Глава 9. Два примера работы...

Страдающие дистимией люди переживают клинически зна­чительные нарушения или ухудшения в социальной, профессио­нальной и других важных сферах функционирования. DSM-IV подчеркивает важность определения того, какие симптомы не являются прямым физиологическим последствием приема ле­карств или злоупотребления наркотиками или не связаны с об­щим медицинским состоянием (например, гипофункцией щи­товидной железы).

Обычная причина обращения пациентов с дистимией это его или ее эмоциональная модальность (то есть жалобы на пе­чаль и отсутствие радости), в сочетании с когнитивными про­блемами (например, пессимизм, негативное представление о себе, чувство вины, выраженное отсутствие интереса к тем ви­дам деятельности, которые прежде были значимыми и достав­ляли удовольствие). Конечно, нет неизменной последователь­ности, и для некоторых пациентов причиной обращения является сенсорная модальность (то есть они жалуются на со­матический дистресс - боли, недомогания, дискомфортные ощущения). Другие могут упоминать только потерю сексуаль­ного влечения, бессонницу, снижение аппетита или понижен­ную активность. Не обращая внимания на все это, мультимо-дальный клиницист после установления отношений стремится получить достаточно информации, чтобы отметить основные проблемы в области BASIC I.D. Вот пример, взятый из исто­рии Зб-летнего мужчины.

1. Поведение. Ухудшение выполнения служебных обязан­ностей, сниженная активность, негативные представления о себе.

2. Эмоции. Грусть, «тяжесть на сердце», периодическая тре­вога.

3. Ощущения. Еда и секс доставляют мало удовольствия; быстрая утомляемость.

4. Воображение. Представления одиночества и неудач, об­разы отрицания себя значимыми людьми в его жизни.

151

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

5. Когницми. Отрицательная самооценка, чувство вины; преувеличение реальных или воображаемых недостатков.

6. Межличностные отношения. Снижение количества со­циальных контактов.

7. Биология. Периодическая бессонница.

Дистимическое нарушение может быть следствием множе­ства факторов. Очевидные факторы включают отсутствие де­нег, здоровья, положения, дружбы и любви. Менее очевидные обстоятельства могут относиться к сложным моментам, таким, как потеря молодости, благоприятной возможности, новизны или цели. И здесь важно определить относительную значимость и взаимосвязь факторов.

Принципы лечения

Суть успешного лечебного процесса в том, что людям дают возможность узнать и самим использовать различные позитивные подкрепления. Мультимодальная ориентация основывается на предположении, что при разрешении только одной или двух зна­чительных проблем или сложностей возможен рецидив. Таким образом, индивид, страдающий от депрессии или дистимии, кото­рого учат подвергать сомнению иррациональные идеи и опреде­лять изменения в негативных автоматических мыслях, останется уязвимым к будущим приступам депрессии, если не будут опреде-, лены и исправлены поведенческие недостатки, сенсорные пере­грузки или негативные образы. С другой стороны, как только бу­дут исключены эти аспекты, все, что может быть необходимо, это. внимание к когнитивным дисфункциям; этот вопрос будет обсуж-даться в данной главе далее. В межличностной модальности час-: то требует особого терапевтического внимания отсутствие соци­альных навыков и наличие «семейного саботажника». В связи а этим интересно отметить, насколько шире и эклектичнее стано­вится «когнитивная терапия» с годами (Beck, 1991).

152