2. Хвороби жовчного міхура і жовчних шляхів

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Хвороби жовчного міхура і жовчних шляхів: жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит і його ускладнення /холедохолітіаз, холангіт та ін./ являють собою тривало протікаючі захворювання, що супроводжуються частими загостреннями.

Значне збільшення кількості хворих на хронічний холецистит і їх тривале лікування фахівцями широкого профілю супроводжується, на жаль, підвищенням кількості осіб, що мають ускладнені форми захворювання, лікування яких є доволі складним і часто не приносить очікуваного видужання хворим. Несвоєчасне встановлення показань до операції та недостатня діагностика ускладнень як до, так і під час операції, призводить до неадекватного обсягу операції і "рецидиву" больового синдрому, до розвитку так званого "постхолецистектомічного" синдрому, що за даними деяких авторів, зустрічається у 30-40% випадків /Б.В.Петровський, А.А.Шалімов, Д.И.Піковський, В.В.Виноградов, А.В.Гуляєв, О.Б.Мілонов/.

За даними Hess /1961/, у середньому 15-18% дорослих мають камені жовчних шляхів. Дотепер ясних причин утворення каменів немає. Складові частини жовчних каменів - холестерин і білірубін - як відомо, у жовчі знаходяться у колоїдному стані. При порушенні механізму утримання їх у цьому стані відбувається утворення осаду, жовч стає більш концентрованою, і як наслідок - починають утворюватися камені. Вирішальну роль у патогенезі захворювань жовчного міхура і жовчних шляхів відіграють порушення обміну речовин, запалення стінок жовчовивідних шляхів і застій жовчі. За хімічною структурою жовчні камені можна розділити на холестеринові, пігментні, вапняні і змішані.

Хронічний холецистит є досить розповсюдженим захворюванням, і серед усіх форм перше місце займає калькульозний холецистит.

На підставі клініко-морфологічних даних виділяють:

1. Первинно-хронічний холецистит.

2. Хронічний рецидивуючий неускладнений холецистит /калькульозний безкам’яний/.

3. Хронічний рецидивуючий ускладнений холецистит /калькульозний і безкам’яний /.

Клініка хвороб жовчного міхура і жовчних шляхів характеризується диспепсичними розладами, що можуть виникати періодично або спостерігатися постійно. Неприємні відчуття звичайно спостерігаються за 15-30 хвилин після їжі та можуть продовжуватися 2-3 години. Відрижка буває їжею, іноді повітрям. Часто буває почуття гіркоти у роті, зниження апетиту, відзначається метеоризм.

Біль відзначається як в епігастриї, так і у правому підребер'ї, іррадиює у праву ключицю, лопатку, плече, іноді в область серця або за грудину. Біль сильний, схваткоподібний. Приступ болю триває годинами без причини, частіше виникає вночі і супроводжується блювотою.

Поводження хворого під час жовчної кольки неспокійне, хворий стогне, метушиться у ліжку. При огляді відзначається жовтизна шкірного покрову, склер. Поява жовтяниці вказує на ускладнення з боку холедоха механічного характеру. Іноді відзначаються розчоси, пігментація /від застосування грілок/.

Однією з характерних ознак холециститу є хворобливість при пальпації в області жовчного міхура при вдиху /симптом Кера/. Постукування кистю по реберній дузі праворуч викликає хворобливу реакцію /симптом Грекова-Ортнера/. У ряді випадків буває симптом Мюссі - хворобливе відчуття при натисненні на n.phrenicus між ніжками грудинно - ключично-соскового м'яза справа. Симптом Мерфі - при випинанні живота або глибокому вдиху, коли пальпуюча рука торкається жовчного міхура, виникає різка хворобливість при його запаленні. Симптом Лепене - хворобливість при постукуванні у правому підребер'ї, особливо при вдиху.

При залученні до процесу підшлункової залози /холецистопанкреатиті/, що зустрічається у 15-30 % захворювань жовчних шляхів, при глибокій пальпації відзначається зникнення пульсації черевної аорти /симптом Воскресенського/ і поява болю у лівому реберно- хребетному куті /симптом Мейо - Робсона/, біль, що виникає при толчкоподібних рухах знизу-нагору і спереду-назад, поставленою поперек живота рукою /симптом Чухриєнка/.

До ускладненої форми холециститу належать такі форми захворювання, за яких, окрім хронічного калькульозного холециститу з різними патоморфологічними змінами в ньому, має місце ураження інших відділів жовчовивідних шляхів і панкреатодуоденальної зони.

Виділення ускладненого холециститу як самостійної форми пов'язано з відмінністю характеру і динаміки розвитку патологічного процесу, особливостями діагностики і лікування, а також безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування.

Ускладнена форма холециститу складає від 25 до 60 %.

До ускладнень хронічного холециститу належить рубцеве зморщування. У результаті деструктивних і тривалих запальних змін настає рубцеве зморщування і зменшення міхура, у якому містяться камені та гній. Такий міхур не функціонує і є постійним джерелом інфекції.

Водянка жовчного міхура є результатом блокади, обтурації в області шийки найчастіше защемленим каменем. Жовчний міхур збільшений у розмірах за рахунок скупчення у ньому прозорого білового секрету. Пігменти з міхурової жовчі всмоктуються слизовою оболонкою. У зв'язку з розтяганням і напругою блокованого міхура у хворого з'являється постійний ниючий біль у правому підребер'ї і відчуття "стороннього тіла", а при пальпації у правому підребер'ї визначається еластичне утворення, що зміщується разом з печінкою. При холецистографії відсутня тінь жовчного міхура, «відключений» жовчний міхур.

Довгостроково існуючий хронічний холецистит у 85 % випадків ускладнюється хронічним панкреатитом, що розвивається у результаті порушення відтоку жовчі і панкреатичного соку у дванадцятипалій кишці. Виникнувши, хронічний панкреатит сам стає ланкою порочного кола з порушенням відтоку жовчі. Плин хронічного панкреатиту може приймати найрізноманітніші патоморфологічні форми - від гострого запального процесу до індуративного панкреатиту, що протікає у формі псевдотуморозного панкреатиту з вираженим больовим синдромом і зниженням ферментативної активності соку підшлункової залози.

На другому місці, за частотою, хронічний калькульозний холецистит ускладнюється холедохолітіазом. Останній, у свою чергу, викликає ряд нових ускладнень: механічну жовтяницю стабільну /защемлений камінь/, холангіт.

Головні ознаки холедохолітіаза - біль, підвищення температури і жовтяниця, головні ускладнення - стеноз сосочка, трубчастий стеноз, біліарний панкреатит.

Біль має характер печінкової кольки і не відрізняється від болю, що виходить з жовчного міхура. Однак частіше, ніж при холецистолітіазі, він відчувається лише високо у надчеревній області. Рідким варіантом є нестерпний біль при раптовій закупорці устя, так званому сосочковому ілеусі.

Причиною підвищення температури стає бактеріальний холангіт. Лихоманка септична, супроводжена холедохолітіазом. Менш типові малі температурні піки, що супроводжують напади болю. Від лихоманки при холециститі вони у більшості відрізняються стрімким зниженням.

Жовтяниця завжди холестатична. Закупорка буває, як правило, неповною, і інтенсивність білірубінемії коливається. Повна закупорка, якщо вона виникає поступово, без приступу, клінічно не відрізняється від пухлини. Підозріла не тільки будь-яка жовтяниця, але й скороминуща субіктеричність, що особливо часто повторюється. Однак камені у жовчовивідних шляхах далеко не завжди проявляються жовтяницею, іноді при їхньому накопиченні "жовч, немов гірський струмок, вільно переливається через камені" /Kehr/. Отже, навіть важкі форми можуть бути без проявів жовтяниці, особливо коли літіаз сполучається з внутрішнім жовчно-травним свищем. Епізоди холестатичної жовтяниці можуть спочатку бути цілком оборотними, і коливне підвищення активності ензимів крові більш значиме для встановлення холедохолітіазу, ніж ушкодження печінки. Такі епізоди бувають мінімум у половині випадків після нападів болю, особливо після нападу холангіта. Лише постійне підвищення біологічних показників може сигналізувати про погрозу для печінки навіть без клінічного прояву холестаза у вигляді жовтяниці.

Хронічний холангит може бути самостійним ускладненням хронічного холециститу. Міхур, уражений хронічним запаленням, служить постійним резервуаром мікробної флори, що розповсюджується по всіх жовчних протоках, включаючи дрібні.

Хронічний холангіт може виникти і внаслідок холедохолітіаза. Наявність каменів у жовчних шляхах призводить до порушення їх дренувальної функції і блокування. Виникає жовтяниця. Жовч у протоках стає гноєподібною. Холангіт сприяє розвиткові рубцевого стенозу папіли і дистального відділу холедоха. Хронічний холангіт може поширюватися і на проксимальні відділи жовчних шляхів - висхідний холангіт, що ускладнюється множинними абсцесами печінки. Хворі відчувають при цьому різкий біль в області печінки, яка збільшується у розмірах, іноді без жовтяниці відзначається виражена сверблячка. У крові - лейкоцитоз зі зрушенням білої крові ліворуч, альбумінурія, зниження показників антитоксичної функції печінки.

Третє місце за частотою ускладнень займає утворення внутрішніх жовчних свищів, 0,3-5 % серед усіх операцій на жовчних шляхах.

Розрізняють наступні види внутрішніх жовчних свищів: 1/ біліодигестивні, що у свою чергу поділяються на холецисто- і холедоходигестивні, 2/ біліо-біліарні, 3/ судиннобіліарні, 4/ біліобронхіальні.

Біліодигестивні свищі складають 66-90 % жовчних свищів. Найчастіше зустрічаються холецистодуоденальні свищі /70-80 %/, рідше - холецистотовстокишкові /12-22 %/, ще рідше /4%/ - свищі між жовчним міхуром і шлунком /Г.Мондор, 1940/. Через виникле соустя у порожні органи мігрують камені, що у ряді випадків викликають гостру обтураційну непрохідність кишечника. Холецистодигестивні свищі не мають специфічних симптомів. Звичайно відзначається погіршення ходу жовчнокам'яної хвороби. Приступи важкої кольки повторюються, прогресує висхідний холангіт, що супроводжується завзятою лихоманкою, жовтяницею, кишковою кровотечею і поступовим виснаженням. При рентгенологічному дослідженні барію сульфат затримується у жовчних протоках значно довше /більше 6-12 годин/, ніж при рефлюксі, зв'язаному з недостатністю сфінктера печінково-підшлункової ампули. Більш чітке уявлення про характер захворювання іноді вдається одержати за допомогою фібродуоденоскопії, що дозволяє оглянути сам свищ і контрастувати жовчний міхур і жовчні протоки.

Біліобіліарні свищі утворюються між жовчним міхуром і частіше загальною печінковою протокою внаслідок тривалого запального процесу. Камінь, що розташовується у шийному відділі жовчного міхура, викликає пролежень між стінкою міхура і жовчної протоки з утворенням патологічного соустя /синдром Mirizzi/. Через отвір, що утворився, камені мігрують у жовчні протоки, викликаючи їхню механічну непрохідність. При цьому часто в ході операції жовчний міхур виявляється рубцовозморщеним, не містить конкрементів, у той час як усі жовчні протоки заповнені каменями міхурового походження.

Судиннобіліарні свищі утворюються внаслідок виникнення пролежня у стінці жовчного міхура та ерозії гілочки міхурової артерії. Через такий внутрішній судиннобіліарний свищ кров надходить з жовчного міхура через загальну жовчну протоку до кишечнику, і хвороба виявляється ознаками кишкової кровотечі. Такі спостереження зустрічаються дуже рідко. До операції причину кровотечі можна визначити лише під час ендоскопії за наявності крові у дванадцятипалій кишці, відсутності в ній виразки, що кровоточить, і через виділення крові разом із жовчю через великий сосочок дванадцятипалої кишки. Під час операції у цих випадках виявляються переповнений кров'ю жовчний міхур, розширені жовчні протоки. Холецистектомія є радикальним методом лікування і жовчнокам'яної хвороби, і кишкової кровотечі.

Спонтанні зовнішні жовчні свищі є дуже рідким ускладненням жовчнокам'яної хвороби. Їхнє утворення пов'язане з проривом флегмонозного жовчного міхура у передню черевну стінку. Жовчні камені через ці свищі виходять назовні. Холецистектомія є надійним методом лікування таких ускладнень.

У 15 % випадків ускладнених форм хронічного калькулезного холециститу спостерігається сполучення декількох ускладнень. У 7 % випадків довгостроково існуючий хронічний калькульозний холецистит ускладнюється і є причиною раку жовчного міхура і жовчних протоків.

У кожного 5-го хворого з довгостроково існуючим хронічним калькульозним холециститом відзначені клінічна і гістологічна картини хронічного гепатиту і, вешті решт, хронічний калькульозний холецистит ускладнюється гострим холециститом у 2 рази частіше у порівнянні з безкам’яним холециститом.

Частота і вага ускладненого холециститу знаходиться у безпосередній залежності від тривалості захворювання і віку хворого. Так, у хворих, що страждають на хронічний калькульозний холецистит понад 3-х років, ураження печінки і підшлункової залози зустрічається у 35 % випадків, особливо в осіб старших за 50 років. Із тривалістю захворювання цей процес зростає.

Це ускладнення заслуговує на особливу увагу, тому що необоротні патологічні зміни з боку цих органів, що виникли внаслідок тривалого страждання холециститом, є основними причинами несприятливих результатів лікування.

Ускладнених форми холециститу змушують розширяти обсяг операцій, часом вдаватися до дуже складних реконструктивних оперативних втручань на жовчних протоках з важким післяопераційним періодом і не завжди сприятливим віддаленим результатом.

Крім того, при тривалому анамнезі захворювання часто наявне порушення евакуаторної функції 12-п.к. і заперечливої функції сфінктера Одді. При цьому порушується співвідношення гідростатичного тиску у трьох зв'язаних між собою системах: холедох – вирсунгова протока - 12-п.к. і утрудняється відтік жовчі і панкреатичного соку до кишки. У подібних випадках операція холецистектомія не завжди призводить до видужання і нормалізації функції органів гепатопанкреатодуоденальної зони.

Діагноз хронічного калькульозного холециститу насамперед повинен бути аргументований із застосуванням усіх діагностичних засобів, якими оснащені всі лікувальні підрозділи практичної охорони здоров'я. З метою уточнення діагнозу застосовується дуоденальне зондування, радіоізотопна гепатохолангіографія, сканування печінки, комп'ютерна томографія, ультразвукове дослідження, рентгено-контрастна холецистохолангіографія /пероральна, внутрішньовенна, інфузійна, чрезшкірна, чрезпечінкова, лапароскопічна, операційна, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія/.

При встановленні діагнозу хронічного холециститу завжди варто пам'ятати про необхідність виключення подібних за клінікою захворювань печінки, таких як хронічний гепатит, холангіт, цироз, дискінезії жовчних шляхів, а також захворювання сусідніх органів /виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, дивертикуліт, дуоденальний набряк, рухлива дванадцятипала кишка, панкреатит, грижа стравохідного отвору, хвороби нирок і ціла низка інших захворювань/.

Основними критеріями для застосування хірургічного лікування хронічного холециститу і ускладнень варто вважати частоту і вагу приступів болю у правому підребер'ї з характерною ірадіацією у надключичну і підлопаткові області, наявність в анамнезі жовтяниці, перенесеного гострого холециститу. Обов'язковою умовою для ухвалення рішення про оперативне втручання варто вважати виявлення конкрементів у жовчному міхурі або у загальній жовчній протоці при рентгенологічному або УЗІ - дослідженні.

Виявлення "відключеного жовчного міхура" свідчить або про обтурацію каменем шийки жовчного міхура, або про закриття міхурової протоки у результаті запального процесу. Наявність частих приступів болю у правому підребер'ї з даними рентгенологічного дослідження у вигляді "відключеного жовчного міхура" є підставою для холецистектомії.

Зовнішнє /за Вишневським, Холстедом-Піковським, Кером/ або внутрішнє дренування /ендоскопічна папілотомія, трансдуоденальна сфинктеропластика, холедоходуоденоанастомоз, холедохоєюноанастомоз/ варто застосовувати при порушенні надходження контрастної речовини з жовчовивідних шляхів у дванадцятипалу кишку.

Це може бути пов'язане з процесом рубцювання фатерова соска /стенозуючий папіліт/, хронічним псевдопухлнним панкреатитом, пухлинами і конкрементами, що ущемилися в області фатерова соска та іншими захворюваннями.

Ендоскопічна папілотомія, створення соустя між загальною жовчною протокою і дванадцятипалою кишкою - найбільш розповсюджені операції. Показаннями до виконання ендоскопічної папілотомії є стеноз фатерова соска, невпевненість у витягу всіх каменів. Показаннями до виконання холедоходуоденоанастомоза є звуження термінального відділу холедоха, стеноз фатерова соска, невпевненість у витягу всіх каменів, кісти жовчних протоків, хронічний індуративний панкреатит.

Хронічний калькульозний холецистит підлягає тільки оперативному лікуванню. Сучасне хірургічне лікування хронічного калькульозного холециститу є профілактикою виникнення ускладнень останнього, незадовільних результатів лікування останньої і повторної операцій на жовчних шляхах.

З наведеного матеріалу випливає, що лікареві необхідно знати можливі ускладнення хронічного калькульозного холециститу, що є основним показанням до хірургічного лікування /табл.1/, методи діагностики, що дозволяють виявити патологію гепато-панкреатодуоденальної зони /табл.2/ і обрати правильну тактику оперативного втручання /табл.3/.

Таблиця 1

Класифікація ускладнених форм хронічного холециститу

Ускладнення з боку жовчного міхура	Ускладнення з боку жовчних протоків	Ускладнення з боку 12-п.к.	Ускладнення з боку підшлункової залози
1. Часті загострення хронічного запалення у міхурі дають: а/ перехід у гостре запалення або рубцювання в області шийки жовчного міхура; б/ зморщування - рубцювання всього міхура; в/ за наявності дрібних конкрементів, перехід їх у жовчні протоки з утворенням холедохолітіаза; г/ закупорка конкрементами міхурової протоки; д/ закупорка конкрементами шейки жовчного міхура. Водянка жовчного міхура. Емпієма жовчного міхура. 2.За наявності великих конкрементів: утворення пролежнів, останні викликають перфорацію у вільну черевну порожнину; /може бути перфорація у порожнисті органи, у холедох з утворенням холедохіального свища ,у 12-п.к. з утворенням міхурово-дуоденального свища, у товсту кишку з утворенням міхурово-товстокишечного свища. Звідси - загострення холециститу і явища висхідного холангіта. 3.Рак жовчного міхура.	1.Холангіт а/ рубцеве звуження дистального відділу холедоха; б/ рубцеве звуження великого дуоденального соска 2.Холедохолітіаз а/ обтурує холедох; б/ механічна жовтяниця; в/підтримує явища холангіта; г/висхідний холангіт; д/ множинні абсцеси печінки.	При довгостроково існуючому хронічному холециститі порушується нормальна взаємодія холедоха та вірсунгової протоки з 12-п.к. Настає або недостатність сфінктера Одді або його рубцювання. Розвиваються явища дискенезії 12-п.к.	При наявності впадіння вірсунгової протоки в ампулу холедоха розвивається хронічний панкреатит

Таблиця 2

Клінічні ознаки ускладненого холециститу

Характер ускладнень жовчного міхура	Клінічна картина	Патоморфологічні форми	Результати
1 .Часті загострення з переходом у гострий холецистит	Гострі болі у правому підребер'ї з ірадіацією у правий плечовий пояс, на висоті болів - блювота, висока температура, частий пульс, може бути ікгеричність склер або жовтяниця. Місцево - виражена напруга черевної стінки. Надалі клініка залежить від патоморфоло-гічних змін у жовчному міхурі та вірулентності мікрофлори.	1.Катаральний 2.Флегмонозний, флегмонозно- виразковий. 3.Гангренозний часто, як кінцева стадія флегмонозного холециститу	А/Видужання Б/Перехід у хронічну форму запалення. а/Зморщування, рубцювання жовчного міхура явищами хронічного запалення. б/Утворення водянки, емпієми. у/Перехід у гангренозну форму. Блокування жовчних шляхів в області шийки конкрементом, чи рубцеве звуження міхурової протоки на грунті запалення. Перфорація, перитоніт. утворення внутрішніх та зовнішніх жовчних свищів. Холангіт. Гепатит. Множинні абсцеси печінки. Гострий панкреатит.
2. Водянка жовчного міхура	Поява об’ємного безболісного утворення у правому підребер'ї у проекції розташування жовчного міхура. Передує гострий больовий напад, невелика субфебрильна температура, підвищення ШОЕ. При холецистографії "відключений жовчний міхур".	Картина хронічного запалення стінки жовчного міхура	Порушення функцій жовчного міхура, перехід у емпієму жовчного міхура
З. Емпієма жовчного міхура	Розвивається після больового нападу з проникненням у жовчний міхур вірулентної інфекції. Явища інтоксикації. Загальне нездужання, висока температура. Лейкоцитоз, висока ШОЕ. У правому підребер'ї у проекції розташування жовчного міхура хворобливе об'ємне утворення, збільшений, напружений жовчний міхур іноді у вигляді інфільтрату.	Картина хронічного запалення з очагами загострення у товщі стінки жовчного міхура.	Перехід у деструктивну форму гострого холециститу. Перихолецистит. Перитоніт.
4.Внутрішні свищі жовчного міхура із сусідніми органами	Постійний біль, який нічим не знімається, у правому підребер'ї, часті явища холангіту у вигляі потрясаючих ознобів з високою температурою та іктеричністю склер і видимих слизових оболонок.	Картина запального процесу у жовчному міхурі у місці проникнення інфекції з органа, з яким утворився свищ.	Найнесприятливіший, аж до розвитку абсцесів печінки і сепсису.
5. Прободіння жовчного міхура у вільну черевну порожнину	Різка загальна інтоксикація організму. Біль по всьому животі Живіт роздутий. Парез кишечника. Перистальтики немає. Висока температура. Лейкоцитоз. Пульс рідкий, малий. Артеріальний тиск прогресивно знижується.		Залежить від строків надання хірургічної допомоги, частіше смерть.
6. Рак жовчного міхура	На фоні довгостроково існуючих, больових нападів, іноді зі світлими проміжками, з'являються явища загального нездужання, втрата апетиту, порушення діяльності кишечнику, субфебрильна температура високе ШОЕ, жовтяниця, у правому підребер'ї з'являється об'ємне утворення, що вільно прощупується, трохи хворобливе, щільної хрящової консистенції, що уходить під праве підребер’я.	Аденокарцинома	Швидке поширення на жовчні протоки з метастазами у ворота печінки й у паренхіму печінки. Механічна жовтяниця. Смерть.
7. Холедо-холітіаз	Важкі больові напади печінкової коліки, напади тривалі, важко знімаються спазмолітиками і знеболюючими засобами. Після больових нападів зовсім відсутній біль, але з'являється жовтяниця, що тримається 2-4 дні і проходить самостійно. Напад не супроводжується температурою і ознобом. В іншому варіанті при одиночному камені або „замазці” у холедоху може бути повна закупорка з явищам тривалої механічної жовтяниці.		Сприятливий при своєчасній операції на жовчному міхурі і холедоху.
8. Холангіт	Больові напади печінково-жовчної кольки супроводжуються високою температурою і трясучим ознобом. Жовтяниця . Живіт залишається безболісним, однак іноді бувають явища парезу кишечнику.	Катаральне запалення слизової оболонки жовчних протоків.	Може розвитися висхідний холангіт з перехідом у множинні абсцеси печінки. У дистальному відділі рубцювання протоків на різному рівні, часто у дистальному відділі і фатеровому сосці. Часті запалення у протоках сприяють утворенню конкрементів.

Таблиця 3