Захворювання стравоходу

Ахалазія кардії

Після першого опису кардіоспазму Уіллісом пройшло понад 300 років, але патогенез цього захворювання до цього часу повністю не з’ясовано. Вважається, що при кардіоспазмі вражається парасимпатичний відділ вегетативної нервової системи, в основному інтрамуральний апарат – ауербахове сплетіння, а також волокна блукаючого нерву, аналогічна причина розвитку такого захворювання як дифузний езофагоспазм (синдром Барсоні-Тешендорфа).

Найбільш розповсюдженою є класифікація кардіоспазму за Б.В. Петровським:

При ахалазії кардії I ступеня діаметр стравоходу нормальний, перистальтика активна, відкриття кардії періодичне, евакуація своєчасна.

При ахалазії II ступеня стравохід розширений до 2,5 см, перистальтика активна, але з'являється антиперистальтика, пасаж не регулярний, із тривалими перервами, евакуація порушена.

При ахалазії III ступеня стравохід розширений до 5 см, перистальтика носить безладний характер, кардія звужена, має форму конуса, повного відкриття кардії немає, іноді барій затримується годинами. відсутній рефлекс розкриття кардії.

При ахалазії IV ступеня стравохід розширений більше ніж на 8 см, перистальтика млява, іноді відсутня, діаметр кардії різко звужений, кардія відкривається рідко, не цілком, евакуація різко уповільнена, стінки атонічні, стравохід нерідко S-подібної форми, з великою кількістю рідини у ньому.

Основним методом лікування ахалазії кардії є кардіодилятація пневматичним дилятатором. Консервативне лікування (щадяча дієта, спазмолітичні засоби, седативні препарати) приносить короткочасний ефект у 1-2 стадіях. Кількість кардіодилятацій коливається від 2 до 5 на курс лікування. Виконується кардіодитлятація натще під контролем рентгена. У балоні пневмокардіоділятатора створюється тиск 150-300 мм рт ст., тривалість впливу 1-2 хв. Рецидив ахалазії кардії після ділятації спостерігається у ранній термін і коливається від 0,6 до 13,4%.

Хірургічне лікування показано при неефективності багаторазових кардіоділятацій, або розширенні стравоходу III - IV ступеня. З великої кількості операцій, запропонованих при ахалазії кардії, в даний час застосовується операція Геллера у різних модифікаціях. Операція Геллера полягає у розсіченні м'язової оболонки стравоходу передньої і задньої стінок та кардії протягом 8-10 сантиметрів до слизової. Езофагокардіоміопластику виконують дном шлунка (методика Суворової), або краї м'язової оболонки зшиваються у поперечному напрямку (методика Готтштейна-Шалімова).

Дивертикули стравоходу

При дивертикулах стравоходу визначається мішковидне випинання стінки з тим або іншим ступенем затримки в ньому контрасту. Найчастіше дивертикули визначаються на шиї (ценкеровські), в області біфуркації трахеї (біфуркаційні) і над діафрагмою (епіфренальні).

Класифікація дивертикулів (Покровський Б.В. та Ванцян Е.Н. 1961р.):

За походженням:

-набуті

-вроджені

Фактичні – такі, стінка яких містить усі елементи стінки стравоходу.

Помилкові – такі, стінка яких позбавлена м’язового шару (у прогностичному відношенні гірше фактичних, оскільки вони можуть легко розтягуватись, защемлятися, перфорувати).

За механізмом виникнення:

- пульсуючі (з'являються у зв’язку з підвищенням тиску у стравоході внаслідок порушення координації між актом проштовхування харчової грудки та відкриттям шлункового сфінктера);

- тракційні ( поряд з підвищенням внутрічеревного тиску має місце розтяжіння його стінок ззовні периезофагеальними рубцевими тяжами);

- тракційно-пульсуючі.

За розташуванням:

- глотково-стравохідний (Ценкеровський) дивертикул;

- епібронхіальний (біфуркаційний, середньо-стравохідний);

- епіфренальний (епідіафрагмальний);

Ускладнення дивертикула: свищі, виразки, кровотечі, перфорації, поліпоз, рак.

При невеликих дівертікулах стравоходу (до 2 см) застосовують консервативну терапію. Перед кожним прийомом їжі хворий випиває олію. Їжа повинна бути теплою. Після прийому їжі варто випити кілька ковтків води. Хірургічне лікування показане при великих дівертікулах із затримкою контрастної маси у мішку дівертікулу, при невеликих дівертікулах, але з тривалою затримкою контрастної маси в ньому (більше 2 хв.), при вираженій клінічній картині захворювання, за наявності дівертікуліта, або ускладненнях дівертікулу. При ценкеровському дівертікулі доступ здійснюється переднім краєм грудино-ключічно-соскового м'яза, при біфуркаційних дівертікулах доступ здійснюється у 5-6 міжребір’ї праворуч, при епіфренальних дівертікулах більш зручний лівосторонній доступ по 7-8 міжребір’ї. Застосовується дівертікулектомія дворядним швом.

Стриктури стравоходу

При опікових стриктурах визначається звуження стравоходу тієї або іншої довжини, іноді множинні із супрастенотичними розширеннями.

При пептичних стриктурах відзначається переміщення частини кардії в заднє средостіння, що виявляється чітко при горизонтальному положенні хворого. Стриктура стравоходу розташована над кардією.

При рубцевих звуженнях стравоходу застосовується бужування стравоходу. Якщо бужування стравоходу не є ефективним, хворому показана пластика стравоходу. Для відновлення проходження їжі застосовується дно шлунка, або товста кишка.

При пептичних стриктурах для пластики використовується дно шлунка.

Доброякісні пухлини стравоходу

Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються порівняно нерідко.

За характером росту поділяються на дві великі групи:

- внутрішньопросвітні (або поліповидні);

- внутрішньостіночні (або інтрамуральні)

За гістологічною будовою: епітеліальні (аденоматозні поліпи, папіломи, кісти) та неепітеліальні (лейоміоми, рабдоміоми, ліпоми, хондроми, фіброми, гемангіоми, невроми, міксоми та ін.).

При доброякісних пухлинах рентгенологічна картина залежить від розташування пухлини. При внутрішньопросвітних пухлинах відзначається дефект наповнення з чіткими контурами. При інтрамурально розташованих пухлинах стравохід в області новотвору веретеноподібно розширений, дефект наповнення з чіткими, рівними контурами, перистальтика в області дефекту і складки слизуватої збережені. Немає супрастенотичного розширення.

Лікування доброякісних пухлин стравоходу оперативне. Частіше застосовується енуклеація пухлини або ендоскопічне її видалення.