Социальная карта ребенка, находящегося в приюте

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________

Домашний адрес, телефон _____________________________________________

Дата поступления ____________________________________________________

Поступил ___________/ с братьями, сестрами, один/ _______________________

____________________________________________________________________

Кто направил /привел/ ребенка _________________________________________

Где проживает в настоящее время ______________________________________

Причины и обстоятельства поступления _________________________________

1. Сведения о семье ребенка

Мать _______________________________________________________________

/Ф.И.О., родная, неродная/

возраст матери _______________________________________________________

семейное положение ________________, образование ______________________

где и кем работает ____________________________________________________

физическое здоровье ___________, психическое здоровье __________________

употребление алкоголя _________, наркотиков ____________________________

привлекалась ли к уголовной ответственности ____________________________

лишение родительских прав ___________________

Отец _______________________________________________________________

/Ф.И.О., родной, неродной, партнер матери/

возраст отца _______________________________________________________

семейное положение ________________, образование ______________________

где и кем работает ____________________________________________________

физическое здоровье ___________, психическое здоровье __________________

употребление алкоголя _________, наркотиков ____________________________

привлекался ли к уголовной ответственности ____________________________

лишение родительских прав ___________________

Другие дети _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Другие члены семьи ___________________________________

/родство с ребенком, возраст, здоровье, алкоголизм, особенности поведения/

Жилищные условия ___________________________________

/ свой дом, квартира, коммунальная, санитарное состояние/

Материальные условия ________________________________________________

/примерный ежемесячный бюджет, социальные пособия/

Психологический климат и отношение к детям:

Наличие пьянок, скандалов _____________________________________

Характер отношений родителей между собой _____________________________

К детям ___________, к данному ребенку ________________________________

Физические наказания детей ___________________________________________

Пренебрежение _____________________________________________________

/ плохо кормят, одевают, не обращаются к врачу, не пускают в школу/

Сексуальное насилие __________________________________________________

Другое ______________________________________________________________

Социальный статус ребенка:

Что посещает ____________________ номер школы, класс, _________________

Успеваемость ________________________________________________________

Стоит ли на учете в отделении милиции __________________________________

/ по какому поводу, с какого возраста/

побеги из дома, бродяжничество ________________________________________

/как часто, когда в последний раз/

как часто болеет ______________________________________________________

дополнительные сведения _____________________________________________