду стратегії і тактики лікування ЖКХ. Основним показанням для призначення медикаментозного лікування є високий операційний ризик. У 1972р. було запропоноване розчинення жовчних каменів у результаті застосування чистої хенодезоксихолієвої кислоти (ХДХК). Згодом були розроблені питання відбору пацієнтів і дозування препаратів. На жаль, для призначення ХДХК виявилося занадто багато протипоказань: цукровий діабет, захворювання печінки, патологія шлунково-кишкового тракту, що супроводжується діареєю, виразкова хвороба, що супроводжується діареєю, хронічні захворювання нирок. Основними умовами для призначення цього лікування є холестеринові рентгенонегативні конкременти до 2 см і функціонуючий жовчний міхур. Розчинення каменів за розміром більших ніж1,5 см можна чекати більше 2-х років. Недоліки медикаментозного лікування: необхідність відбору хворих (плаваючі холестеринові камені до 5 мм), недостатня ефективність методу ( розчинити конкременти вдається не більше ніж у 50-60 % хворих), високий відсоток рецидиву (на протязі перших 5-ти років після курсу розчинення щорічно у 10 % хворих конкременти утворюються знову).

З середини 80-х років у клінічній практиці набула популярності екстракорпоральна літотрипсія (ЕКЛТ). Показання ті самі, що й до медикаментозного лікування, коло протипоказань звузилось: вагітність, наявність кардіостимулятора, порушення згортаючої системи крові, гострий холецистіт, кістозні утворення по ходу ударної хвилі. Метод недостатньо ефективний – фрагментація конкрементів відбувається не більше ніж у 50-70% хворих, а кількість пацієнтів, що підходять для цієї процедури, не перевищує 30 % з усіх, страждаючих на ЖКХ. Реально метод ефективний за наявності м'яких одиночних холестеринових каменів діаметром 0,5-1,5 см. Роздрібнити конкремент до стану пилу не вдається, діаметр фрагментів досягає 0,3-0,5 см. ЕКЛТ дає декілька ускладнень, більшість з яких пов'язані з міграцією фрагментів жовчними шляхами: розвиток гострого холециститу і панкреатиту. Можливе утворення гематом у зоні ударної хвилі.

Усім нехірургічним методам лікування ЖКХ властивий загальний недолік – непатогенетичність терапії. Розчарування у консервативних методах лікування ЖКХ збіглося з часом впровадження у широку практику ЛХЕ. Впровадження у практику малоінвазивних технологій зробило переворот у поглядах на хірургічне лікування ЖКХ.

Показання до лапароскопічної холецистектомії:

1. Хронічний калькульозний холецистіт.

2. Холестероз жовчного міхура.

3. Поліпоз жовчного міхура.

4. Гострий холецистіт.

У період впровадження показання до цієї операції були досить обмеженими. У подальшому, з накопиченням досвіду, показання до ЛХЕ стали ширшими і на цей час практично наближаються до таких, як у відкритій хірургії. Лапароскопічним доступом виконують не тільки ізольовану ЛХЕ, але й інтраопераційну холангіографію, холедохотомію з експлорацією ЗЖП, накладення біліодигестивних анастомозів.

Протипоказання до лапароскопічної холецистектомії:

Абсолютні протипоказання

1. Загальні протипоказання до проведення лапароскопічної операції.

2. Рак жовчного міхура.

3. Щільний інфільтрат у зоні шийки жовчного міхура.

4. Пізні терміни вагітності.

Рак жовчного міхура, як правило, протікає під маскою гострого холецистіту, нерідко у сполученні з ЖКХ. За даними різних авторів, рак жовчного міхура складає 0,5—2% органічних захворювань цього органу. У пацієнтів, що страждають на рак жовчного міхура, у 95% випадків виявляють конкременти в його просвіті. У 8 з 10 випадків діагноз встановлюють лише після одержання остаточного гістологічного висновку. Підозра на рак - показання до термінової біопсії і негайного гістологічного дослідження препарату. Підтвердження діагнозу вимагає виконання лапаротомії і продовження операції за онкологічними принципами.

Щільний інфільтрат у зоні шийки жовчного міхура — одна з основних причин ушкодження елементів гепатодуоденального зв'язування при ЛХЕ. Вимагає переходу до відкритої операції.

При пізньому періоді вагітності ЛХЕ не показана, тому що збільшена матка ускладнює входження до черевної порожнини і обмежує робочий простір. Головна небезпека полягає у непередбаченому впливі напруженого ПП на плід.

Відносні протипоказання

1. Холедохолітіаз, механічна жовтяниця, холангіт.

2. Гострий панкреатит.

3. Синдром Міріззі.

4. Склероатрофічний жовчний міхур.

5. Цироз печінки.

6. Гострий холецистіт на строках більше 72 год. від початку захворювання.

7. Перенесені операції на органах верхнього поверху черевної порожнини.

8. Псевдотуморозний панкреатіт.

9. Виразкова хвороба.

10. Ожиріння III-IV ступеня.

Питання про відносні протипоказання у кожному випадку варто розглядати індивідуально, залежно від рівня підготовки хірурга і обладнання його операційної.

Розрізняють два способи укладання хворого та розташування операційної бригади – французький і американський.

Доступ

1

1

2

3

Положення пацієнта і операційної бригади при ЛХЕ:

А – французький варіант ;

Б – американський варіант;

Типову ЛХЕ виконують з 4 доступів (за Реддиком-Олсеном):

1. Головний доступ – верхній або нижній параумбілікальний.

2. По серединній лінії, на межі між верхньою і середньою третиною відстані між мечоподібним відростком і пупком.

3. По правій срединноключичній лінії на два пальці нижче реберної дуги.

4. По правій передній пахвинній лінії на три пальці нижче реберної дуги.

Ендоскопічна хірургія змінила принципи нагляду за хворими після операції. Відсутність болю у животі і м'язах черевної стінки дозволяє не обмежувати фізичну активність пацієнта вже впродовж першої доби після операції. Наркотичні анальгетики не призначають. Повноцінна екскурсія діафрагми запобігає гіпостатичній пневмонії. Перистальтика відновлюється за кілька годин, самий пізніший час – за добу після операції. Нудота і блювота – рідкі явища. На відміну від традиційної абдомінальної хірургії напруження м'язів передньої черевної стінки немає, незначна локальна болючість спостерігається лише у місцях введення троакарів. Дефанс і здуття живота настільки нетипові для лапароскопічних операцій, що їхня поява завжди свідчить про післяопераційні ускладнення (кровотеча, жовчевитік, пошкодження кишечнику та ін.). Антибіотики призначають тільки при гострому запаленні жовчного міхура або при дегерметізації органа у процесі ЛХЕ. Інфузіонну терапію призначають за показниками. Приймати їжу хворому дозволяють на другу добу. Тривалість перебування у стаціонарі складає 3-7 днів, що залежить від особливостей захворювання і характеру операції. Як правило, через 1–2 тижні після втручання пацієнт може повернутися до звичного способу життя, виконувати легку фізичну працю і займатись спортом.

Лікувальна тактика при холедохолітіазі

1. Ендоскопічна папіллосфінктеротомія (ЕПСТ). Оптимальним способом корекції холедохолітіаза вважають доопераційну ЕПСТ з витягом конкрементів з протоків. Краще виконувати процедуру не раніше, ніж за 24 години до операції. Це знижує до мінімуму імовірність міграції нових конкрементів з жовчного міхура. Однак виконання РХПГ можливе не в усіх пацієнтів. Протипоказаннями служать наявність парафатеріальних дивертикулів і анатомічні аномалії розташування Фатерова соска. Відносне протипоказання - хронічний панкреатит. Нерідко після виконання РХПГ з'ясовується, що зробити ЕПСТ і витягти конкременти не можливо. Основними перешкодами є тубулярний стеноз термінальної частини ОЖП і великі (більше 1 см у діаметрі) конкременти. У цій ситуації показана лапароскопічна холедохолітотомія. На жаль, ЕПСТ має свої недоліки. Аналіз віддалених результатів показав, що через 4—5 років зростає число хворих з атрофією слизової оболонки шлунка, зменшується діаметр папіллотомного отвору. Явища холангіта відзначені не тільки у хворих з рестенозом великого дуоденального сосочка, але й при повному розсіченні сфінктера Одді внаслідок розвитку дуоденобіліарного рефлюкса.

ЕПСТ

2. Лапароскопічна холедохолітотомія.

Основною перевагою цього способу над РХПГ і ЕПСТ є збереження сфінктерного апарату Фатерова соска. Існує два варіанти експлорації і ревізії ЗЖП – через міхурові протоки і шляхом холедохотомії. Перший варіант вимагає застосування балонної дилатації міхурової протоки для введення інструментів, і як перевага - відсутність необхідності в ушиванні холедохотомічного отвору.

Лапароскопічна холедохо-літоекстракція через міхуровий проток.

А - Баллонна ділатація міхурового протоку,

Б – вилучення конкрементів через міхуровий проток за допомогою корзинки Дорміа.

За відсутності контролю за повнотою лапароскопічної холедохолітотомії можливе ендохірургічне накладання холедоходуоденоанастомозу.

3. Перехід до відкритої операції і ревізія ВЖП

Основним показанням для відкритої експлорації ЗЖП є неможливість, за тих чи інших причин, виконати ендоскопічну або лапароскопічну холедохолітотомію при доведеному холедохолітіазі.

«Важка» ЛХЕ

Десятирічний досвід виконання ЛХЕ дозволив розширити показання для виконання цього втручання і сприяв розробці технічних прийомів в анатомічно складних ситуаціях.

Обставини, що призводять до «важкого» ЛХЕ:

1. Гострий холецистит.

2. Склероатрофічний жовчний міхур.

3. Водянка жовчного міхура.

4. Синдром Міріззі.

5. Холецистоінтестінальний свищ.

6. Анатомічні варіанти будови ВЖП.

Гострий холецистит

ЛХЕ при гострому холециститі має низку особливостей:

1 - пухкий інфільтрат, що можна розділити тупим шляхом; труднощі при створенні експозиції;

2 - стовщення та інфільтрація стінок міхура;

3 - інфільтративні зміни у зоні шийки жовчного міхура.

4 - підвищена кровоточивість тканин;

5 - небезпека інфікування черевної порожнини і тканин передньої черевної стінки.

Водянка жовчного міхура

За цієї патології технічні труднощі обумовлені двома факторами — збільшенням розмірів органа і наявністю «вбитого» конкременту в області кишені Гартмана чи у міхуровій протоці.

Синдром Міріззі

Спочатку автор синдрому розумів під цим ускладненням ЖКХ механічну жовтяницю внаслідок стиснення ЗПП конкрементом, розташованим у кишені Хартманна. Згодом почали розрізняти 4 ступені виразності синдрому — від компресії ЗПП до розвитку холецистохоледохеальної нориці і повного переміщення каменя у просвіт ЗПП. Частота цього ускладнення ЖКХ досягає 1%, що в епоху ЛХЕ має особливе значення внаслідок труднощів інтраопераційної діагностики і небезпеки пошкодження ВЖП. Більшість авторів рекомендують при синдромі Міріззі виконання радикальної операції лапаротомним доступом.

Склероатрофічний жовчний міхур

Технічні труднощі в цій ситуації обумовлені наступними причинами:

1. Стовщення і ригідність стінки жовчного міхура.

2. Виражений спаєчний процес.

3. Зморщення трикутника Кало.

Виділення жовчного міхура з його ложа пов’язане з труднощами — щільне зрощення з тканиною печінки перешкоджає ідентифікації шару.

Холецистоінтестінальна нориця.

Цей патологічний стан виникає внаслідок пенетрації жовчного міхура у поперечно-ободову або дванадцятипалу кишку. За наявності щільних зрощень між органами їх розділяють гостро, використовуючи ножиці. Застосування коагуляції небезпечне внаслідок непередбаченості зони опіку тканин і наступної неспроможності лінії швів. Виконують холецистектомію, а дефект стінки кишки ушивають.