4.Рак эндометрия.Два клинико-патогенетических вариантаюДиагностика.Лечение.

В п о с л е д н ие д е с я т и л е т ия з а б о л е в а емо с ть р а к ом т ела ма т ки неу к л о н но возра с т а ет, ч т о, п о - в и д и м о м у, с в я з а но с у в е л и ч е н и ем прод о л ж и т е л ь н о с ти ж и з ни ж е н щ ин и их п р е б ы в а н ия в п е р и о де п о с тм е н о п а у з ы. Р ак т ела ма т ки в о з н и к а ет в о с н о в н ом в п о с тме н о п а у з е, с р е д н ий возра ст п а ц и е н т ок с о с т а в л я ет 60—62 года. В т е ч е н ие жизни р а к ом э н д о м е т р ия з а б о л е в а ет 2—3% ж е н щ и н. Суще с твуют д ва п а т о г е н е т и ч е с к их в а р и а н та р а ка т ела ма т ки — г о р м о н о з а в и с и м ый и а в т о н о м н ы й. Гормоноз ависимый р ак ма тки встречается п р и м е р но в 70% наблюд е н и й, в патогенезе этого рака играет роль длит ельная гиперэс трог ен и я. Г и п е р э с т р о г е н ия может быть к ак а б с о л ю т н о й, т ак и относи­

т е л ь н ой и в о з н и к а ть в ре зульт а те а н о в у л я ц и и, ф е м и н и з и р у ю щ их опухолей я и ч н и ка, и з б ы т о ч н ой п е р и ф е р и ч е с к ой к о н в е р с ии андрог е н ов в э с т р о г е ны ( п ри о ж и р е н и и, с а х а р н ом д и а б е т е ), э с т р о г е н ных ( п ри з а м е с т и т е л ь н ой г о р м о н а л ь н ой т е р а п и и) и а н т и э с т р о г е н н ых в л и я н и ях ( л е ч е н ие р а ка м о л о ч н ой ж е л е зы т а м о к с и ф е н о м) и т. д. Г о р м о н о з а в и с и м о му раку т ела ма т ки предше с твует последовательн ое в о з н и к н о в е н ие г и п е р п л а с т и ч е с к их и п р е д р а к о в ых п р о ц е с с ов э н д о м е т р и я. К ак п р а в и л о, э то в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ая а д е н ок а р ц и н о м а, ч у в с т в и т е л ь н ая к г о р м о н а л ь н ой т е р а п и и. К фа к т о р ам р и с ка г о рмо н о з а в и с имо го рака т ела ма тки о т н о с ят б е с п л о д и е, отсутс твие родов в а н амн е з е, п о з д н юю менопаузу, о ж и р е н и е, с ахарный диабе т, арт ериальную г и п е р т е н з ию, на следс твенную о т я г още н н о с ть по раку с э н д о к р и н н о -ме т а б о л и ч е с к им па тог ене зом (рак мо л о ч н ой же л е зы, э н д оме т р и я, я и ч н и к о в, толстой к и ш к и ), г о рмо н о п р о д у ц ир уюшие опухоли я и ч н и к а, з аме с тит ельную м о н о т е р а п ию э с т р о г е н ами в п о с тме н о п а у з е, п р и м е н е н ие т а м о к с и ф е на при л е ч е н ии рака мо л о ч н ой же л е зы. В р е т р о с п е к т и в ных ис следованиях п о л у ч е ны с в е д е н ия о зависимос ти в е л и ч и ны р и с ка рака ма тки и в ы р а ж е н н о с ти гиперпла с тич е с к о го п р о ц е с са э н д о м е т р и я. Р ак ма т ки р а з в и в а е т ся у 1% б о л ь ных с же л е з и с т ой г и п е р п л а з и е й, у 3% с ж е л е з и с т о - к и с т о з н о й, у 8% больных с п р о с т ой а т и п и ч е с к ой г и п е р п л а з и ей и у 29% со с л о ж н ой атип и ч е с к ой г и п е р п л а з и е й. Од н а ко в п о с т м е н о п а у зе этот р и ск в ы ш е, чем в другом в о з р а с т е.

А в т о н о м н ый п а т о г е н е т и ч е с к ий в а р и а нт р а ка ш е й ки ма тки встречается ме н ее чем в 30% н а б люд е н и й, в о з н и к а ет на ф о не а т р о ф ии э н д оме т р ия в от сут с твие г и п е р э с т р о г е н ии у п а ц и е н т ок без о б м е нн о - э н д о к р и н н ых н а р у ш е н и й. Сч и т а е т с я, что в р а з в и т ии автономн о го в а р и а н та р а ка э н д оме т р ия играет р о ль в ы р а ж е н н ая д е п р е с с ия Т - с и с т емы имму н и т е та на ф о не н а р у ш е н ий а д а п т а ц и о н н о го г о м е остаза и г и п е р к о р ти ц и з м а. И з м е н е н ия и м м у н и т е та с о с т о ят в знач и т е л ь н ом с н и ж е н ии а б с о л ю т н о го и о т н о с и т е л ь н о го к о л и ч е с т ва Т - л и м ф о ц и т о в, у г н е т е н ии всех с у б п о п у л я ц ий Т - л и м ф о ц и т ов и их т е о ф и л л и н - ч у в с т в и т е л ь н ых ф о р м, б о л ь ш ом к о л и ч е с т ве л и м ф о ц итов с б л о к и р о в а н н ы ми р е ц е п т о р ами. А в т о н о м н ый р ак тела ма тки р а з в и в а е т ся в более с т а ршем возрасте. Д ля д а н н о го в а р и а н та не у с т а н о в л е ны ф а к т о ры р и с к а. К ак правило, он р а з в и в а е т ся у худых п ожи лых ж е н щ ин без предшествующих г и п е р п л а с т и ч е с к их п р о ц е с с о в. В а н а м н е зе может о тме ч а т ь ся к р о в о т е ч е н ие в п о с тме н о п а у зе на ф о не а т р о ф ии э н д о м е т р и я. Опухоль име ет н и з к ую д и ф ф е р е н ц и р о в к у, н и з к ую ч у в с т в и т е л ь н о с ть к г о р м о н о т е р а п и и, п р о и с х о д ят р а н н яя и н в а з ия в м и о м е т р ий и ме т ас т а з и р о в а н и е.

Диагностика рака тела матки. Ж е н щ и н ам в п о с тме н о п а у зе показ а но в л а г а л ищн ое У ЗИ о р г а н ов ма л о го т а за 1 раз в год, а в группе р и с ка по раку э н д о м е т р ия — 1 раз в полгода. Вк люч е н ия в структуре М-эха и у т о л щ е н ие М-эха более 4 мм ( п ри р а н н ей п о с тме н о п аузе более 5 мм) п о д о з р и т е л ь ны на п а т о л о г ию э н д о м е т р и я, в том числе з л о к а ч е с т в е н н у ю, и требуют у г л у б л е н н о го о б с л е д о в а н ия пац и е н т ки с п р о в е д е н и ем г и с т е р о с к о п ии и в ы с к а б л и в а н ия с л и з и с т ой м а т к и. П ри н а р у ш е н ии ме н с т р у а л ь н о го ц и к ла и ультра звуковых признаках п а т о л о г ии э н д о м е т р и я, а т акже п ри к р о в о т е ч е н ии в постменопаузе п о к а з а ны г и с т е р о ц е р в и к о с к о п ия и р а з д е л ь н ое диа гнос тиче ское в ы с к а б л и в а н ие с л и з и с т ой о б о л о ч ки м а т к и. И н ф о р м а т и в н о с ть г и с т е р о с к о п ии п ри р а ке э н д о м е т р ия в п о с т м е н о п а у зе с о с т а в л я ет 9 8%, г и с т о л о г и ч е с к ое и с с л е д о в а н ие с о с к о б ов п о з в о л я ет у с т а н о в и ть о к о н ч а т е л ь н ый д и а г н о з. После у с т а н о в л е н ия д и а г н о за п р о в о д ят тща т ельное обследование больной с целью о п р е д е л е н ия к л и н и ч е с к ой стадии проце с са и такт и ки ведения. Наряду с ф и з и к а л ь н ы м, г и н е к о л о г и ч е с к им и лаборат о р н ым и с с л е д о в а н и я ми п р о и з в о д ят э х о г р а ф ию о р г а н ов б р ю ш н ой п о л о с т и, к о л о н о с к о п и ю, ц и с т о с к о п и ю, р е н т г е н о г р а ф ию г р у д н ой кле тки, при необходимос ти э к с к р е т о р н ую у р о г р афию, компьют ерную т о м о г р а ф ию и т.д.

Лечение больных раком эндометрия з а в и с ит от с т а д ии п р о ц е с са и с о с т о я н ия б о л ь н о й. Н е о п е р а б е л ь ны б о л ь н ые с д и с с е м и н а ц и ей опухоли — м а с с и в н ым переходом опухоли на ше й ку м а т к и, б о л ь ш и ми и н ф и л ь т р а т а ми в п а р а м е т р и и, п р о р а с т а н и ем м о ч е в о го п у зыря и п р я м ой к и ш к и, о т д а л е н н ы ми ме т а с т а з ами. Ср е ди б о л ь н ы х, нуждаю щ и х ся в о п е р а ц и и, у 13% и м е ю т ся п р о т и в о п о к а з а н ия к оперативн о му л е ч е н и ю, о б у с л о в л е н н ые с о п у т с т в ующими з а б о л е в а н и я м и. П ри о п е р а т и в н ом л е ч е н ии по поводу рака т ела м а т ки выполняют э к с т и р п а ц ию ма тки с п р и д а т к а м и, а п ри фа к т о р ах р и с ка пораж е н ия л и м ф а т и ч е с к их узлов п р о и з в о д ят еще и с е л е к т и в н ую з а б рюш и н н ую л и м ф а д е н э к т о м и ю. Р а с ш и р е н н ую э к с т и р п а ц ию м а т ки в ы п о л н я ют т о л ь ко при II с т а д и и, поскольку о на не улучшает прог н оз и у в е л и ч и в а ет частоту и н т р а- и п о с л е о п е р а ц и о н н ых осложнен и й. Г и с т е р э к т о м ию в ы п о л н я ют а б д о м и н а л ь н ым д о с т у п о м, а п ри н а ч а л ь н ых стадиях р а ка в о з м о ж на л а п а р о с к о п и ч е с к ая о п е р а ц ия с и з в л е ч е н и ем ма т ки ч е р ез в л а г а л ище (без н а р у ш е н ия ее целостност и ). Не о б х о д имо с ть л и м ф а д е н э к т о м ии диктуе т ся т ем, что метастазы в л и м ф а т и ч е с к ие узлы г о рмо н н е ч у в с т в и т е л ь ны. Лимфа д е н э к т ом ию ц е л е с о о б р а з но п р о и з в о д и ть п ри н а л и ч ии о д н о го или н е с к о л ь к их из с л е д ующих ф а к т о р ов р и с к а:

• и н в а з ия в м и о м е т р и й, п р е в ы ш а ю щ ая п о л о в и ну е го т о л щ и н ы;

• переход опухоли на п е р е ш е ек или ше й ку м а т к и;

• р а с п р о с т р а н е н ие опухоли за пределы ма т к и;

• д и а м е тр опухоли более 2 с м;

• н и з к ая д и ф ф е р е н ц и р о в ка опухоли, с в е т л о к л е т о ч н ы й, папил­

л я р н ы й, с е р о з н ый и ли п л о с к о к л е т о ч н ый р а к.

Наиболее значимы для л имфо г е н н ой дис с еминации и соответственно для прогноза степень д иффе р е н ц и р о в ки опухоли и глубина инва зии. П ри п о р а ж е н ии т а зовых л и м ф а т и ч е с к их узлов ме т а с т а зы в поя с н и ч н ые л и м ф а т и ч е с к ие у з лы н а б люд ают ся у 50—70% б о л ь ных. Н о р м а л ь н ые р а зме ры л и м ф а т и ч е с к их узлов п ри и н т р а о п е р а ц и о нн ой п а л ь п а ц ии не могут служить о с н о в а н и ем д ля о т к а за от лимфад е н э к т о м и и, п о с к о л ь ку в 9 0% случаев п о р а ж е н н ые л и м ф а т и ч е с к ие узлы не у в е л и ч е н ы. Удаляют о б щ ие п о д в з д о ш н ые и п о я с н и ч н ые л и м ф а т и ч е с к ие у з лы, т а з о в ая л и м ф а д е н э к т о м ия п р о г н о с т и ч е с ки н а и м е н ее в ажн а, п о с к о л ь ку т а з о в ые л и м ф а т и ч е с к ие узлы в после­д у ю щ ем п о п а д ают в зону о б л у ч е н и я. П о с ле п о л у ч е н ия ре зульт а тов м о р ф о л о г и ч е с к о го и с с л е д о в а н ия

п л а н и р уют второй эт ап л е ч е н и я. П ри п о д т в е ржд е н н ом в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ом р а ке IA стад ии лучевую т е р а п ию не п р о в о д я т, в ос т альных случаях о с уще с т вл яют в н у т р и п о л о с т н ую или д и с т а н ц и о н н ую лучевую т е р а п ию и ли их к о м б и н а ц и ю. П ри в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ой а д е н о к а р ц и н ом е, п о м и мо э т о г о, н а з н а ч а ют г о р м о н о т е р а п и ю, что улучшает результаты л е ч е н и я. П ри л е ч е н ии б о л ь ных со II с т адией в о з м о ж на р а с ш и р е н н ая экс т и р п а ц ия м а т ки с п о с л е д ующей л у ч е в ой (и г о рмо н а л ь н ой терапией г е с т а г е н ами ), и л и, н а о б о р о т, н а з н а ч а ют лучевую т е р а п и ю, а затем п р о в о д ят о п е р а ц и ю. Результаты л е ч е н ия п ри этих двух подходах о д и н а к о в ы, но п е р в ый из них б о л ее п р е д п о ч т и т е л е н, п о с к о л ь ку п о з в о л я ет т о ч н ее о п р е д е л и ть м о р ф о л о г и ч е с к ую с т адию п р о ц е с с а. Л е ч е н ие б о л ь ных с III—IV с т адией з а б о л е в а н ия п л а н и р уют инд и в и д у а л ь н о. Ц е л е с о о б р а з но н а ч и н а ть л е ч е н ие с о п е р а ц и и, в ходе к о т о р ой с т р еми т ь ся к р а д и к а л ь н о с ти и ли м а к с и м а л ь н ой р е д у к ц ии опухоли, что з н а ч и т е л ь но улучшает п р о г н о з. По с ле о п е р а ц ии о б ы ч но п р о в о д ят к о м п л е к с н ую лучевую и г о р м о н а л ь н ую т е р а п и ю. Прогноз при раке т ела матки в о с н о в н ом з а в и с ит от морфологич е с к ой с т а д ии и в м е н ь ш ей с т е п е ни от возра с та б о л ь н о й, гистолог и ч е с к о го т и па о п у х о л и, ее р а зме р о в, с т е п е ни д и ф ф е р е н ц и р о в к и, перехода на ш е й ку м а т к и, глубины и н в а з ии м и о м е т р и я, опухолевых э м б о л ов в л и м ф а т и ч е с к их щелях, ме т а с т а зов в я и ч н и ки и лим­

ф а т и ч е с к ие у з лы, д и с с е м и н а ц ии по б р ю ш и н е, с о д е ржа н ия рецепт о р ов э с т р о г е н ов и п р о г е с т е р о на в о п у х о л и, п л о и д н о с ти опухолевых к л е т о к. С у в е л и ч е н и ем возра с та п р о г н оз ухудшается, 5-летняя выживаемо с ть при р а ке т ела ма т ки у б о л ь ных до 50 лет с о с т а в л я ет 9 1 %, п о с ле 70 л ет — 6 1 %. Р е д к ие г и с т о л о г и ч е с к ие т и пы рака (плоскоклет о ч н ы й, п а п и л л я р н ый с е р о з н ы й, с в е т л о к л е т о ч н ы й, н е д и ф ф е р е нц и р о в а н н ы й) с к л о н ны к п р о г р е с с и р о в а н и ю, что о п р е д е л я ет плохой п р о г н о з, 5-ле тняя выжи в а емо с ть б о л ь ных сос т авляет л и шь 3 3 %, тогда к ак п ри а д е н о к а р ц и н о ме — 9 2%. С п о т е р ей д и ф ф е р е н ц и р о вки опухоли ухудшается п р о г н о з, 5-ле тняя б е з р е ц и д и в н ая выживаемо с ть при в ы с о к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ом р а ке сос т авляет 92%, п рии у м е р е н но д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ом — 86%, п ри н и з к о д и ф ф е р е н ц и р ов а н н ом — 6 4%. Ув е л и ч е н ие глубины и н в а з ии ми оме т р ия обуславлива ет ме т а с т а з и р о в а н ие и поэтому утяжеляет п р о г н о з, п ри поверхн о с т н ой и н в а з ии 5-ле тняя выжи в а емо с ть с о с т а в л я ет 80—90%, а п ри глубокой - т о л ь ко 60%. Ме т а с т а зы в л и м ф а т и ч е с к ие узлы повышают р и ск п р о г р е с с и р о в а н ия рака т ела м а т ки в 6 ра з. 5-ле тняя безрец и д и в н ая в ы ж и в а е м о с ть при ме т а с т а т и ч е с к ом п о р а ж е н ии лимфат и ч е с к их узлов с о с т а в л я ет 54%, а п ри от сут с твии ме т а с т а зов 90%. П р о г н оз з н а ч и т е л ь но лучше при г о р м о н о з а в и с и м ом п а т о г е н е т и ч е ск ом в а р и а н те рака э н д о м е т р и я, чем при а в т о н о м н о м, 5-ле тняя выж и в а е м о с ть сос т авляет 90 и 6 0% с о о т в е т с т в е н н о. Ме т о ды п е р в и ч н ой профилактики рака тела матки п р и з в а ны устр а н и ть п е р е ч и с л е н н ые ф а к т о ры р и с ка р а з в и т ия р а ка э н д о м е т р ия и по сути н а п р а в л е ны на у с т р а н е н ие г ип е р э с т р о г е н и и: с н и ж е н ие ма с сы т ела, к о м п е н с а ц ию с а х а р н о го д и а б е т а, в о с с т а н о в л е н ие репродукт и в н ой ф у н к ц и и, н о р м а л и з а ц ия ме н с т р у а л ь н ой ф у н к ц и и, устранен ие п р и ч ин а н о в у л я ц и и, с в о е в р е м е н н ое о п е р а т и в н ое л е ч е н ие п ри

ф е м и н и з и р у ю щ их опухолях и т.д. О д н а ко н а и б о л ее д е й с т в е н ны ме ры в т о р и ч н ой п р о ф и л а к т и к и, н а п р а в л е н н ые на с в о е в р е м е н н ую д и а г н о с т и ку и л е ч е н ие ф о н о в ых и п р е д р а к о вых п р о л и ф е р а т и в н ых п р о ц е с с ов э н д о м е т р и я: адекватн ое о б с л е д о в а н ие и л е ч е н и е, с к р и н и н г о в ое о б с л е д о в а н ие ж е н щ ин 1 р аз в год с и с п о л ь з о в а н и ем т р а н с в а г и н а л ь н ой э х о г р а ф и и, формир о в а н ие групп р и с ка по р а ку э н д о м е т р ия ( на о с н о ве и з в е с т н ых ф а к т о р ов р и с к а) с р е г у л я р н ым н а б л ю д е н и ем ( т р а н с в а г и н а л ь н ая э х о г р а ф ия и а с п и р а ц и о н н ая б и о п с ия 1 р аз в 6 м е с ).

Билет № 35