2.Разрыв шейки матки. Классификация, клиника, диагностика, техника

восстановления.

Разрывы шейки матки происходят по данным разных авторов у 3-60% родивших, причем при первых родах в 4 раза чаще, чем при повторных родах. Причины разрывов шейки матки разные, в большинстве случаев имеет место сочетание нескольких причин.

 Изменения шейки матки воспалительного характера, рубцовые изменения. Ригидность шейки матки у пожилых первородящих. Чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки плода. Быстрые и стремительные роды. Длительные роды при преждевременном излитии околоплодных вод Длительное ущемление шейки матки между головкой плода и костями таза. Оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение и выделение последа. Плодоразрушающие операции. Нерациональное ведение II периода родов - ранняя потужная деятельность.

Разрывы шейки матки могут быть самопроизвольными и насильственными. Самопроизвольные разрывы шейки матки возникают без оперативных вмешательств, насильственные - при операциях вследствие осложненного течения родов.

Разрывы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени:

I степень - разрывы шейки матки с одной или с обеих сторон не более 2 см.

II степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

III степень - разрывы, доходящие до сводов влагалища и переходящие на них.

Единственным симптомом разрыва шейки матки является кровотечение из влагалища при хорошо сократившейся матке, в основном после рождения плода и последа. Вытекающая кровь имеет алый цвет. Кровотечение может быть незначительным или вообще отсутствовать. При повреждении веточек маточных артерий кровотечение может быть массивным, приводить к образованию гематом в парацервикальной и параметральной клетчатке, геморрагическому шоку.

Для диагностики разрывов шейки матки всем родильницам независимо от паритета родов необходимо проводить осмотр шейки матки с помощью зеркал сразу после родов.

Обнаруженный разрыв шейки матки зашивают сразу. Это необходимо для остановки кровотечения, профилактики развития послеродового параметрита, часто возникающего при не зашитом разрыве шейки матки. Незашитые разрывы могут проявить себя и в дальнейшей жизни женщины, приводя к истмико-цервикальной недостаточности и недонашиванию беременности, развитию воспалительных и предраковых заболеваний шейки матки.

Однако, из-за отека, обильных кровяных выделений, растяжения тканей шейки во время родов диагностика разрывов бывает затруднена. Поэтому некоторые авторы предлагают проводить осмотр шейки матки с иссечением некротизированных тканей и зашиванием разрывов через 6-24-48 часов после родов (отсроченные швы).

Обычно, на разрыв шейки накладывают отдельные узловые швы кетгутом через все слои ее стенки со стороны влагалища, начиная от верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву. При этом первый шов с целью гемостаза накладывают несколько выше начала разрыва.

В связи с плохими условиями для заживления (лохии, инфекция, отек и размозжение тканей) швы на шейке матки довольно часто заживают вторичным натяжением. Поэтому предлагают различные модификации швов на шейку матки (однорядные, непрерывные кетгутовые швы, двухрядные, отдельные кетгутовые швы), различный шовный материал (хромированный кетгут, викрил).

Ведение послеродового периода обычное. Специальный уход за шейкой матки не требуется.

105.Основные качественные показатели акушерского стационара

своевременность до 12 нед поступления беременной под наблюдение; выявление токсикозов беременных и других осложнений; своевременность госпитализации при осложнениях беременности (группы риска: беременные с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, рубцом на матке после кесарева сечения, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет) и экстра-генитальных заболеваниях; частота ошибок определения дородового отпуска; частота применения специальных методов обследования.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная смертность; родовой травматизм детей и матери; применение современных методов диагностики и терапии.

3.Принципы гормональной терапии в геникологии.Показания, противопоказания, основные гормональные препараты.ПРИНЦИПЫ:Для заместительной гормональной терапии должны применяться лишь натуральные эстрогены и их аналоги.Доза эстрогенов в сутки не должна превышать 0,625 мг для конъюгированных эстрогенов (”Преморин”) или 1—2 мг для эстрадиола валерата.Обязательно сочетание эстрогенов с гестагенами для лиц с сохраненной маткой или с андрогенами — для более старших возрастных групп. Исключение составляют препараты эстриола, но применять их следует прерывистыми курсами и в терапевтических дозах.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ КУРСОВМинимальные сроки применения заместительной гормонотерапии для профилактики остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний не должны быть меньше 5—7 лет.Для устранения проявления климактерического синдрома в менопаузе достаточно 3—6 месяцев гормональной терапии, но нет гарантии, что симптомы не вернутся. Многие сторонники заместительной гормонотерапии советуют продолжать ее до 70-летнего возраста. А если подойти к проблеме рационально, то ее назначение должно бытьпожизненным. С той лишь разницей, что циклическая терапия с имитацией месячных должна продолжаться до 60 лет. В последующие годы следует проводить гормональную терапию в постоянном режиме, без перерывов, без имитации месячных, назначая соответствующую комбинацию эстроген-гестагенов или эстроген-андрогенов. Разумеется, подбор препарата и наблюдение должны проводиться ежегодно гинекологом и эндокринологом, имеющими опыт в данном вопросе.

Гормоны, введенные извне, могут изменять количественное соотношение гормонов в крови и нормализовать возбудимость центральной нервной системы. Благодаря этому нормализуется деятельность эндокринных желез, и в дальнейшем необходимое для организма количество гормонов вырабатывается самостоятельно.  Терапия эстрогенами. Препараты, применяемые для эстрогенной терапии в гинекологии, бывают натуральными (фолликулин) или синтетическими. Фолликулин (эстрон) назначают внутримышечно в масляных растворах. Показания к применению: главным образом как заместительная терапия при недостаточной функции яичников. Так, например, фолликулин применяется при половом недоразвитии, аменорее, олигоменорее,дисменорее, климактерических расстройствах у женщин и при других заболеваниях, связанных с пониженной функцией яичников. Фолликулин находит также применение и при лечении гипертонии, в климактерическом периоде, а иногда при спазмах периферических сосудов. Из синтетических препаратов применяются следующие. Синэстрол. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения и в таблетках для приема внутрь. Инъекции синэстрола назначают один раз в два-три дня; курс лечения 8-12 инъекций. При применении таблеток рекомендуется начинать лечение с небольших доз - по 7г таблетки один-два раза в день; иногда этого достаточно для устранения симптомов болезни. Если лечение не дает эффекта, дозу следует увеличить до 2 таблеток в день; курс лечения- 15 дней при трехнедельном и 20 дней при четырехнедельном цикле. Синэстрол назначают по следующим показаниям: аменорея на почве недостаточной функции яичников, аменорея в связи с недоразвитием яичников и матки, дисменорея и гипоолигоменорея, бесплодие в связи с недоразвитием матки, климактерические кровотечения и расстройства, обусловленные хирургическим удалением яичников, галакторея. Показания к его применению - нарушения менструального цикла, климактерические расстройства (невроз), старческий кольпит, для подавления лактации. Эстрадиол-дипропионат. Выпускается в масляном растворе в ампулах по 1 мл. Эстрадиол-дипропионат по характеру действия близок к фолликулину, но значительно активнее последнего. Показания те же, что и для фолликулина. Наиболее важными показаниями для лечебного применения эстрадиол-дипропионата являются нарушения менструального цикла, главным образом различные формы аменореи, олиго- и гипоменореи, дисменорея при недоразвитом половом аппарате. Его применяют также при климактерических и кастрационных явлениях выпадения, а также при некоторых заболеваниях влагалища, например, при старческом атрофическом вагините. Диэтилстильбэстрол, пропионат диэтилстильбэстрола. Первый выпускается в ампулах в масляном растворе по 1 мл для введения внутримышечно и в таблетках для приема внутрь; второй - в ампулах по 1 мл. Препараты применяются в дозах, вдвое меньших, чем синэстрол. Показания для применения такие же, как для фолликулина и синэстрола., Диэтилстильбэстрол токсичнее синэстрола и может иногда вызвать тошноту и даже рвоту. Димэстрол менее активен, чем синэстрол, но действует длительнее. Назначается внутримышечно по 2 мл 0,6% масляного раствора. Показания те же, что для синэстрола. 

Показания:Заместительная гормональная терапия восстанавливает очень распространенный в организме белок — коллаген, который является основой не только кожи, но и сосудистой и хрящевой костной ткани и суставов в том числе. Эстрогены увеличивают содержание в крови липопротеинов высокой плотности (ЛВП), предотвращающих отложение холестериновых бляшек в стенке артерий, и в то же время уменьшают содержание липопротеинов низкой плотности (ЛНП). Заместительная гормонотерапия снижает риск смерти от коронарных заболеваний более чем на 50 %. Опыт показал, что у женщин, применяющих заместительную гормонотерапию, инфаркт миокарда и инсульт случаются реже на 40—50 % Заместительная гормональная терапия устраняет любые проявления климактерического синдрома. Пять—семь лет приема заместительной гормонотерапии уменьшает на 50 % частоту переломов, причиной которых обычно является остеопороз.Применение заместительной гормонотерапии превосходно помогает при вагинальной сухости, зуде половых органов, при атрофии влагалища. При этом устраняются расстройства мочевого пузыря (частое и болезненное мочеиспускание,недержание мочи). Заместительная гормонотерапия способствует восстановлению функции суставов при их заболеваниях, например при ревматоидном артрите.Установлено благоприятное действие заместительной гормонотерапии на функциональную активность щитовидной железы, на общее состояние организма, чувство комфорта.

Противопоказания: В настоящее время имеется широкий спектр эстрогенных, эстроген-гестагенных, эстроген-андрогенных препаратов, позволяющих подобрать каждой женщине тот, который ей нужен. Низкая дозировка эстрогенов, регулярное ежегодное наблюдение у гинеколога, ультразвуковой контроль матки и молочной железы обеспечивают надежный контроль над возможными случайностями. Пожалуй, единственнымабсолютным противопоказанием для заместительной гормонотерапии является наличие установленного рака матки или молочной железы в настоящем или в прошлом.