I. Перехресне стегново-стегнове шунтування.

Принцип операції перехресного стегново-стегнового шунтування полягає у використанні при однобічної аорто-здухвинній оклюзії прохідної здухвинної артерії у кровопостачанні обох нижніх кінцівок ( Vetto , I966).

Незважаючи на удавану простоту перехресного стегново-стегнового шунтування, багато етапів техніки операції мають свої особливості, ретельне дотримання яких гарантує успіх. Доцільно дотримуватись наступної послідовності операції:

1. виділення стегнової артерії на стороні ураження для визначення можливості реконструкції;

2. виділення донорської артерії;

3. електромагнітна флоуметрия;

4. артеріотомія і визначення обсягу додаткової реконструкції;

5. додаткова реконструкція;

6. формування анастомозу на донорській стороні і замочування протеза кров'ю, відновлення кровообігу у донорській кінцівці;

7. проведення протезу у підшкірному тунелі;

8. анастомоз на стороні поразки.

Для зручності маніпуляцій загальна стегнова артерія на донорській стороні виділяється на 4-5 мм вище устя глибокої артерії стегна. Розріз артерії довжиною 10-12 мм робиться по передньо-внутрішній стінці загальної стегнової артерії безпосередньо вище устя глибокої артерії стегна. За необхідності додаткової реконструкції артеріотомія продовжується на глибоку або поверхневу стегнові артерії. Судинний протез (Д-10 мм) зрізується під кутом 60°. Формується анастомоз між протезом і стегновою артерією кінець у бік. Якщо проводиться додаткова реконструкція, то з протеза викроюється шматок для пластики устя глибоких або поверхневої стегнових артерій. Після просочування протеза кров'ю він віджимається над анастомозом, відновлюється кровоток по донорській артерії, протез проводиться на протилежну кінцівку, формується анастомоз "кінець-бік" (за необхідності з додатковою реконструкцією на стороні ураження).

II. Підключично-стегнове шунтування

Техніка операції підключично-стегнового шунтування полягає у наступному. Після ревізії стегнових артерій розрізом нижче і паралельно ключиці оголюється підключична артерія. Малий грудний м'яз не перетинається, а відтягується до середини. Для зручності маніпуляцій під час формування анастомозу підключичну артерію виділяють на протязі 4-5 см. Виконується артеріотомія передньо-нижньої стінки підключичної артерії довжиною близько 10-12 мм. Судинний протез зрізається під кутом 60° і підшивається кінець у бік підключичної артерії таким чином, щоб кут у 60° був відкритим до западини. У випадках глибокого розташування підключичної артерії та у зв'язку з цими технічними труднощами виконання анастомозу, на задню стінку можна накладати безперервний П-подібний шов, затягуючи його після прошивання всієї задньої губи анастомозу.

Кут анастомозу і розташування початкової частини протеза мають принципове значення. Протез повинен відходити від підключичної артерії під кутом 60°, розташовуючись між малими і великими грудними м'язами, поступово віддаляючись від підключичної артерії.

Для формування тонеля робиться від одного до трьох додаткових розрізів. Тонель проходить між великими і малими грудними м'язами таким чином, що він виходить з-під великого грудного м'яза на рівні середньої пахвової лінії, де робиться додатковий розріз. У дистальному напрямку тонель формують підшкірно і надфасціально між задньою і передньою пахвовими лініями, перетинаючи реберну дугу по передній пахвовій лінії, далі по передній черевній стінці до стегнової артерії. Таке дугоподібне розташування протеза забезпечує його мінімальну травматизацію під час руху тулуба. Варто звернути увагу на правильний ступінь натягу протеза, тому що надлишковий натяг може призвести до відриву проксимального анастомозу, тромбозу підключичної артерії.

Послідовність етапів операції. Першим накладається анастомоз з підключичною артерією, протез просочується кров'ю, віджимається дистально анастомозу, відновлюється кровоток по підключичній артерії, тільки після цього протез проводиться у канал. Цієї умови необхідно дотримуватися, тому що довгий тоннель у підшкірній клітковині не дренується, перипротезна гематома довгостроково розсмоктується, створюючи утруднення для вживляння протезу.

У випадках біфуркаційного шунтування після формування обох анастомозів робиться додатковий розріз над пупартовою зв'язкою, виконується Т-образний анастомоз, додаткова бранша протеза проводиться над лоном на протилежне стегно.

Для забезпечення успіху операції необхідно ретельно виконати за необхідності додаткову реконструкцію в області дистального анастомозу, що збільшує об'ємний кровоток по шунті і зменшує імовірність тромбозу.

Підключично-стегнове шунтування, незважаючи на технічну простоту і незначну травматичність, несе високий ризик тромбозів у віддалений термін. Причина полягає в тому, що у технічних особливостях операції із самого початку закладені несприятливі фактори. Це поверхневе розташування протеза, що сприяє частій травмі, здавленню під час сну, можливості інфікування при поверхневих нагноєннях. Розташування протеза у підшкірно-жировій клітковині не забезпечує гарного "вживляння" протеза, і як наслідок цього - погане кровопостачання неоінтіми. Довгий протез створює надлишковий опір кровотоку, що в умовах поганої ендотелізації протезу підвищує ризик тромбозу. У зв'язку з цим застосування підключично-стегнового протезу у клінічній практиці повинно бути строго аргументовано.