Глава 4. Теория и методы

осмысленное использование (см. Приложение 5). Таким об­разом, широко распространенная тенденция объединять по­веденческие и психодинамические теории приводит лишь к сочетанию поверхностных или фенотипических характерис­тик в результате (как великолепно доказал Франке (Franks, 1984)) фундаментальной несовместимости. Существуют от­дельные исключения - например, большие надежды подает слияние общих системных теорий с принципами когнитивно-поведенческой терапии (см. Kwee and Lazarus, 1986), с чем согласен Франке (Franks, 1982). Те, кто ищет глобальную тео­рию личности, ссылаются на работу Стаатса (Staats, 1996), который создал унифицированную теорию психологического бихевиоризма.

Литература когнитивно-поведенческого направления обо­сновывает предпочтительные способы лечения широкого спек­тра нарушений, включая дезадаптивные привычки, страхи, фобии, связанные со стрессами трудности, половые дисфунк­ции, депрессию, нарушения питания и посттравматические стрессовые нарушения (Seligman, 1994). Учебник обоснован­ных методов лечения для взрослых (Hersen and Ammerman, The Handbook of Prescriptive Treatments for Adults, 1994) описывает ранее упоминавшиеся нарушения, а также деменции, злоупот­ребление психоактивными средствами, соматические наруше­ния, сложные личностные нарушения, различные другие лич­ностные нарушения, психофизиологические нарушения, контроль боли, различные формы жестокости. Существует от­носительно немного эмпирически валидных приемов лечения, выходящих за рамки когнитивно-поведенческой терапии (см. Chambless, 1995). Два заслуживающих внимания исключения это межличностная психотерапия депрессивных состояний (Klerman, Weissman, Rounsaville and Chevron, 1984) и лечение булимийного невроза (Fairburn, 1993). Когда пациенты обраща­ются с проблемами из любых вышеупомянутых областей, хо­рошо осведомленный и порядочный терапевт будет использо-

85

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

вать тот подход, который признан предпочтительным (или ото­шлет пациента к тому, кто более опытен в проведении необхо­димых процедур, кто, вероятно, ускорит и обеспечит наиболее быстрые и долговременные результаты лечения).

А теперь мы вернемся к специальным методам, которые составляют сущность краткосрочной комплексной терапии, то есть к мультимодальному подходу.

Глава 5.

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ

ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ:

ПОСТРОЕНИЕ МОСТА

И ОТСЛЕЖИВАНИЕ

Все методы, которые применяются в рамках мультимодаль-ного подхода, преследуют одну основную цель - ускорить и улучшить процесс лечения. Я начал свою книгу «Мультимо-дальная поведенческая терапия» (1976) следующими пятью сло­вами: «Большинство терапевтов тратят время зря». Двадцатью годами позже, увидев гораздо больше начинающих и опытных терапевтов в действии, я повторил бы то же самое. Прослуши­вая записи моих практикантов или наблюдая открытые сеансы признанных авторитетов в этой области, я часто обнаруживал, что нетерпеливо барабаню пальцами и желаю, чтобы они заня­лись действительно полезным делом. Возможно, то, что я счи­таю «делом» или полагаю особенно «полезным», другие кли­ницисты могут воспринимать как не относящееся к делу, так что давайте обсудим конкретные примеры, а не будем делать утверждения общего характера.

Я смотрел видеозапись, где хорошо известный терапевт с гордостью демонстрировал свои методы. Запись часовой дли­тельности включала в себя центральные моменты пяти после­довательных сеансов. Его 24-летний клиент, чья основная про­блема заключалась в плохой профессиональной репутации, был уволен за недисциплинированность четыре раза за шесть ме­сяцев. Его блестящие навыки работы на компьютере делали его ценным работником даже на скудном рынке труда, но его воин-

87

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

ственное отношение к начальству приводило к увольнениям. Видеозапись демонстрировала детальное исследование отно­шений клиента с властным отцом - предполагаемое ядро не­адаптивного реагирования на авторитеты. В последние 20 ми­нут видеосъемки (вероятно, после четырех часов реального диалога) все еще снова и снова обсуждались те же причины. (Это напомнило мне плотника, снова и снова безрезультатно ударяющего по гвоздю вместо того, чтобы поместить его в пра­вильное место или использовать более мощные инструменты.) Несколько раз клиент сказал: «Я думаю, я понял, почему я так реагирую, но мне, наверное, необходимо усвоить другой стиль, лучший способ выражения себя». На мой взгляд требовались репетиция поведения или ролевое проигрывание. На сегодняш­нем рынке мы едва ли можем позволить себе роскошь пере­сматривать один и тот же материал в течение пяти часов - не­которые здравоохранительные фирмы дают пациенту возможность пройти курс лечения длительностью не более пяти-шести сеансов.

Слушая аудиозапись терапевтических попыток моих прак­тикантов, я часто терял терпение. Недавно одна из моих подо­печных заинтересовалась исследованием отношения своей па­циентки к оскорбительному замечанию. Если бы она узнала, что ее клиентка чувствует, она смогла бы оценить эмоции кли­ентки и помочь ей справиться с ними. Вместо обсуждения сво­их чувств клиентка продолжала выражать свои мысли и мне­ния и рассказывать не относящиеся к делу подробности. Практикантка пыталась прерывать ее, хотя и спокойно, стре­мясь прекратить анализ ситуации и раскрыть и исследовать ее чувства. Они ходили кругами и просто тратили время. Вот (не­много сокращенный) пример их взаимодействия.

Практикантка: Когда Ваша мать назвала Вас лгуньей в присутствии Вашего дяди, это задело Вас? Какие чувства это у Вас вызвало?

88