2.Иммуно-конфликтная беременность. Причины, диагностика, лечение.

Изоиммунизацией называют образование у матери антител (АТ) в ответ на попадание в ее кровяное русло плодовых эритроцитарных антигенов (АГ), наследуемых плодом от отца, или чужеродных АГ при гемотрансфузии. Степень иммунизации зависит от силы АГ и количества образовавшихся АТ.

Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ. Вероятность изоиммунизации прямо пропорциональна количеству несовместимой крови, попавшей в кровяное русло матери. Необходимым минимальным количеством крови, способным вызвать D-изоиммунизацию, считают 0,1 мл.

Диагностика: Анамнез

Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует проведения соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Основные этапы диагностического процесса

 Необходимо пренатальное определение группы крови и скрининг на АТ, способные вызвать ГБП(гемолит болезнь плода). Затем следует определить группу крови и Rh принадлежность у мужа, а также, по возможности, его генотип (гетеро-, гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка - Rh(+).

 Титр сывороточных АТ у матери:

при титре < 1:16 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре АТ возрастает. Критические уровни титра АТ по другим системам эритроцитарных АГ не так четко определены.

после 16-18 недель беременности титр АТ следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста. Проведения амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр АТ.

 УЗИ позволяет точно диагностировать степень поражения плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить:

у беременных с титром АТ (1:4, 1:8) бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока).

у беременных с более высоким титром АТ и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотометрией околоплодных вод. При умеренной или тяжелой форме ГБП может иметь место многоводие, гидроперикард и кардиомегалия. При тяжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП.

К ультразвуковым маркерам ГБП относят:

 утолщение плаценты до > 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП. структура плаценты - гомогенная;

 многоводие (индекс амниотической жидкости (ИАЖ) > 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно. Сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

 увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП. При отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

 обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

 гепатоспленомегалия развивается вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза.

 Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки. Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью - определение Rh (D) статуса плода, т.к. отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование как кордоцентез.

На этапе женской консультации определяют титр Rh-Ат в крови при первом посещении, затем — в 20 недель, в последующем — каждые 4 недели. В случае наличия у беременной 0 (I) группы крови определяют группу крови мужчины для выявления группы риска младенца по АВ0конфликту.

На этапе акушерского стационара родоразрешение беременной с Rh-отрицательным типом крови при условии наличия изоиммунизации проводится досрочно — в зависимости от уровня титра Ат в крови беременной.

Показаниями к досрочному родоразрешению при Rh-конфликте являются: титр Ат, равный или превышающий 1: 64 (критический уровень), нарастание титра при по вторном анализе — в 4 раза и более, ОПОВ — 0,35–70 и выше, концентрация билирубина в амниотической жидкости — 4,7– 9,5 мг /л; УЗИ- признаки ГБ плода, мертворождение и рождение детей с ГБ в анамнезе. Сразу после рождения ребенка пуповину пережимают и отрезают с целью недопущения попадания Rh-Ат в кровоток младенца, плацентарный конец пуповины не пережимают (для снижения риска и объема фетоматеринской трансфузии). При кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют. При родоразрешении до 34 недель беременности назначаются глюкокортикостероиды.

Профилактика Rh-иммунизации

Профилактика во время беременности при отсутствии иммунизации беременной проводится путем внутримышечного введения 1 дозы (300 мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина, разрешенного к использованию во время беременности: в срок беременности 28–32 недель, при появлении симптомов угрозы прерывания беременности до 28 недель, после амниоцентеза или биопсии хориона, после удаления пузырного заноса, после внематочной беременности, после прерывания беременности (не позднее 48 ч после аборта), после случайной трансфузии Rh-положительной крови Rh-отрицательной женщине, после переливания тромбоцитарной массы, в клинических ситуациях, которые сопровождаются попаданием клеток плода в кровоток матери: отслойка плаценты или маточное кровотечение неясной этиологии, травма матери (например, автомобильная катастрофа).

В сроке беременности до 13 недель доза анти-Rhо (Д) иммуноглобулина составляет 75 мкг, при сроке беременности более 13 недель — 300 мкг.

Профилактика после родов при рождении Rh-положительного ребенка: на протяжении первых 72 ч внутримышечно вводится 1 доза (300 мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина.

Противопоказаниями к введению анти-Rhо (Д) иммуноглобулина являются известные анафилактические или тяжелые системные реакции к глобулину человека. Профилактика ГБ по системе АВ0 во время беременности не проводится.

Неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение Rh- конфликта при беременности согласно современным рекомендациям доказательной медицины не проводятся.

Первый туалет новорожденного.

Первичный туалет новорожденного - одна из первых процедур, которая проводится медперсооналом сразу после рождения ребенка. Первой процедурой является отсасывание содержимого ротовой полости и носоглотки. Она проводится как только появляется головка ребенка в родовых путях, для предотвращения аспирации околоплодных вод. Отсасывание содержимого проводится с помощью стерильной резиновой груши или отсоса. Следующей процедурой является перевязка пуповины и ее обработка. Этот элемент ухода за новорожденным состоит из двух этапов. Сразу после рождения ребенка в течении первых десяти-пятнадцати секунд на пуповину накладывают два стерильных зажима Кохера. Расстояние между ними - 2 см. Первый зажим накладывается в 10 см от пупочного кольца. Пуповина между зажимами обрабатывается 5% спиртовым раствором йода или 96% этилововым спиртом и пересекается стерильными ножницами. Затем, ребенка заворачивают в стерильную теплую пеленку и помещают на пеленальный стол, который должен обогреваться сверху источником лучистого тепла. Это позволяет избежать охлаждения ребенка а так же уменьшает потери тепла с испаряющейся околоплодной жидкостью. После этого продолжают обработку пуповинного остатка, то-есть переходят ко второму этапу. Пуповину обрабатывают салфеткой, смоченной в спиртовом растворе, а затем, сухой стерильной марлевой салфеткой. Далее, на расстоянии 0,2-0,3см от пупочного кольца на пуповину накладывают специальную скобу Роговина. На расстоянии 1,5см от скобы производят пересечение пуповины. Место пересечения обрабатывают 5% раствором калия перманганата, и накладывают стерильную марлевую повязку Чистяковой. Следующим этапом первичного туалета новорожденного является обработка кожи ребенка. Стерильной марлевой салфеткой, предварительно смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле, удаляется избыточнная первородная смазкаи и слизь. Не мало важным при проведении первичного туалета новорожденного является профилактика гонобленореии. она проводиться 20% раствором натрия сульфата (альбуцидом) сразу после рождения, в прервые минуты жизни. Закапывают по одной капле раствара под конъюктивы нижниних век. Повторяют через 2 часа. Можно для этого так же использовать 1% тетрацеклинувую глазную мазь. Девочкам в половую щель однократно закапывают 1-2 капли 1-2% раствора нитрата серебра. После проведения первичного туалета обязательным элементом ухода за новорожденным является антропометрия ребенка. Антропотметрия включает в себя: определение массы и длины тела, измерение окружности головки и грудной клетки. По окончании антропометрии на запястье ребенка одевают марлевые завязки с клеёнчатыми браслетками. На них указываются фамилия имя отчество матери, дата и время родов, пол ребенка, масса и длина. В течение 1-2-х часов после рождения ребенок и мама переводятся в послеродовую палату.