1.Мочеполовые и кишечнополовые акушерские свищи. Этиология, клиника,

диагностика, лечение, профилактика.

Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы. Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Этиология и патогенез . Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях ( плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.ПРОФИЛАКТИКА.Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.Рациональное ведение родов своевременная диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов, наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника грамотное выполнение родоразрешающих операций

2.Диагностика поздних сроков беременности, декретного отпуска, сроков родов.

С 12 недель срок беременности определяют по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток.

Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой.

16 нед беременности дно матки определяется на 6-7 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком

20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 2 поперечных пальца ниже пупка. Величина соответствует голове взрослого человека

24 нед дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см

28 нед беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка или на 2-4 поперечных пальца выше пупка

32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см

36 нед дно матки находится под мечевидным отростком и боками соприкасается с краем реберных дуг или на 34-36 см выше лобка. Это наивысшее стояние дна матки

40 нед - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (уровень 32 недельной беременности), равна 37 - 38 см

Эти цифровые ориентиры приблизительные и зависят от величины плода, темпа роста в отдельные месяцы, количеством околоплодных вод и других факторов (многоводие). Поэтому для диагностики необходим комплекс сведений о размерах плода и матки, а также данные анамнеза. Тогда ошибки в определении срока будут минимальны.

Подтверждают срок:

по дате первого шевеления плода - первородящие с 20 недель, повторнородящие с 18 недель

по другим признакам - окружности живота, форме пупка, диаметру головки плода и ее расположению

C 32 недель дифференцируют срок доношенной беременности:

32 нед беременности окружность живота составляет 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода - 9-10 см, головка высоко над входом в малый таз;

40 нед окружность живота превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером около 11 см, головка плода прижата или даже фиксированна во входе в таз малым сегментом

Женщинам по их заявлению и на основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух или более детей - 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере. Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных ею до родов.

Определение срока родов

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней; этот расчет предполагает 28-дневный менструальный цикл с овуляцией, наступающей примерно на 14-й день цикла. При нерегулярном менструальном цикле или приеме до зачатия гормональных контрацептивов, особенно если зачатие наступило в первый цикл после прекращения их приема - расчет ненадежен;

по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей прибавляют 20 нед (140 дней), у повторнородящих 22 нед (154 дня);

по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности;

по данным ультразвукового исследования.