Пенетруюча виразка

Пенетрація – це проникнення виразки у сусідні органи. При цьому порушується цілісність всієї стінки шлунка, а дном виразки стає один з оточуючих шлунок органів, причому порожнина шлунка чи дванадцятипалої кишки не сполучається з черевною порожниною або позаочеревним простором.

Медіогастральні виразки шлунка, розташовані по малій кривизні, пенетрують у малий сальник, такі самі виразки, розташовані ближче до передньої стінки, – у вісцеральну поверхню печінки, по задній стінці – у тіло підшлункової залози.

Виразки дванадцятипалої кишки задньої стінки луковиці, а також післябульбарного відділу пенетрують переважно у голівку підшлункової залози. Можлива пенетрація виразок у загальний жовчний проток, печінку, товсту кишку та передню черевну стінку.

При виникненні пенетрації змінюється характер болю. Біль, не зважаючи на активне противиразкове лікування, стає постійним, більш інтенсивним, з іррадіацією у спину.

При пенетрації у підшлункову залозу біль іррадіює у праву, рідше – у ліву поперекову область.

При пенетрації у малий сальник біль іррадіює вгору та праворуч (праве плече, ключицю).

При пенетрації післябульбарної виразки в оточину товстої кишки біль іррадіює до пупка.

Під час пальпації області пенетрації відзначається локальна болісність, а інколи вдається виявити запальний інфільтрат. Можливі помірний лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ, відмічається субфібрилітет.

При ендоскопічному досліджені виявляються непрямі ознаки пенетрації – глибока виразка.

Рентгенологічно також виявляється глибока виразка з трьохшаровим вмістом ніші: нижній шар утворюється барієм, середній – рідиною, а верхній шар – газом. Після звільнення шлунка від барію залишки контрасту виявляються поряд зі шлунком. Відмічається також зменшення рухомості області виразки.

Вибір методу оперативного лікування при пенетрації виразки.

При пенетрації виразки шлунка за відсутності дуоденостазу можна виконати пілорозберігаючу резекцію шлунка за Макі-Шалімовим, у хворих з дуоденостазом – резекцію шлунка за Більротом-ІІ.

При пенетрації виразки 12-ти палої кишки видалення її з інфільтрату зачасту неможливе без ушкодження оточуючих органів, тому найбільш доцільною операцією є селективна проксимальна або стволова ваготомія з гастродуоденоанастомозом за Джабулеєм. За неможливості її виконання можна застосувати резекцію 2/3 шлунка за Більротом-ІІ на виключення виразки.

Малігнізована виразка

Виразки шлунка, на відміну від дуоденальних, малігнізуються, за даними різних авторів, у 5–10 % хворих. Частіше це спостерігається у хворих, віком після 65 років. Вважається, якщо виразка шлунка кальозна і її діаметр більший за 1 см, то в її кратері завжди знаходять елементи ракового переродження. При цьому спостерігається погіршення загального стану хворих. Зникає апетит, з’являється відраза до м’ясної їжі, відбувається зниження кислотності шлункового соку. Попри повноцінне лікування виразки стан хворого погіршується, світлих проміжків у течії хвороби не спостерігається. Основну діагностичну роль при цьому відіграє ендоскопія.

При малігнізації виразки змінюється її візуальна характеристика – складки країв виразки гладшають, край виразки стає нерівним із поліпоподібними потовщеннями слизової оболонки краєм. Навколишня слизова оболонка вразлива, з’являються ерозивні зміни, виразка набуває неправильної форми. Остаточний висновок щодо злоякісності процесу робиться тільки після дослідження біопсійного матеріалу, взятого з 5–6 ділянок з країв та дна виразки. Якщо у біопсійному матеріалі злоякісний процес відсутній, але виразка під впливом лікування не зменшується, і стан хворого не покращується необхідно повторити мультифокальну біопсію. В разі, якщо виразка не загоюється на протязі 3–6 місяців, хворий підлягає оперативному лікуванню з інтраопераційним або післяопераційним дослідженням виразки.

Операцією вибору при малігнізованій виразці середньої та нижньої третини шлунка є субтотальна резекція шлунка за Більротом-І або Більротом-ІІ з малим та великим сальниками і регіональними лімфатиичними вузлами. При високо розташованих магнілізованих виразках показана субтотальна проксимальна резекція шлунка.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА РЕАБІЛІТАЦІЯ

Реабілітація хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після органозберігаючих операцій із ваготомією. Широке застосування ваготомії у лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки ставить перед хірургами і гастроентерологами проблему післяопераційної реабілітації хворих та комплексного лікування, спрямованого на загоювання виразки. Актуальність проблеми зумовлена відносно високою частотою рецидивів і незагоєних виразок після ваготомії.

Ваготомія, ліквідуючи грубі порушення шлункової секреції, сприяє загоюванню виразки, не впливаючи на інші механізми виразкоутворювання. Тому для поліпшення результатів ваготомії, профілактики рецидиву виразки хворі потребують післяопераційного комплексного лікування.

У клініці госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету розроблено комплексну програму післяопераційної реабілітації, яка заснована на результатах вивчення вихідних порушень функції і мікрофлори шлунка. На основі вивчення найближчих та віддалених результатів ваготомії у порівняні з передопераційними даними обстеження у 38 % хворих визначені фактори ризику несприятливих наслідків.

До факторів ризику рецидиву чи тривалого незагоювання виразки належить:

- безперервне декомпенсоване шлункове кислотоутворення високої інтенсивності у сполученні з діаметром виразки понад 0,8-1,0 см;

- дуоденогастральний рефлюкс.

До групи найбільшого ризику належать хворі, у яких ці фактори ризику сполучаються з інтенсивним обсіменінням Неlісоbасtег руlогі слизових оболонок шлунка.

Проведення реабілітаційних заходів доцільно та показано, у першу чергу, хворим з високим ризиком рецидиву виразки. Комплексна програма реабілітації повинна бути розроблена з урахуванням конкретного фактору ризику для кожного хворого.

У 11 % хворих після операції зберігається декомпенсоване шлункове кислотоутворення. Ці хворі повинні одержувати препарати, які зменшують шлункову секрецію (блокатори протонної помпи та Н₂-рецепторів гістаміну, селективні М-холінолітики та ін.). Тривалість прийому цих препаратів контролюється внутрішньошлунковою рН-метрією та фіброгастроскопією. Відновлення лужної функції антруму є показанням до відміни препаратів.

У 20 % хворих з досягнутим внаслідок ваготомії зменшеним кислотоутворенням, фактором ризику рецидиву чи тривалого незагоювання виразки є великий її діаметр – понад 0,8-1,0 см. Основним методом лікування цих хворих повинні бути засоби, що стимулюють регенераторні процеси (синусоїдальні модульовані струми на надчеревну ділянку, репаранти протизапальної дії, вітаміни, біостимулятори та ін.).

У 7 %хворих фактором ризику рецидиву чи тривалого незагоювання виразки після ваготомії є дуоденогастральний рефлюкс. У більшості хворих з дуоденогастральним рефлюксом позитивний результат дає медикаментозна терапія із застосуванням препаратів, які нормалізують моторно-евакуаторну функцію шлунково-кишкового тракту (бензогексоній, коордінакс).

Хворим зі стійким, не коригованим медикаментозною терапією, дуоденогастральним рефлюксом показана повторна операція – резекція шлунка за Більротом-ІІ.

Найбільш несприятливі умови для загоєння виразки після ваготомії відзначаються у хворих, у яких поєднуються кілька факторів ризику з інтенсивним обсіменінням пілоричним гелікобактером слизових оболонок шлунка та дванадцятипалої кишки. До комплексного лікування цих хворих необхідно включати антибактеріальні препарати (де-нол, метронідазол, антибіотики та ін.).

Після ваготомії хворі потребують диспансерного нагляду. Протягом року після операції їм необхідно проводити фіброгастроскопію та періодичні дослідження кислотопродуктивної функції шлунка. Хворі, яким раніше було визначено фактори ризику рецидиву виразки, потребують післяопераційного комплексного лікування.

Реабілітація хворих на виразкову хворобу після резекції шлунка. Хворі, які перенесли резекцію шлунка з приводу виразкової хвороби, потребують проведення реабілітаційних заходів. Через місяць після операції необхідно провести обстеження, яке передбачає внутрішлункову рН-метрію, фіброгастроскопію, рентгеноскопію шлунково-кишкового тракту з метою раннього виявлення післярезекційних синдромів (демпінг-синдром, лужний рефлюкс-гастрит). Ці хворі потребують медикаментозного лікування. При демпінг-синдромі призначають дієту у перетертому вигляді, з підвищеним вмістом білка та обмеженням вуглеводів, молочних продуктів, гангліо-блокатори, периферичні М-холинолітики, нейролептичні засоби, антисеретонінові (резерпін, перитол), ферментні препарати. При лужних рефлюкс-гастритах культі шлунка рекомендується дрібне харчування з обмеженням жовчогінних продуктів, препарати, які зв’язують жовч (холестирамін), репаранти, засоби, які стимулюють рухову активність шлунка (метоклопрамід, бензогексоній). Для успіху лікування гастриту культі шлунка та профілактики анастомозита необхідно ще до операції вивчити мікрофлору шлунка на предмет виявлення Helicobacter pylori. При вираженому ступені обсіменіння бактеріями у передопераційному періоді призначають курс антибактеріальної терапії (напівсинтетичні пеніциліни у сполученні з метронідазолом, препаратами колоїдного субцитрата вісмуту). При виявленні Helicobacter pylori через місяць після операції, курс антибактеріальної терапії повторюють.

Через місяць після резекції шлунка хворі можуть бути направлені на санаторно-курортне лікування. При вихідній (до операції) підвищеній кислотоутворюючій функції шлунка рекомендовано курорти з лужними (гідрокарбонатно-натрієвими) мінеральними водами (Поляна, Сходниця, Шаян, Рай-Еленовка, Березовські мінеральні води), при нормальному або зниженому кислотоутворенні - курорти з хлоридно-натрієвими водами (Миргород, Моршин, Трускавець, Одеса).

Протягом року після операції хворі повинні перебувати під диспансерним наглядом хірурга, а згодом – під наглядом гастроентеролога у поліклініці.