3.Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.Этиология,патогенез,классификация,клиника.

Ча с тота ф о н о в ых и предраковых п р о ц е с с ов ш е й ки ма т ки ве сьма выс о ка и не име ет т е н д е н ц ии к с н и ж е н и ю, з а б о л е в а н ия затрагивают б о л ь ш ой к о н т и н г е нт молодых ж е н щ ин и отражают ся на их реп р о д у к т и в н ом з д о р о в ь е. Р ак ш е й ки ма т ки з а н има ет 3-е ме с то по

частоте среди з л о к а ч е с т в е н ных н о в о о б р а з о в а н ий п о л о вых о р г а н о в. С р е д н ий в о з р а ст б о л ь ных р а к ом ш е й ки ма т ки сос т авляет 52,2 года, о д ин п ик з а б о л е в а емо с ти приходит ся на 35—39 ле т, а другой — на 6 0 - 64 года. П а т о л о г и ч е с к ие с о с т о я н ия ш е й ки ма т ки предс т авлены в Межд у н а р о д н ой г и с т о л о г и ч е с к ой к л а с с и ф и к а ц ии ВОЗ ( 1 9 7 5, 1995), М е ж д у н а р о д н ой н оме н к л а т у ре б о л е з н ей ( М Н Б, 1992), Междунар о д н ой с т а т и с т и ч е с к ой к л а с с и ф и к а ц ии ( М К Б, 1995), к л и н и к о - м о рф о л о г и ч е с к ой к л а с с и ф и к а ц ии Я . В. Б о х м а на (1976), к л а с с и ф и к ац ии И.А. Я к о в л е в о й, Б.Г. Кукутэ (1977) и д р. Для к л и н и ц и с т ов н а и б о л ее удобна с л е д ующая к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к ая кла с сифик а ц ия п а т о л о г и ч е с к их и з м е н е н ий ш е й ки ма т к и:

• ф о н о в ые п р о ц е с сы ( и с т и н н ая э р о з и я, э к т о п ия ш е й ки м а т к и,

э к т р о п и о н, в р ожд е н н ая э к т о п и я, п р о с т ая л е й к о п л а к и я, э р и т-

р о п л а к и я, п о л и пы ш е й ки м а т к и );

• п р е д р ак ш е й ки ма тки ( ц е р в и к а л ь н ая и н т р а э п и т е л и а л ь н ая и е о-

п л а з и я );

• рак ( п р е и н в а з и в н ы й, м и к р о и н в а з и в н ы й, и н в а з и в н ы й ).

Для о б о з н а ч е н ия предрака ше й ки матки долго использовали термин «дисплазия», п р е д л оже н ный J.W. Reagan в 1956 г. и утвержденный ВОЗ в 1973 г. В н а с т о ящее время о б щ е п р и н я то о б о з н а ч е н ие C IN (Cervical Intraepithelial Neopl a s ia — ц е р в и к а л ь н ая и н т р а э п и т е-л и а л ь н ая н е о п л а з и я ). В последнее время для о б о з н а ч е н ия патологических проце с сов в многослойном плоском эпит елии п р име н яют термин SIL (Squamous Intraepithelial Lesion — сквамозные интраэпит слиа л ь н ые п о в р е ж д е н и я ), к о т о р ый в 1988 г. п р е д л ожи ли ц и т о л о г и и.Выделяют низкую и высокую степени повреждения. Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки имеют р а з л и ч н ый п а т о г е н е з. Ш е й ка матки п о к р ы та двумя видами э п и т е л и я. Вла г алищная п о р ц ия ше й ки ма т ки п о к рыта многос л о й н ым п л о с к и м, а ц е р в и к а л ь н ый к а н ал в ы с т л ан о д н о р я д н ым

ц и л и н д р и ч е с к им э п и т е л и е м. Кле тки э п и т е л ия отделяет от с т р омы б а з а л ь н ая мемб р а н а, с о д е р ж а щ ая р е т и к у л и н о вые, а р г и р о ф и л ь н ые в о л о к н а, к о л л а г е н, н е й т р а л ь н ые му к о п о л и с а х а р и ды. Ст р ома предс т а в л е на п е р е п л е т а ю щ и м и ся пучками э л а с т и ч е с к и х, колла г еновых в о л о к о н, с о д е ржит к р о в е н о с н ые и л и м ф а т и ч е с к ие сосуды.

М н о г о с л о й н ый п л о с к ий э п и т е л ий сос тоит из к л е т о к, различающи х ся по в е л и ч и н е, ф о р м е, я д е р н о - ц и т о п л а з м а т и ч е с к о му соотнош е н и ю, ядру, ф у н к ц и о н а л ь н ым о с о б е н н о с т я м. Выделяют б а з а л ьн ы й, п а р а б а з а л ь н ы й, п р о м е ж у т о ч н ый и п о в е р х н о с т н ый с л о и. К о л и ч е с т во слоев п р омежу т о ч ных кле ток и а к т и в н о с ть н а к о п л е н ия г л и к о г е на э с т р о г е н з а в и с и мы и м а к с и м а л ь но в ы р а ж е ны в репрод у к т и в н ом в о з р а с т е, м и н и м а л ь но — при г и п о э с т р о г е н ии в нейтр а л ь н ом п е р и о де у д е в о ч ек и в п о с т м е н о п а у з е. В п о с тме н о п а у зе м н о г о с л о й н ый п л о с к ий э п и т е л ий вла г алища и ш е й ки ма т ки в норме п р е д с т а в л ен т о л ь ко б а з а л ь п ы ми и п а р а б а з а л ь н ы ми к л е т к а м и. П р о ц е с сы с л у щ и в а п ия н а и б о л ее и н т е н с и в ны во вторую фазу менс т р у а л ь н о го ц и к л а. М н о г о с л о й н ый п л о с к ий э п и т е л ий влагалищн ой п о р ц ии ше й ки матки не ороговева е т, но при п р о л а п се генитал и й, к о г да с л и з и с т ая о б о л о ч ка п о д в е р г а е т ся в ы с у ш и в а ю щ е му в о з д е й с т в ию о к р ужающей с р е ды, п о в е р х н о с т ные кле тки могут о р ог о в е в а т ь. Ц и л л и н д р и ч с с к ий э п и т е л ий ц е р в и к а л ь н о го к а н а ла предс т авлен о д н им р я д ом ц и л и н д р и ч е с к и х, или б о к а л о в и д ных, к л е т ок с ба з ально р а с п о л о ж е н н ы ми о к р у г л ы ми я д р а м и. К л е т ки ц е р в и к а л ь н о го канала и к р и пт с п о с о б ны выр а б а тыв а ть м у к о п о л и с а х а р и д ы. В результате п р о и с х о д ит ф о р м и р о в а н ие с л и з и с т ой п р о б ки в ше е ч н ом к а н а л е. Граница э п и т е л и св всегда привлекала в н и м а н ие клиницис т о в, п о с к о л ь ку 90% п а т о л о г ии ш е й ки ма тки в о з н и к а ет и м е н но в этой з о не («зона бурь»). В р а з л и ч н ые возра с тные п е р и о ды граница э п и т е л и св может р а с п о л а г а т ь ся на р а з ных частях ш е й ки ма тки: у д е в о ч ек и в пуберт а тном п е р и о де (иногда у молодых ж е н щ и н) - на в л а г а л ищн ой п о р ц ии ш е й ки ма т ки вокруг н а р ужн о го з ева, в р е пр о д у к т и в н ом возра с те — в обла с ти н а р ужн о го зева, в постменопаузе — на р а з л и ч н ом уровне в ц е р в и к а л ь н ом к а н а л е. Это н е о б х о д и мо учитыва ть п ри о б с л е д о в а н ии п а ц и е н т о к.

Г и н е к о л о г и ч е с к ое ис следование ос т а е т ся д о с т у п ным и д о с т а т о ч но и н ф о р м а т и в н ым ме тодом о ц е н ки с о с т о я н ия ше й ки м а т к и, но не п о з в о л я ет д и а г н о с т и р о в а ть м и н и м а л ь но в ы р а ж е н н ые патологические п р о ц е с сы и о смо т р е ть ц е р в и к а л ь н ый к а н а л.

П р о ба Ш и л л е ра п о д р а з у м е в а ет о к р а с ку в л а г а л и щ н ой п о р ц ии ш е й ки ма т ки (и с в о д ов вла г алища) й о д с о д с р ж а щ и ми п р е п а р а т ами ( р а с т в ор Л ю г о л я ). З д о р о в ые уча с тки м н о г о с л о й н о го п л о с к о го эпит е л ия о к р а ш и в а ю т ся в бурый ц в ет ( й о д п о з и т и в н о) из - за н а к о пл е н н о го г л и к о г е на промежуточных к л е т о к, в й о д н е г а т и в н ых з о н ах э п и т е л и й, о с т а в ш и й ся н е о к р а ш е н н ы м, име ет п а т о л о г и ч е с к ие изм е н е н и я. П ри г и п о э с т р о г е н ии и в п о с т м е н о п а у зс и с т о н ч е н н ый п л о с к ий э п и т е л и й, о б е д н е н н ый г л и к о г е н о м, не о к р аши в а е т ся йодс о д с р ж а щ и ми в еще с т в ами. К о л ь п о с к о п ия — о с м о тр ш е й ки ма т ки с у в е л и ч е н и ем в д е с я т ки р аз п ри п о м о щи к о л ь п о с к о п а, к о т о р ая может быть п р о с т ой (обзорная к о л ь п о с к о п и я) и р а с ш и р е н н ой (с и с п о л ь з о в а н и ем д о п о л н и т е л ьных т е с т ов и к р а с и т е л е й ). Обработка ш е й ки ма т ки 3% р а с т в о р ом у к с у с н ой к и с л о ты п о з в о л я ет о ц е н и ть о с о б е н н о с ти к р о в о с н а бжения п а т о л о г и ч е с к их уча с тков. В н о р ме сосуды п о д л ежащей с т р омы ре а гируют на в о з д е й с т в ие уксусной к и с л о ты с п а з м ом и з апус т евают, в р е м е н но исче з ая из поля з р е н ия ис следова т еля. Па тологиче с­

ки р а с ш и р е н н ые сосуды с м о р ф о л о г и ч е с ки и з м е н е н н ой с т е н к ой (отсутствие г л а д к о м ы ш е ч н ых э л е м е н т о в, к о л л а г е н о вых, эластических в о л о к о н) о с т ают ся з и я ть и выг л я д ят к р о в е н а п о л н е н н ы м и. Ац етоуксусный т е ст п о з в о л я ет о ц е н и ть с о с т о я н ие э п и т е л и я, к о т о р ый набухает и с т а н о в и т ся н е п р о з р а ч н ы м, п р и о б р е т ая белова тую ок­

ра ску из-за к о а г у л я ц ии б е л к ов к и с л о т о й. Чем гуще белое прокраш и в а н ие п я т ен на ш е й ке ма т к и, т ем более выр аже ны п о в р е ж д е н ия э п и т е л и я. М и к р о к о л ь п о с к о п ия — о смо тр ш е й ки ма т ки с о п т и ч е с к ой сист е м о й, д а ю щ ей у в е л и ч е н ие в с о т ни р аз и п о з в о л я ю щ ей о ц е н и ть м о р ф о л о г ию к л е т к и. Этот метод и н о г да н а зыв ают « п р и ж и з н е н н ым

г и с т о л о г и ч е с ки м и с с л е д о в ан ием». Ц е р в и к о с к о п ия — о смо тр ц е р в и к а л ь н о го канала с использован и ем в о л о к о н н ой о п т и ки ( г и с т е р о с к о п ), в б о л ь ш и н с т ве с л у ч а ев

соче т а е т ся с в ы с к а б л и в а н и ем с л и з и с т ой ц е р в и к а л ь н о го к а н а л а. Ц и т о л о г и ч е с к ое и с с л е д о в а н ие м а з к ов с ш е й ки ма тки под микр о с к о п ом и с п о л ь з у е т ся в качестве с к р и н и н г о в о го метода, но о б л а-З а б о л е в а н ия шейки матки д а ет н е д о с т а т о ч н ой ч у в с т в и т е л ь н о с т ью (60—70%). До н а с т о я щ е го в р е м е ни суще с твуют р а з л и ч н ые с и с т е мы о ц е н ки ц и т о л о г и ч е с к их ре зульт а тов. В Р о с с ии н е р е д ко учреждения и с п о л ь з уют описательн ое з а к л ю ч е н и е, в мире н а и б о л ее р а с п р о с т р а н е на о ц е н ка по шк а ле

П а п а н и к о л а у, п р и м е н я е т ся т а кже м э р и л е н д с к ая с и с т ема.М о р ф о л о г и ч е с к ие методы и с с л е д о в а н ия п о з в о л я ют у с т а н о в и ть о к о н ч а т е л ь н ый д и а г н о з. О д н а ко п р и б е г а ть к н и м, п р и м е н яя приц е л ь н ую н оже в ую б и о п с ию ш е й ки м а т к и, ц е л е с о о б р а з но л и шь п ри н е в о з м о ж н о с ти у т о ч н и ть д и а г н оз в п р о ц е с се к о м п л е к с н о го обслед о в а н ия п а ц и е н т ки ( к о л ь п о с к о п и я, ц и т о л о г и я, э х о г р а ф и я ). На с о в р е м е н н ом э т а пе п ри о п р е д е л е н ии э т и о л о г ии патологич е с к их и з м е н е н ий ш е й ки м а т ки м о ж но и д е н т и ф и ц и р о в а ть вирусы и и н ф е к ц и о н н ые а г енты с п о м о щ ью п о л и м е р а з н ой ц е п н ой реак­ц ии ( П Ц Р ). На и б о л ее в а ж но о п р е д е л е н ие вируса п а п и л л о мы чело­

века, а п ри н е о б х о д имо с ти е го с е р о т и п и р о в а н и е. У ЗИ может быть д о п о л н и т е л ь н ым ме тодом п ри о б с л е д о в а н ии б о л ь ных с п а т о л о г и ей ш е й ки м а т к и, к о т о р ый п о з в о л я ет о ц е н и ть т о л щ и ну и с труктуру с л и з и с т ой ц е р в и к а л ь н о го к а н а л а, в ы я в и ть в к л ю ч е н и я, п а т о г н о м о н и ч н ые д ля п о л и па ш е й ки ма т к и. П о м и мо э т о г о, э х о г р а ф ия д а ет д о п о л н и т е л ь н ую и н ф о р м а ц ию о р а зме р а х, структуре ш е й ки ма т к и, о с о б е н н о с т ях к р о в о с н а б ж е н ия ( п ри цифр о в ом д о п п л е р о в с к ом к а р т и р о в а н ии и пульсовой д о п п л е р о м е т р и и ), с о с т о я н ии п а р а м е т р и я, а и н о г да и т а зовых л и м ф а т и ч е с к их узлов.

В о н к о г и н е к о л о г ии п ри р а ке ш е й ки ма т ки д ля у т о ч н е н ия стад ии п р о ц е с са и с п о л ь з уют М Р Т, К Т, а н г и о- и л и м ф о г р а ф и ю. Истинная эрозия п р е д с т а в л я ет с о б ой д е ф е кт м н о г о с л о й н о го плоск о го э п и т е л ия на в л а г а л и щ н ой п о р ц ии ш е й ки м а т к и. Сч и т а е т с я, что и с т и н н ая э р о з ия в о з н и к а ет в результате в о с п а л и т е л ь ных проц е с с о в, п р и в о д я щ их к н е к р о б и о зу м н о г о с л о й н о го п л о с к о го эпител ия в к и с л ой среде в л а г а л ища, к о т о р ый в результате ме х а н и ч е с к ой т р а вмы с л ущи в а е т ся с п о д л е ж а щ ей мемб р а ны. П ри э т ом хотя бы ч а с т и ч но с о х р а н я е т ся б а з а л ь н ый с л ой к л е т ок и т ем с а м ым потен­

ция к з а ж и в л е н и ю. И с т и н н ая э р о з ия не имеет с п е ц и ф и ч е с к ой клин и ки и о ч е нь ча с то п а ц и е н т ка не о б р аща е т ся к врачу. Бели или другие п а т о л о г и ч е с к ие в ы д е л е н и я, зуд, к ак п р а в и л о, о б у с л о в л е ны э к з о ц е р в и ц и т о м, к о л ь п и т о м. И с т и н н ая э р о з ия суще с твует от 2—3 д н ей до 1—2 нед и выг л я д ит к ак уча с ток э к т о ц е р в и к са ярко-кра сн о го цве т а, н е п р а в и л ь н ой ф о р м ы, не п о к р ы т ый э п и т е л и е м, диагн о с т и р у е т ся при к о л ь п о с к о п ии ( р и с. 12.1). Л е ч е н ие д о л ж но быть н а п р а в л е но на у с т р а н е н ие к о н т а м и н а ц ии ( а н т и б а к т е р и а л ь н ая т ер а п и я, ма з евые т а м п о ны и с в е чи с а н т и б и о т и к а м и) и н о р м а л и з а ц ию м и к р о ф л оры вла г алиша ( п р и м е н е н ие э у б и о т и к ов — л а к т о б а к т ер и на и д р . ), с т и м у л я ц ию р е г е н е р а ц ии ( с о л к о с е р и л, о б л е п и х о в ое м а с л о ). П ри г о рмо н а л ь ных н а р у ш е н и ях и отсутствии должного лечен ия возможна э п и т е л и з а ц ия э р о з ии с ф о р м и р о в а н и ем ц и л и н д р и ч е с к о го э п и т е л ия ( э к т о п и я) ш е й ки м а т к и. Эктопия шейки матки п о д р а з у м е в а ет с м е щ е н ие ц и л и н д р и ч е с к о го э п и т ел ия на в л а г а л и щ н ую порц ию ш е й ки м а т к и. Д ля о б о з н а ч е н ия э к т о п ии отеч е с т в е н н ые к л и н и ц и с ты д о л го и с п о л ь з о в а ли т е р м ин «псевдоэрозия». В ы д е л я ют-п р и о б р е т е н н ую и в р ожд е н н ую э к т о п ию ( п с е в д о э р о з и ю ). П р и о б р е т е н н ая э к т о п ия я в л я е т ся п о л и э т и о л о г и ч н ым заболеван и ем, в генезе к о т о р о го отводит ся р о ль в о с п а л и т е л ь н ому, механиче скому, г о р м о н а л ь н о му ф а к т о р а м. В ре зульт а те в о с п а л и т е л ь н ых и з м е н е н ий м н о г о с л о й н ый п л о с к ий э п и т е л ий с рыхло уложенным и, п л о хо с ц е п л е н н ы ми с л о я ми п ри м е х а н и ч е с к ом в о з д е й с т в ии может л о к а л ь но поврежда ться и с л ущи в а т ь с я. В п о с л е д ующем из р е з е р в ных к л е т ок на д и с г о р м о н а л ь н ом ф о не п ри и н ф е к ц и о н н ых воздейс твиях может ф о р м и р о в а т ь ся ц и л и н д р и ч е с к ий э п и т е л и й, зам е щ а ю щ ий м н о г о с л о й н ый п л о с к и й. У ж е н щ ин с н а р у ш е н и ем менс труального ц и к ла э к т о п ия в о з н и к а ет в 5—6 раз ч а щ е, чем в попул я ц и и.

П а ц и е н т ки с э к т о п и е й, как п р а в и л о, не п р е д ъ я в л яют н и к а к их жалоб, иногда могут б е с п о к о и ть б е л и, к о н т а к т н ые к р о в я н ые выдел е н и я, что о б ы ч но быва ет п ри с о п у т с т в ующем э к з о- и э н д о ц е р в ицит е. При г и н е к о л о г и ч е с к ом о смо т ре п с е в д о э р о з ия выг л я д ит к ак участок н е п р а в и л ь н ой ф о р мы я р к о - к р а с н о го цвета, ча с то располаг ающи й ся а с и м м е т р и ч но на передней или з адней губе ш е й ки ма тки на ф о не б л е д н ой с л и з и с т ой э к т о ц е р в и к с а. П ри к о л ь п о с к о п ии э к т о п ия предс т авляет с о б ой у ч а с т к и, п о к р ы т ые м н о ж е с т в ом округлых или продолгова тых к р а с н ых с о с о ч к о в, что с о з д а ет э ф ф е кт барх а т и с т ой п о в е р х н о с т и. Я р к о - к р а с н ый ц в ет о б у с л о в л ен сосудами п о д л ежащей с т р омы, п р о с в е ч и в а ю щ и ми через о д ин р яд цилиндрич е с к их к л е т ок ( р и с. 12.2). И н о г да к а р т и ну может д о п о л н я ть «зона т р а н с ф о р м а ц и и» — м е т а п л а з и р о в а н н ый и н е з р е лый м н о г о с л о й н ый п л о с к ий э п и т е л ий в з о не э к т о п и и, о т к рытые и з а к р ы т ые п р о т о ки же л е з. « З о на т р а н с ф о р м а ц и и» о т р ажа ет п р о ц е с сы з а м е щ е н ия цил и н д р и ч е с к о го э п и т е л ия э к т о п ии м н о г о с л о й н ым п л о с к и м. Гистол о г и ч е с ки выд е л яют же л е з и с т ую, п а п и л л я р н ую п с е в д о э р о з ии и с п л о с к о к л е т о ч н ой м е т а п л а з и е й. Т а к т и ка в е д е н ия п а ц и е н т ок с э к т о п и ей д о л ж на б ы ть индивидуа л ь н о й, п ри н е о с л ожн е н н ой пс евдоэрозии в о зможно наблюдение с ре гулярным к о л ь п о с к о п и ч е с к им и цитологиче ским к о н т р о л ем. При

л е ч е н ии э к т о п ии п р и м е н я ют к р и о д е с т р у к ц и ю, л а з е р о к о а г у л я ц и ю, р а д и о х и р у р г и ч е с к ое в о з д е й с т в ие ( с у р г и т р о н ), д и а т е р м о э л е к т р о к он и з а ц и ю. О г р а н и ч е н но п р и м е н и ма х и м и ч е с к ая к о а г у л я ц ия ( с о л-к о г и н ). Развитие врожденной эк­топии с в я з ы в а ют с гормо­н а л ь н ы ми в о з д е й с т в и я ми организма матери в антена­тальном периоде. У 50% но­ворожденных девочек имеет­ся эктопия цилиндриче ского э п и т е л и я. С началом поло­в о го с о з р е ва н ия в н о р ме происходит миграция грани­цы э п и т е л и е в, к е го к о н цу п е р е х о д н ая з о на ра спола­гается в о б л а с ти наружно­го з ева ш е й ки м а т к и. При н а р уше н ии этих проце с сов на э к т о ц е р в и к се может ос­т а в а т ь ся ц и л и н д р и ч е с к ий э п и т е л и й. С т о ч ки з р е н ия гистогенеза врожденную эк­т о п ию м о ж но ра с сма трива ть как в а р и а нт физиологиче с­кой н о рмы.

Эктропионом н а з ы в а ют выв о р от с л и з и с т ой о б о л о ч ки цервикальн о го к а н а ла на в л а г а л и щ н ую п о р ц ию ш е й ки м а т ки в ре зульт а те р а з рыв ов ц и р к у л я р н ых м ы ш е ч н ых в о л о к он ш е й к и. Ч а ще вс е го э кт р о п и он в о з н и к а ет п о с ле родов, т р а в м а т и ч н о го р а с ш и р е н ия ш е й ки ма т ки п ри а б о р т а х, д и а г н о с т и ч е с к их в ы с к а б л и в а н и ях с л и з и с т ой ма тки и по сути п р е д с т а в л я ет с о б ой с о ч е т а н ие п с е в д о э р о з ии с рубц о в ой д е ф о р м а ц и ей ш е й ки ма т к и. П а т о г н о м о н и ч н ых жа л об пациентки не п р е д ъ я в л яют. П ри о смо т ре на д е ф о р м и р о в а н н ой ш е й ке ма тки с з и я ю щ им и ли ще л е в и д ным н а р у ж н ым з евом в и д ны крас­ные уча с тки ц и л и н д р и ч е с к о го э п и т е л и я, н е р е д ко с з о н ой транс­ф о р м а ц и и. В з а в и с и м о с ти от с т е п е ни д е ф о р м а ц ии ш е й ки м а т к и, г и п е р т р о ф и и, к и ст н а б о т о вых же л е з, а т а кже с учетом возра с та и с о с т о я н ия р е п р о д у к т и в н ой ф у н к ц ии б о л ь н ой выбирают тот и ли и н ой метод х и р у р г и ч е с к о го л е ч е н ия ( к р и о д е с т р у к ц и я, л а з е р о к о а г у л я ц и я. р а д и о х и р у р г и ч е с к ое воздейс твие — д и а т е р м о э л е к т р о к о н и з а ц и я)

Лейкоплакия шейки матки (в п е р е в о де с г р е ч е с к о го — «белое пят­но») п р е д с т а в л я ет с о б ой л о к а л ь н ые п р о ц е с сы о р о г о в е н ия много­с л о й н о го п л о с к о го э п и т е л ия р а з н ой в ы р а ж е н н о с ти ( п а р а к е р а т о з, г и п е р к е р а т о з, а к а н т о з) с ф о р м и р о в а н и ем л и м ф о г и с т и о ц и т а р н ых и н ф и л ь т р а т ов вокруг сосудов п о д л ежащей с т р о м ы. Выд е л яют про­стую л е й к о п л а к ию ( ф о н о в ый п р о ц е с с) и п р о л и ф е р и р у ю щ ую с а т и-пией к л е т о к. Л е й к о п л а к ию с а т и п и ей к л е т ок о т н о с ят к п р е д р а ку ш е й ки ма т ки и к л а с с и ф и ц и р у ют в з а в и с и м о с ти от с т е п е ни а т и п и и. По с о в р е м е н н ым п р е д с т а в л е н и ям, в в о з н и к н о в е н ии л е й к о п л а к ии играют р о ль э н д о к р и н н ы е, и м м у н н ы е, и н ф е к ц и о н н ые ( х л ами д и и, вирусы) ф а к т о р ы, т р а вмы. Эта п а т о л о г ия не с о п р о в ожд а е т ся к а к о й - л и бо с и м п т о м а т и к о й. При о б с л е д о в а н ии л е й к о п л а к ия м о ж ет и м е ть к л и н и ч е с ки выражен­ные ф о р м ы, в и д и м ые н е в о о р уже н ным гла зом к ак в о з в ы ш а ю щ и е ся белые б л я ш ки на э к т о ц е р в и к с е, и ли в ы я в л я е м ые т о л ь ко к о л ь п о-с к о п и ч е с к и. К о л ь п о с к о п и ч е с к ая к а р т и на л е й к о п л а к ии м о ж ет выг­ляде ть к ак й о д н е г а т и в н ая з о на в виде б е л е с о в а т ой б л е с т ящей плен­ки с гладкой и ли бугрис той п о в е р х н о с т ью за счет р а з в и т ия р о г о в о го

слоя э п и т е л ия ( р и с. 12.3). М н о ж е с т в е н н ые к р а с н ые т о ч ки в о с н о ве л е й к о п л а к ии ( п у н к т а ц и я) и л и н и и, о б р а з у ю щ ие м н о г о у г о л ь н и ки в полях л е й к о п л а к ии ( м о з а и к а ), о б у с л о в л е ны к р о в е н о с н ы ми сосуда­ми в с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ых с о с о ч к ах и вырос т ах, в д ающи х ся в эпи­т е л и а л ь ные п л а с ты п ри л е й к о п л а к и и. В уча с тках л е й к о п л а к ии от­сутствуют п р о м е ж у т о ч н ые к л е т к и, н а к а п л и в а ю щ ие г л и к о г е н, что обусловлива ет о т р и ц а т е л ь н ую пробу Ш и л л е р а. Кле тки накаплива­ют к е р а т и н. Ц и т о л о г и ч е с к ое и с с л е д о в а н ие не п о з в о л я ет н а д е ж но З а б о л е в а н ия шейки матки д и ф ф е р е н ц и р о в а ть простую л е й к о п л а к ию и л е й к о п л а­к ию с а т и п и е й, п о с к о л ь ку к л е т к и, в з я тые с поверхно­сти э п и т е л и я, не отражают п р о ц е с с о в, п р о и с х о д ящих в ба з альных с л о я х; необходи­ма б и о п с ия ш е й ки ма тки с г и с т о л о г и ч е с к им исследо­в а н и е м. Л е ч е н ие п р о в о д и т ся ин­д и в и д у а л ь но в з а в и с имо с ти от в и да л е й к о п л а к и и, ее р а зме р о в, а т а кже возраста и репродуктивной функции пациентки. При лейкоплакии с а т и п и ей п р е д п о ч т и т е л ь ны ме тоды с г и с т о л о г и ч е с к им к о н т р о л ем удаляемой части ш е й ки ма т ки — д и а т е р м о-э л е к т р о к о н и з а ц и я, радио­хирургиче ская к о н и з а ц и я. У молодых ж е н щ ин при про­с той л е й к о п л а к ии во и з б е ж а н ие Р у б ц о вых и з м е н е н ий на ш е й ке ма тки п р и м е н я ют к р и о д е с т р у к ц и ю, л а з е р н ую в а п о р и з а ц и ю, радиох и р у р г и ч е с к ое л е ч е н и е.

Эритроплакия (в переводе с г р е ч е с к о го — « к р а с н ое п я т н о ») под­ра зумева ет п р о ц е с сы л о к а л ь н ой а т р о ф ии и д и с к е р а т о за многослой­ного п л о с к о го э п и т е л ия с р е з к им и с т о н ч е н и ем до н е с к о л ь к их сло­ев (отсутствуют п р омежу т о ч ные к л е т к и) с с о х р а н е н и ем н о рма л ь н о го э п и т е л и а л ь н о го п о к р о ва на п р и л е ж а щ их у ч а с т к ах э к т о ц е р в и к с а. Уч а с т ки э р и т р о п л а к ии о п р е д е л я ю т ся к ак к р а с н о в а т ые п я т на на э к т о ц е р в и к с е, что о б у с л о в л е но п р о с в е ч и в а н и ем с о с у д ов с т р омы через и с т о н ч е н н ый э п и т е л и й. До н а с т о яще го в р е м е ни э т и о л о г и я, п а т о г е н ез и п р о г н оз этой р е д ко в с т р е ч ающе й ся п а т о л о г ии ч е т ко не и з у ч е ны. Л е ч е н ие э р и т р о п л а к ии з аключа е т ся в р а з р у ш е н ии очага путем д и а т е р м о к о а г у л я ц и и, к о н и з а ц и и, к р и о д е с т р у к ц и и. Полипы слизистой оболочки цервиксиьного канала п р е д с т а в л яют с о б ой с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ые выр о с ты, п о к р ы т ые э п и т е л и е м. Раз­л и ч а ют же л е з и с тые ( п о к р ы ты о д н о р я д н ым ц и л и н д р и ч е с к им эпи­т е л и ем) и э п и д е р м и з и р о в а н н ые ( п о к р ы ты ме т а п л а с т и ч е с к им м н о-г о с л о й ным э п и т е л и е м) п о л и п ы. П о л и пы выглядят к ак я р к о - р о з о­вые о б р а з о в а н ия продолгова той или л и с т о в и д н ой ф о р м ы, свисаю­щие из н а р ужн о го зева ше й ки ма тки .Необходима диф­ф е р е н ц и а л ь н ая д и а г н о с т и ка с п о л и п а ми э н д о м е т р ия б о л ь ш их

р а зме р ов или с п о л и п а м и, и с х о д я щ и ми из н и ж н ей трети полос ти ма т к и, п о э т ому п о л и п э к т о м ию о с уще с т в л яют п од к о н т р о л ем гис-т е р о ц е р в и к о с к о п и и. С о в р е м е н н ая ультра звуковая аппара тура с вы­с о к ой р а з р е ш а ю щ ей с п о с о б н о с т ью п о з в о л я ет д и а г н о с т и р о в а ть по­л и пы н е б о л ь ш их р а з м е р о в, не в ы х о д я щ ие за пределы н а р ужн о го

зева. О ни выглядят, к ак в к люч е н ия п о в ы ш е н н ой или с р е д н ей э х о-г е н н о с ти в ц е р в и к а л ь н ом к а н а л е. П о с ле у с т а н о в л е н ия д и а г н о за п о л и па с л и з и с т ой о б о л о ч ки ц е р в и к а л ь н о го канала н е з а в и с и мо от возраста п а ц и е н т ки п о к а з а на п о л и п э к т о м ия с т щ а т е л ь н ым удале­нием н о ж ки п о л и па или ее к о а г у л я ц и ей под э н д о с к о п и ч е с к им кон­

т р о л ем.

Предрак и рак шейки матки и м е ют о б щ ие э т и о л о г ию и патоге­не з. С ч и т а ю т, что к а н ц е р о г е ны п о п а д ают на шейку ма тки п ри по­л о в ых к о н т а к т а х. М н о г им т р а д и ц и о н н ым к а н ц е р о г е­нам и и н ф е к ц и о н н ым аген­там с е й ч ас о т в о д и т ся о ч е нь с к р омн ая р о ль ( т р и х омо н а-д ы, х л ами д и и, вирус герпе­са, с п е р м а, с м е г ма и д р . ). Т о л ь ко в и р ус п а п и л л о мы человека в на с тоящее время считают реальной причиной предрака и рака ше й ки мат­к и. Вирус о б н а р ужи в а е т ся в 9 0% н а б л ю д е н ий умерен­н о й, т яже л ой д и с п л а з ии и рака ш е й ки м а т к и. Извест­но б о л ее 60 т и п ов вируса п а п и л л омы ч е л о в е к а, 20 из них могут п о р а ж а ть поло­вые о р г а н ы, о н к о г е н н ы ми с в о й с т в ами о б л а д ают с е р о-т и пы 16, 18, 3 1, 33, 35, 39, 45, 5 1, 52, 56, 58. Наиболее часто встречаются с еротипы 16 и 18 (более 70%), ос т альные с е р о т и пы выя в л яют ся менее чем в 30% н а б люд е н и й. Па п и л л ома в и р у с н ая и н ф е к ц ия может быть л а т е н т н ой (носит ель-с тво), с у б к л и н и ч е с к ой ( ц и т о л о г и ч е с к ие и з м е н е н и я) и к л и н и ч е с ки выр аже н н ой ( э н д офи т ные, э к з о ф и т н ые к о н д и л о м ы ). В б о л ьши н с т ве случаев з а р аже н ие вирусом п а п и л л о мы человека ос т а е т ся незаме­ч е н н ы м, и н ф е к ц ия б е с с имп т омна и происходит э л и м и н а ц ия вируса. У ча с ти больных, имеющих н а с л е д с т в е н н ую п р е д р а с п о л оже н н о с ть или о т я г о щ е н н о с ть по раку ш е й ки ма т к и, в о з н и к а ет д и с п л а з ия шей­ки ма т к и. Среди больных, у к о т о рых не происходит удаления вируса с е р о т и п ов 16 и 18, вирус и н ф и ц и р у ет клетку, вс траива е т ся в г еном, н а ч и н а е т ся р е п л и к а ц и я, а в последующем в 80% случаев развивают­ся д и с п л а з ия и рак. Сч и т а е т с я, что в в о з н и к н о в е н ии д и с п л а з ии и рака ш е й ки ма тки могут играть р о ль на следс твенно обусловленные д ефе к ты ме х а н и змов з а ш и т ы, в о с п р и имч и в о с ть э п и т е л и я. П од цервикальной интраэпителиальной неоплазией ( C I N) подра­зумевают п р о ц е с сы с труктурной и к л е т о ч н ой а т и п ии ( н а р у ш е н ие д и ф ф е р е н ц и р о в ки кле ток) с н а р у ш е н и ем с л о и с т о с ти э п и т е л ия без в о в л е ч е н ия б а з а л ь н ой м е м е б р а н ы. С о г л а с но к л а с с и ф и к а ц ии ВОЗ (1995) выд е л яют ле гкую, у м е р е н н ую и тяжелую C I N. Ес ли наруше­н ие с труктуры э п и т е л и я, п о л и м о р ф и зм кле ток, у в е л и ч е н ие мито­з о в, д и с к а р и оз я д ер н а б люд ают ся в н и ж н ей тре ти э п и т е л и а л ь н о го пла с т а, то г о в о р ят о C IN I, в н и ж н ей и с р е д н ей тре тях — о C IN I I, е сли в ы ш е у к а з а н н ые и з м е н е н ия з ахва тывают весь п л а ст — о C IN I I I. Ус л о в н ой г р а н и ц ей т яже л ой д и с п л а з ии и п р е и н в а з и в н о го рака я в л я е т ся в о в л е ч е н ие в п р о ц е сс п о в е р х н о с т н о го с л оя э п и т е л и я. Все эти с о с т о я н ия я в л яют ся п о с л е д о в а т е л ь ными э т а п а ми р а з в и т ия од­ного д о с т а т о ч но д л и т е л ь н о го з л о к а ч е с т в е н н о го п р о ц е с с а. Переход д и с п л а з ии в р ак in situ з а н и м а ет в среднем 2—10 ле т, д ля в о з н и к н о­в е н ия и н в а з и в н о го р а ка т а кже требуе т ся в с р е д н ем 10—15 ле т. Сле­д о в а т е л ь н о, д ля выя в л е н ия п р е д р а к о в о го п р о ц е с са и н а ч а л ь ных ста­д ии р а ка ш е й ки ма тки е с ть д о с т а т о ч но в р еме н и. Д и с п л а з ия ос т а е т ся б е с с и м п т о м н ой и может в о з н и к а ть п ри ви­з у а л ь но н е и з м е н е н н ой ш е й ке ма т ки (10%) и п ри ф о н о в ых процес­сах ( 9 0%). К о л ь п о с к о п и ч е с к ая к а р т и на д и с п л а з ии может включа ть в с ебя п а т о л о г и ч е с к ие сосуды ( р а с ш и р е н н ы е, н е п р а в и л ь но ветвя­щ и е с я) в з о не п р е в р а щ е н и я, п у н к т а ц и и, м о з а и к и, белова тую ок­р а с ку э п и т е л и я. Д и с п л а з ия о б у с л о в л и в а ет л о к а л ь н ое п о б е л е н ие э п и т е л ия п ри а ц е т о у к с у с н ом тесте и й о д н е г а т и в ные з о ны п ри про­бе Ш и л л е ра ( р и с. 12.5). Ц и т о л о г и ч е с к ое и с с л е д о в а н ие о к а зыв а е т ся и н ф о р м а т и в н ым в 60—90% н а б л ю д е н и й. О д н а ко ни к о л ь п о с к о п и я, ни ц и т о л о г ия не п о з в о л я ют о п р е д е л и ть с т е п е нь д и с п л а з ии и ис­ключить п р е и н в а з и в н ый и м и к р о и н в а з и в н ый р а к. О к о н ч а т е л ь н ый д и а г н оз у с т а н а в л и в а ют на о с н о в а н ии г и с т о л о г и ч е с к о го заключе­н и я. П р и ц е л ь н ая н о ж е в ая б и о п с ия ш е й ки ма т ки с в ы с к а б л и в а н и ем ц е р в и к а л ь н о го к а н а ла позволяет п о л у ч и ть ма т ериал д ля гистологи­ч е с к о го и с с л е д о в а н и я. Не р е к о м е н д у е т ся п р о и з в о д и ть б и о п с ию к о н х о т омом ( с п е ц и а л ь н ые щ и п ц ы ), п о с к о л ь ку эта ме т о д и ка не по­зволяет о ц е н и ть п о д л ежащую с трому. Не приве т с твуе т ся и элект­р о п е т л е в ая б и о п с и я, т ак к ак к о а г у л я ц и о н н ые п о в р е ж д е н ия т к а н ей з а т у ш е в ы в а ют п а т о л о г и ч е с к ие и з м е н е н и я. Н е о б х о д и мо и з б е г а ть н е о п р а в д а н н ой б и о п с ии ш е й ки м а т ки и с т р еми т ь ся к п о л н о му уда­л е н ию п а т о л о г и ч е с к о го оча га с п о с л е д у ю щ им г и с т о л о г и ч е с к им ис­с л е д о в а н и ем, п о с к о л ь ку п ри б и о п с ии н а р уша е т ся ц е л о с т н о с ть ба-з а л ь н ой м е м б р а ны э п и т е л ия и р ак может п е р е й ти в с л е д ующую с т а д ию. При о п р е д е л е н ии т актики ведения б о л ь н ой с д и с п л а з и ей учиты­вают выр аже н н о с ть и з м е н е н и й, возраст, репродуктивную ф у н к ц и ю. Ле г к ая д и с п л а з ия в 50—60% случа ев с а м о с т о я т е л ь но подверг а е т ся о б р а т н ому р а з в и т и ю, а в о с т а л ь ных н а б люд е н и ях с т а б и л и з и р у е т ся или п р о г р е с с и р у е т. При л е г к ой д и с п л а з ии п о к а з а ны д и н а м и ч е с к ое

н а б люд е н ие и с п е ц и ф и ч е с к ое л е ч е н ие п ри в ы я в л е н ии у р о г е н и т а л ь-З а б о л е в а н ия шейки матки. Если в т е ч е н ие 1—2 л ет р е г р е с с ии п а т о л о г ии не п р о и с х о д ит или на с тупа ет ухудшение, п р о и з в о д ят к о н и з а ц и ю. При у м е р е н н ой и т яже л ой д и с п л а з ии п о к а з а на к о н и з а ц ия ш е й ки матки ( н о ж е в а я, л а з е р н а я, э л е к т р о к о н и з а ц и я ). П ри р а ке in situ у женщи­ны р е п р о д у к т и в н о го в о з р а с та в ы п о л н я ют к о н у с о в и д н ую кониз а­ц ию ш е й ки ма т ки с п о с л о й н ым и н т р а о п е р а ц и о н н ым гистологи­ч е с к им и с с л е д о в а н и е м, ч то п о з в о л я ет т о ч но о п р е д е л и ть с т а д ию п р о ц е с са и м а к с и м а л ь но с о х р а н и ть шейку м а т к и. У п а ц и е н т ок в пос тменопаузе с раком in situ, р а с п о л оже н ным в переходной зоне в

ц е р в и к а л ь н ом канале, методом выбора являе т ся э к с т и р п а ц ия ма тки.