3.Роль дополнительных методов исследований в диагностике гинекологических заболеваний.

Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщинам, обращающимся для профилактического осмотра. К таким дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию.  Цитологическое исследование. Производится с целью раннего выявления рака матки и маточных труб. С поверхности шейки матки материал получают с помощью мазков-отпечатков (стекло, взятое пинцетом, прикладывают к поверхности шейки матки, либо шпателем Эйра проводят по шейке вращательным движением). Из канала шейки маткн материал берут специальной ложечкой или желобоватым зондом.  Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. После специальной окраски просматривают мазки. Массовое цитологическое исследование в процессе профилактических осмотров позволяет выделить контингент женщин (при выявлении атипических клеток), нуждающихся в более детальном обследовании (биопсия, диагностическое выскабливание и др.) для исключения или подтверждения рака женских половых органов.  Кольпоскопия. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью коль-поскопа. дающего увеличение рассматриваемого объекта в 10—30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок, наиболее подходящий для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.  Существуют различные виды кольпоскопов, в том числе и с фотоприставкой, что дает возможность фотографировать и документировать обнаруженные изменения.

Бактериоскопия:основана на микроскопии окрашенных или нативных мазков,взятых из заднего свода влагалища,цервикального канала,уретры,по показаниям-из задней кишки.Перед взятием нельзя проводить спринцевания,вводить ЛС во влагалище.Материал берут с помощью ложки Фолькмана,нанося тонким слоем на 2 предметных стекла.после высушивания один мазок красят синькой.другой-по грамму.микросокпию нативного мазка производят до его высыхания.

4 степени чистоты мазка:

1 ст-единичные лейкоциты в поле зрения,флора палочковая(лактобациллы)2ст-лейкоцитов 10-15 в поле,на фоне палочковой флоры есть единичные кокки.3 ст-30-40 лейкоцитов в поле,лактобацилл мало,преобладают кокки.4 ст-много лейкоцитов,нет лактобацилл,флора представлена разными микроорганизмами,могт быть гонококки,трихомонады.Патологическими считаются мазки 3 и 4 степеней чистоты.

Цитологическая диагностика. Цитологическому и с с л е д о в а н ию подвергают к л е т к и, п о л у ч е н н ые в м а з к ах из ш е й ки м а т к и, п у н к т а те ( о б ъ е м н ые о б р а з о в а н ия ма л о го т а з а, ж и д к о с ть из п о з а д и м а т о ч н о го пространства) и ли а с п и р а те из полос ти ма т к и. Па т о л о г и ч е с к ий п р о ц е сс диа гнос тируют по

морфологиче ским особеннос тям кле ток, кол и ч е с т в е н н о му с о о т н о ш е н ию о т д е л ь н ых клеточных групп, р а с п о л оже н ию кле точных элементов в препара т е. Ци т о л о г и ч е с к ие ис следования я в л яют ся с к р и н и н г - м е т о д ом п ри ма с с о вых профи­л а к т и ч е с к их осмотрах ж е н с к о го н а с е л е н и я, в первую о ч е р е дь в группах п о в ы ш е н н о го р и с к а.

Цитологическое исследование мазков из шейки матки под микроскопом используется в качетве скринингового метода,но обладает недостаточной чувствительностью(60-70%).До настоящего времени существуют различные системы оценки его результатов.В РФ используют описательные заключения.Система по Папаниколау(Пап-тест).Выделяют классы изменений:

1.нормальная цитологическая картина.

2.воспалительные,реактивные изменения клеток эпителия.

3.атипия отдельных клеток эпителия(подозрение на дисплазию)

4.единичные клетки с признаками злокачественноси(подозрение на Cr)

5.комплексы клеток с признаками злокачественности(Cr шейки матки)

Кольпосокпия д е т а л ь н ый о с м о тр в л а г а л и щ н ой ч а с ти ш е й ки ма т к и, с т е н ок вла г алища и вульвы через о п т и ч е с к ую с и с т ему л и нз с у в е л и ч е н и ем в 6—28 р а з. П ри к о л ь п о с к о п ии о п р е д е л я ют фо рму, в е л и ч и ну ш е й ки и н а р ужн о го з ева, цвет, р е л ь еф с л и з и с т ой оболочк и, г р а н и цу п л о с к о го э п и т е л и я, п о к р ы в а ю щ е го ше й к у, и цилиндр и ч е с к о го э п и т е л ия ц е р в и к а л ь н о го к а н а л а. П ри р а с ш и р е н н ой к о л ь п о с к о п ии перед о смо т р ом ш е й ку ма тки о б р а б а тыв ают 3% р а с т в о р ом у к с у с н ой к и с л о ты, к о т о р ая вызыва ет к р а т к о в р е м е н н ый о т ек э п и т е л и я, набухание к л е т ок ш и л о в и д н о го с л о я, с о к р а щ е н ие п о д э п и т е л и а л ь н ых сосудов и у м е н ь ш е н ие кровос н а б ж е н и я. По с ле д е т а л ь н о го о смо т ра п р о в о д ят пробу Ш и л л е ра — ше й ку с м а з ы в а ют 3% р а с т в о р ом Л ю г о л я. Й од о к р а ш и в а ет кле тки з д о р о в о го п л о с к о го э п и т е л ия ш е й ки в т е м н о - к о р и ч н е в ый ц в е т; и с т о н ч е н н ые ( а т р о ф и ч н ы е) и п а т о л о г и ч е с ки и з м е н е н н ые кле тки при д и с п л а з ии ше е ч н о го э п и т е л ия не п р о к р а ш и в а ю т с я. Т а к им обр а з ом в ы я в л я ю т ся з о ны п а т о л о г и ч е с ки и з м е н е н н о го э п и т е л ия и о б о з н а ч а ю т ся участки д ля б и о п с ии ш е й ки ма т к и.

Кольпомикроскопия — п р и ж и з н е н н ое г и с т о л о г и ч е с к ое исследов а н ие в л а г а л и щ н ой части ш е й ки ма т к и. П р о и з в о д и т ся контрастным л ю м и н е с ц е н т н ым к о л ь п о м и к р о с к о п ом или к о л ь п о м и к р о с к о-пом H a m ou ( тип г и с т е р о с к о п а ). Гистероскопия — о с м о тр с п о м о щ ью о п т и ч е с к их с и с т ем внутр е н н ей п о в е р х н о с ти м а т к и. Г и с т е р о с к о п ия быв а ет д и а г н о с т и ч е ск ой и о п е р а ц и о н н о й. Д и а г н о с т и ч е с к ая г и с т е р о с к о п ия в н а с т о я щ ее в р емя я в л я е т ся методом выб о ра д ля д и а г н о с т и ки всех видов внутр и м а т о ч н ой п а т о л о г и и. П о к а з а н ия к д и а г н о с т и ч е с к ой г и с т е р о с к о п и и:

• н а р у ш е н ия ме н с т р у а л ь н о го ц и к ла в р а з л и ч н ые п е р и о ды жиз­

ни ж е н щ и ны ( ю в е н и л ь н ы й, р е п р о д у к т и в н ы й, п е р и м е н о п а у-

з а л ь н ы й );

• к р о в я н ые выд е л е н ия в п о с тме н о п а у з е;

• п о д о з р е н ие на

• п о д с л и з и с т ую ми ому м а т к и,

• а д е н о м и о з,

• р ак э н д о м е т р и я,

• а н о м а л ии р а з в и т ия м а т к и,

• в н у т р има т о ч ные с и н е х и и,

• з а д е р ж а в ш и е ся ос т а тки п л о д н о го я й ц а,

• и н о р о д н ое т ело в полос ти м а т к и,

• п е р ф о р а ц ию с т е н ки м а т к и;

• у т о ч н е н ие места р а с п о л о ж е н ия в н у т р има т о ч н о го к о н т р а ц е п­

тива или е го фр а гме н т о в;

• б е с п л о д и е;

• н е в ы н а ш и в а н ие б е р е м е н н о с т и;

• к о н т р о л ь н ое и с с л е д о в а н ие п о л о с ти ма т ки после о п е р а ц ий на

ма т к е, п у з ы р н о го з а н о с а, х о р и о н э п и т е л и о м ы;

• о ц е н ка э ф ф е к т и в н о с ти г о р м о н о т е р а п ии и к о н т р о ль ее прове­

д е н и я;

• о с л о ж н е н н ое т е ч е н ие п о с л е р о д о в о го п е р и о д а.

Противопоказания для гистероскопии те ж е, что и д ля л ю б о го в н у т р и м а т о ч н о го вмеша т ельс тва: о б щ ие и н ф е к ц и о н н ые заболеван ия ( г р и п п, а н г и н а, п н е в м о н и я, о с т р ый т р о м б о ф л е б и т, п и е л о н еф­

р ит и т.д.); о с т рые в о с п а л и т е л ь ные з а б о л е в а н ия половых о р г а н о в; 111—IV с т е п е нь ч и с т о ты вла г алища; т яже л ое с о с т о я н ие б о л ь н ой п ри з а б о л е в а н и ях с е р д е ч н о - с о с у д и с т ой с и с т е мы и п а р е н х и м а т о з н ых о р г а н ов ( п е ч е н и, п о ч е к ); б е р е м е н н о с ть ( ж е л а н н а я ); с т е н оз ш е й ки ма т к и; р а с п р о с т р а н е н н ый р ак ш е й ки м а т к и; п р офу з н ое ма т о ч н ое к р о в о т е ч е н и е. По с ле в и з у а л ь н о го о п р е д е л е н ия характ ера в н у т р има т о ч н ой пат о л о г ии д и а г н о с т и ч е с к ая г и с т е р о с к о п ия может п е р е й ти в операт и в н ую л и бо сра зу же, л и бо о т с р о ч е н но в случае н е о б х о д имо с ти п р е д в а р и т е л ь н ой п о д г о т о в к и. По с л ожн о с ти гис т ероскопиче ские о п е р а ц ии ра зделяют ся на простые и с л ожные. Простые операции: у д а л е н ие н е б о л ь ш их п о л и п о в, р а з д е л е н ие т о н к их с и н е х и й, удаление с в о б о д но н а х о д яще г о ся в полос ти ма т ки В М К, н е б о л ьших субмукозных м и о м а т о з н ых узлов на н о ж к е, тонк ой в н у т р и м а т о ч н ой п е р е г о р о д к и, т р у б н ая с т е р и л и з а ц и я, удаление г и п е р п л а з и р о в а н н ой с л и з и с т ой о б о л о ч ки ма т к и, о с т а т к ов плацент а р н ой т к а ни и п л о д н о го я й ц а. Сложные операции: удаление б о л ьших п р и с т е н о ч ных ф и б р о з н ых п о л и п ов э н д о м е т р и я, р а с с е ч е н ие п л о т ных ф и б р о з н ых и ф и б р о з н омыше ч ных с и н е х и й, р а с с е ч е н ие ш и р о к ой в н у т р има т о ч н ой перегор о д к и, м и о м э к т о м и я, р е з е к ц ия ( а б л а ц и я) э н д о м е т р и я, у д а л е н ие и н о р о д ных т ел, в н е д р и вши х ся в с т енку м а т к и, ф а л л о п о с к о п и я. Возможные осложнения д и а г н о с т и ч е с к ой и о п е р а т и в н ой гистер о с к о п и и:

• а н е с т е з и о л о г и ч е с к и е;

• о с л ожн е н и я, вызванные средой для р а сши р е н ия полости матки (жидкос тная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая э м б о л и я );

• в о з д ушн ая э м б о л и я;

• х и р у р г и ч е с к ие ( п е р ф о р а ц ия ма т к и, к р о в о т е ч е н и е ).

О с л о ж н е н ия г и с т е р о с к о п ии м о ж но све с ти к м и н и м у му при соб л ю д е н ии всех п р а в ил р а б о ты с о б о р у д о в а н и ем и а п п а р а т у р о й, техн и ки м а н и п у л я ц ий и о п е р а ц и й.

Лапароскопия — о смо тр о р г а н ов б р ю ш н ой п о л о с ти с п о м о щ ью э н д о с к о п а, в в е д е н н о го через п е р е д н юю б р ю ш н ую с т е н к у. Лапарос к о п ия в г и н е к о л о г ии и с п о л ь з у е т ся к ак с д и а г н о с т и ч е с к ой целью, т ак и д ля п р о в е д е н ия х и р у р г и ч е с к о го вмеша т ельс тва. Показания д ля л а п а р о с к о п ии

Показания к плановой лапароскопии:

• б е с п л о д ие ( т р у б н о - п е р и т о н е а л ь н о е );

• с и н д р ом п о л и к и с т о з н ых я и ч н и к о в;

• опухоли и о п у х о л е в и д ные о б р а з о в а н ия я и ч н и к о в;

• м и о ма ма т к и;

• г е н и т а л ь ный э н д о м е т р и о з;

• п о р о ки р а з в и т ия в н у т р е н н их п о л о вых о р г а н о в;

• боли внизу живота н е я с н ой э т и о л о г и и;

• о п у щ е н ие и вып а д е н ие ма т ки и вла г алища;

• с т р е с с о в ое н е д е ржа н ие мо ч и;

• с т е р и л и з а ц и я.

Показания к экстренной лапароскопии:

• в н е м а т о ч н ая б е р е м е н н о с т ь;

• а п о п л е к с ия я и ч н и к а;

• о с т рые в о с п а л и т е л ь ные з а б о л е в а н ия п р и д а т к ов м а т к и;

• подозрение на перекрут н о ж ки или р а з рыв опухолевидного обр а з о в а н ия или опухоли я и ч н и к а, а также перекрут субсерозной м и о м ы;

• д и ф ф е р е н ц и а л ь н ая д и а г н о с т и ка ос трой х и р у р г и ч е с к ой и гин е к о л о г и ч е с к ой п а т о л о г и и.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

• г емо р р а г и ч е с к ий ш о к;

• з а б о л е в а н ия с е р д е ч н о - с о с у д и с т ой и д ы х а т е л ь н ой с и с т ем в с т а д ии д е к о м п е н с а ц и и;

• н е к о р р и г и р у е м ая к о а г у л о п а т и я;

• з а б о л е в а н и я, п ри к о т о рых н е д о п у с т имо п о л о ж е н ие Т р е н д ел е н б у р га ( п о с л е д с т в ия т р а в мы г о л о в н о го моз г а, п о р а ж е н ия сосудов г о л о в н о го мозга, с к о л ь з я щ ая грыжа п и щ е в о д н о го от­верс тия д и а ф р а г мы и т.д.);

• о с т р ая и х р о н и ч е с к ая п е ч е н о ч н о - п о ч е ч н ая н е д о с т а т о ч н о с т ь;

• р ак я и ч н и ка и ма т о ч н ой трубы ( и с к л ю ч е н ие с о с т а в л я ет лапар о с к о п и ч е с к ий м о н и т о р и нг в п р о ц е с се х и м и о т е р а п ии и ли лучевой т е р а п и и ).

Относительные противопоказания к лапароскопии:

• п о л и в а л е н т н ая аллергия;

• р а з л и т ой п е р и т о н и т;

• в ы р а ж е н н ый с п а е ч н ый п р о ц е сс п о с ле п е р е н е с е н ных операц ий на о р г а н ах б р ю ш н ой п о л ос ти и ма л о го т а з а;

• б е р е м е н н о с ть п о з д н их с р о к ов (более 16—18 н е д );

• миома матки больших размеров (более 16 нед беременнос ти);

• б о л ьшие р а зме ры и с т и н н ой опухоли я и ч н и ка (диаме тр более

14 с м );

• п о д о з р е н ие на з л о к а ч е с т в е н ные н о в о о б р а з о в а н ия п р и д а т к ов м а т к и.

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам:

• и м е ю щ и е ся и ли п е р е н е с е н н ые менее чем 4 н ед н а з ад о с т р ые

и н ф е к ц и о н н ые и прос тудные з а б о л е в а н и я;

• п о д о с т р ое в о с п а л е н ие п р и д а т к ов м а т к и;

• III—IV с т е п е нь чис тоты в л а г а л ища;

• н е а д е к в а т но п р о в е д е н н ое о б с л е д о в а н ие и л е ч е н ие супружеск ой п а ры к моменту п р е д п о л а га емо го э н д о с к о п и ч е с к о го обс л е д о в а н ия по поводу б е с п л о д и я.

Осложнения лапароскопии могут быт ь:

1) а н е с т е з и о л о г и ч е с к ие

2) с в я з а н н ые с в ы п о л н е н и ем м а н и п у л я ц и и:

- п е р ф о р а ц ия о р г а н ов б р ю ш н ой п о л о с ти иглой Вереша;

- э м ф и з е ма с а л ь н и к а, п о д к ожн ой и р е т р о п е р и т о н е а л ь н ой клет­

ч а т к и;

- г а зовая э м б о л и я;

- э м ф и з е ма с р е д о с т е н и я;

- р а н е н ие ма гис тральных сосудов;

- п о в р е ж д е н ия ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о го тракта и мо ч е в ой сист емы с п о с л е д ующим р а з в и т и ем пе р и т о н и т а. Ча с тота и структура о с л о ж н е н ий с в я з а ны с к в а л и ф и к а ц и ей хирурга и х а р а к т е р ом в ы п о л н я е м ых вмеша т е л ь с т в. Профилактика о с л о ж н е н ий в л а п а р о с к о п и ч е с к ой г и н е к о л о г и и:

тща т е л ь ный учет а б с о лют ных и о т н о с и т е л ь ных п р о т и в о п о к а з а н и й;