Структура зубных паст, продаваемых в России

(цит. по Э.Б. Сахаровой, 1998)

Страна- производитель	Зубные пасты, %		Небезопасная продукция, %
	1994	1998	1994	1998
Индия	20	2	57	30
Болгария	13	10	4	0
ЕС	30	48	-	-
Россия	4	12	17	0

Из исследования Э.Б. Сахаровой видно, что население России в основном использовало импортные зубные пасты, часто даже не без- опасные для здоровья.

В течение 15 лет мы осуществляем мониторинг стоматологической заболеваемости и факторов, имеющих к ней отношение. В 1986 году нами было проанализированы количество и структура зубных паст, продаваемых в Самарской области, по данным областного продторга. На душу населения в год приходилось по 0,9 тюбика зубной пасты и 0,5 зубной щетки в год. Ассортимент зубных паст состоял из 76% отечественных и 24% импортных паст (из них 18% - болгарских, 4% - индийских и 2% - из других стран).

В 26 торговых точках г. Самары и 14 - сельской местности был проанализирован ассортимент зубных паст в 1986 году (табл. 23).

Таблица 23

Ассортимент зубных паст, продаваемых в Самарской области в 1986 году

Страна-производитель	Город	Село
Индия	3,3	5
Болгария	26	9,5
ЕС	1,8	3,0
Россия (в том числе зубной порошок)	68,9	82,5
Среднее количество зубных паст на 1 торговую точку	2,3	4,5

Из данных табл. 23 видно, что ассортимент зубных паст, продаваемых в Самарской области, был в 1986 году незначителен, в среднем на одну торговую точку приходилось 2-4 разновидности.

Доля зубных порошков российского производства составляла 23,4%, фторсодержащих зубных паст – 18,1%, «Жемчуга» – 12,8%. Остальные типы отечественных зубных паст были представлены такими, как «Лесная», «Экстра», «Семейная», «Лесной бальзам», «БАМ» и др., направленными на профилактику заболеваний пародонта и без определенной функциональной ориентации.

Нами проанализирован ассортимент зубных паст в 20 торговых точках г. Самары и 16 – в сельской местности в январе и декабре 1998 года. Результаты исследования обобщены в табл. 24.

Таблица 24

Ассортимент зубных паст в торговой сети Самарской области

Название зубной пасты	г. Самара				Сельские р-ны Самарской области
	Январь 1998 г.		Декабрь 1998 г.		Январь 1998 г.		Декабрь 1998 г.
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
«Blend-a-med»	31	14,9	36	15,1	7	4,9	4	2,7
«Маклинз»	11	5,3	11	4,6	7	4,9	2	1,4
«Пепсодент»	17	8,2	17	7,1	9	6,3	8	5,3
«Аквафреш»	32	15,4	11	4,6	9	6,3	2	1,4
«Каридент»	-	-	11	4,6	-	-	9	6,0
«Oral-B»	7	3,3	10	4,2	-	-	-	-
Зубные пасты (Индия)	14	6,7	18	7,5	20	13,9	31	20,8
Зубные пасты (Болгария)	31	14,9	61	25,5	40	27,9	52	34,9
«Colgate»	9	4,3	11	4,6	12	8,5	1	0,7
Зубные пасты гигиенические (Россия)	16	7,8	11	4,6	21	14,7	21	14,1
Зубные пасты с фтором (Россия)	20	9,6	29	21,1	18	12,6	19	12,7
«Signal»	20	9,6	2	0,7	-	-	-	-
Прочие	-	-	11	4,6	-	-	-	-
ИТОГО	208	100	239	100	143	100	149	100

До 17 августа население адаптировалось к новым экономическим условиям, увеличился ассортимент дорогих и эффективных фторсодержащих зубных паст, они составляли 48,7%. Первенство среди импортных зубных паст занимала продукция фирмы «Procter and Gamble», чему способствовала мощная рекламная кампания и внедрение общеобразовательной школьной обучающей программы среди первоклассников. С января по декабрь 1998 года изменилась структура имеющихся в продаже зубных паст: почти в 2 раза увеличилась доля более дешевых средств гигиены, в основном производства Болгарии. Средняя цена 1 тюбика болгарской пасты массой 75-100 г колеблется от 6 до 11 рублей, тогда как зубные пасты типа «Blend-a-med» или «Colgate» стоят в 3-4 раза дороже. В сельских районах изменения в ассортименте зубных паст в торговле коснулись в основном снижения доли дорогих, типа «Colgate» с 8,5 до 0,7%, хотя и в начале наблюдения их ассортимент по сравнению с городом был в 2-3 раза беднее. Доля индийских и болгарских зубных паст возросла с 14 до 21% и с 28 до 35% соответственно в период между двумя исследованиями. Доля отечественных зубных паст в городской торговой сети составила 17%, в сельской местности – 26%, причем 2/3 из них содержали фториды (табл. 24).

В 29 торговых точках на рынках города Самары мы пытались спрашивать сертификаты соответствия, качества и гигиенический на реализуемую косметическую продукцию. Как правило, он имелся на зубные пасты типа «Colgate», «Blend-a-med», «Aquafresh» и реже на «Pepsodent», «Macleans», но на дешевые зубные пасты их не было, а в некоторых из сертификатов имелась очень странная информация: текст на иностранном языке и на русском не соответствовал друг другу. Это касалось содержания фторидов: в одном случае это 0,76%, в другом - 0,8% или в некоторых зубных пастах страна-производитель указывалась как «Made in Europe». Эти факты свидетельствуют об опасности для здоровья продаваемых на рынках зубных паст.

Мы проанализировали, какими средствами гигиены полости рта пользуются в семьях различных социальных групп и материального достатка. Исследование проводилось так: интерн посещал квартиры вместе с участковым терапевтом во время его обслуживания вызовов на дом или же он должен был опросить 10 соседей, живущих в одном с ним доме. Группа семей со средним уровнем жизни формировалась из тех, кто обслуживался семейным врачом индивидуального медицинского страхования. Перед началом обследования проводилось обучение группы исследователей и калибровка в оценке средств гигиены полости рта.

В январе было обследовано 37 семей (92 человек) среднего и 32 семьи (119 человек) низкого уровня жизни. В декабре соответственно 26 (89 человек) и 30 (93 человека) семей. В сельской местности 27 семей исследовались в июле 1998 года.

Таблица 25

Ассортимент зубных паст, используемых в семьях

Название зубной пасты	Городское население								Сельские р-ны
	Январь 1998 г.				Декабрь 1998 г.
	семьи ср. д-ка		бедные семьи		Семьи ср. д-ка		Бедные семьи		Июль 1998 г.
	Абс. ч	%	Абс. ч	%	Абс. ч	%	Абс. ч	%	Абс. ч	%
«Blend-a-med»	62	59,6	7	5,4	53	57	5	5,2	2	2,8
«Colgate»	12	11,5	6	4,6	13	13,9	5	5,2	1	1,4
«Пепсодент»	4	3,8	19	14,7	5	5,4	7	7,3	3	4,3
«Маклинз»	-	-	-	-	3	3,2	2	2,1	-	-
«Аквафреш»	11	10,6	5	3,9	5	5,4	3	3,1	1	1,4
Болгарские	-	-	38	29,4	2	2,1	30	31,2	23	32,8
«Фтородент»	1	1,0	13	10,1	1	1,1	7	7,3	2	2,8
«Жемчуг»	2	1,9	19	14,7	2	2,1	5	5,2	5	7,1
Зубной порошок	-	-	5	3,9	-	-	6	6,2	4	5,7
Индийские	-	-	10	7,8	-	-	12	12,5	10	14,2
Прочие импортные	12	11,5	7	5,5	9	9,8	2	2,1	2	2,8
Прочие отечественные	-	-	-	-	-	-	12	12,6	17	24,7
ВСЕГО	104	100	129	100	93	100	96	100	70	100
Нет зубных паст			5				7		9

Результаты исследования обобщены в табл. 25. Они свидетельствуют о том, что семьи среднего и высокого уровней жизни используют для гигиены полости рта высококачественные и дорогие профилактические средства. Экономические потрясения и кризис общества не повлияли на их гигиенические привычки: дорогие импортные пасты составляют 85% от всего ассортимента гигиенических средств.

Гигиенические привычки в семьях с низким уровнем жизни также мало изменились: болгарские и отечественные зубные пасты предпочитают 2/3 обследованных, 4-6% пользуются зубными порошками. Еще более удручающее впечатление производят результаты исследований, проведенных в сельской местности. Всего обследовано 27 семей (98 человек в возрасте старше 3-х лет). В 5 семьях (19 человек) не было вообще зубных паст или же паста в тюбике была за давностью времени такой твердой, что пользоваться ею было нельзя. Это свидетельствует о том, что в этих семьях зубы не чистят или делают это очень редко.

Отечественные зубные пасты и порошок предпочитают 40% жителей сельской местности.

Мы проанализировали также, какими средствами гигиены полости рта пользовались 200 больных, находящихся на лечении в Самарском госпитале инвалидов войн. Средний возраст пациентов составил 71 год. Из них зубную пасту имели лишь 60%, причем у 31% из них тюбики не были даже вскрыты. Зубной порошок использовали 5%, а хозяйственное мыло (для «мытья» зубов) – 3% обследованных.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что:

• рынок зубных паст в Самарской области формируется стихийно;

• ассортимент зубных паст, выпускаемых отечественной косметической промышленностью, ограничен, а фторсодержащие составляют всего 1/3 от всего объема средств гигиены полости рта;

• стоматологи не влияют на формирование рынка зубных паст;

• торговые предприятия не занимаются рекламой средств гигиены полости рта, имеется лишь зарубежная реклама их наиболее популярных пастопроизводящих фирм;

• социальные потрясения и обнищание большинства населения влияют на покупательную способность средств гигиены полости рта в сторону увеличения доли более дешевой и не всегда безопасной для здоровья продукции.

Исходя из анализа результатов данного исследования, можно сделать вывод о том, что базовый метод профилактики кариеса зубов, каким является рутинное применение фторсодержащих зубных паст для ежедневной гигиены полости рта, не работает на популяционном уровне, а стоматологическая служба не занимается санитарным просвещением населения и медицинского персонала, участвующего в реализации комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний.

В заключение необходимо отметить, что регулярное использование для гигиены полости рта фторсодержащих зубных паст очень важно для профилактики кариеса зубов, особенно в регионах с пониженными концентрациями фторидов в питьевой воде.

Использование фторсодержащих детских зубных паст детьми дошкольного возраста обеспечивает кариеспрофилактический эффект не только на временных зубах, но и на формирующихся в челюстях постоянных благодаря проглатыванию части зубной пасты. Этот механизм действия отчасти восполняет дефицит фторидов в питьевой воде.

При регулярном 2-кратном использовании фторсодержащих зубных паст для гигиены полости рта можно рассчитывать на редукцию кариеса до 20-30% у детей до 15 лет, на тенденцию к стабилизации кариозного процесса у взрослого населения не только в области коронки, но и в области корня зуба.

^{Регулярное, в течение всей жизни, применение фторсодержащих зубных паст снижает потребность населения в дорогостоящих стоматологических услугах.}

Значение герметиков в профилактике кариеса

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в профилактике основных стоматологических заболеваний. Большое значение в профилактике кариеса имеет масштабное применение фторидов. Благодаря им распространенность кариеса среди детей уменьшилась в 2 раза, а интенсивность в 3-4 раза (Barms D., 1994). Во фторируемых регионах формирование кариеса в области фиссур отодвигается в среднем на 2 года. Фториды вызывают редукцию кариеса на аппроксимальных поверхностях на 75%, а на жевательных – на 36% (Backer-Dirk О. et al., 1978).

Установлено, что кариес возникает в основном на зубах в области фиссур и ямок и составляет у детей 84%, а на аппроксимальных поверхностях зубов - 16%. Поэтому профилактика фиссурного кариеса является ведущей в комплексной программе профилактики данного заболевания (цит. по Wilkins E.M., 1994). Еще в 1923 году Hyatt рекомендовал при лечении кариеса раскрывать бором все фиссуры и ямки зубов и пломбировать амальгамой (цит. по Wilkins E.M., 1994).

Для предупреждения кариеса в области фиссур предлагали различные растворы, содержащие нитрат серебра, ферроцианид калия с хлоридом цинка, 10% пасту фтористого олова и/или 40% раствор фтористого серебра (Green E., 1989, Gotjamanost Р., 1998), а также обтурирование фиссур различными цементами (цит. по Mc. Donalds, Avery, 1989).

Жевательная поверхность верхних моляров прорезывается через 30-40 дней от начала появления первых бугров, а нижних – через 40-50 дней. Длительность прорезывания 16 и 26 зубов составляет 1,5-2,5 года, а 36-46 зубов 1-2 года (Кисельникова Л.П., 1990).

Длительность прорезывания постоянных моляров в среднем 2 года, и этот факт объясняет повышенную поражаемость кариесом. Первые моляры начинают прорезываться у детей в возрасте 5 лет, а заканчиваются в 7 лет (Manji F. et al., 1994). Как раннее, так и позднее прорезывание зубов повышает риск возникновения кариеса.

У детей с ускоренным прорезыванием зубов отмечается снижение структурно-функциональной резистентности эмали, а также минерализующего потенциала ротовой жидкости (на 31%) при увеличении активности каталазы, усиленной продукции малонового альдегида. Таким образом, создаются условия для большей поражаемости зубов кариесом (Шешукова О.Н., 1996).

Фактором, определяющим возникновение кариеса, являются не столько сроки, сколько степень прорезывания зуба (Образцов Ю.А., 1983, Estrand J. et al, 1990).

По данным И.Н. Кузьминой (1996), у детей в возрасте 6 лет кариес развивается в виде начальных поражений эмали, от 6 до 8 лет происходит нарастание числа начальных форм и их прогрессирование с формированием полостей в дентине и эмали, с 10 лет деструкция в дентине нарастает и развиваются очаги глубокого кариеса с вовлечением пульпы, а в 12-14 лет у подростков отмечается максимальное поражение зубов.

Распространенность кариеса в первых молярах у детей в возрасте 6 лет составляет 11%, в возрасте 8 лет – 37%, в 10 лет – 67%, в 12 лет – 54%, а в 14 лет – 84%. Очаговая деминерализация на жевательной поверхности постоянных моляров отмечается у 6-летних детей в 72% случаев, у 8-летних – в 80%, у 10-летних – в 64% и у 12-летних – в 55% наблюдений.

По нашим данным, распространенность и интенсивность кариеса в области фиссур первых постоянных зубов отличается в различных регионах области и зависит от содержания фторида в питьевой воде. Так, в регионах с низкой концентрацией фтора в питьевой воде и при отсутствии профилактических мероприятий в большинстве сельских регионов КПУ зубов в первых молярах у 6-летних детей равен 0,6-0,7, а в регионах с субоптимальными и оптимальными концентрациями (г. Чапаевск) практически приближается к нулю. В г. Новокуйбышевске (F=0,6-0,7 мг/л) КПУ зубов равен 0,24, причем 30% всех поражений M₁ составляют щечные ямки нижних моляров. Эти различия, по-видимому, связаны с тем, что при оптимальных концентрациях фторида в питьевой воде идет более полноценная первичная и вторичная минерализация зубов, а фиссуры в этих условиях формируются более широкими, открытыми и меньше подвергаются кариозным атакам (ВОЗ, 1995). Вот почему профилактика кариеса постоянных зубов должна начинаться с момента прорезывания зуба и наиболее интенсивно проводиться до наступления полной окклюзии с зубом-антагонистом (Кузьмина И.Н., 1996).

Минерализация и степень зрелости эмали в период прорезывания моляров являются главными и определяющими факторами предрасположенности зубов к кариесу (Пахомов Г.Н., 1982), а процесс созревания прорезывающихся зубов значительно ускоряется. Недостаточный доступ слюны приводит к формированию кариесподверженных зон (Петрович Ю.А. и др., 1979). Это случается чаще всего при прорезывании зубов в условиях нерегулярного ухода за полостью рта: образующийся зубной налет изолирует несозревшую эмаль от минерализующего раствора, каким является слюна, и процессы минерализации постэруптивной эмали идут под слоем зубного налета при активном кислотообразовании. Наши исследования свидетельствуют о том, что индекс гигиены был неудовлетворительным у всех детей 6-7-летнего возраста.

Снижение pH в зубном налете приводит к увеличению Str. mutans, Lactobacillis, Veillonella dispar, которые становятся превалирующими (Marsch Р. et al, 1990).

Ротовая жидкость во взаимодействии с углеводами определяет индивидуальную подверженность кариесу, и это зависит от буферной емкости слюны, антибактериальной (пероксидаза, миелопироксидаза, лизоцим) системы (Cole V. et al., 1980).

Большое значение придается форме и глубине фиссур, как фактору, способствующему поражению зубов кариесом. Широкие фиссуры, хорошо подвергающиеся очищению зубной щеткой и самоочищению за счет тока слюны, встречаются лишь в 30-40% наблюдений. По данным Nagana D. (1960), V-образная форма определяется в 34% случаев, U-образная – в 14%, J-образная – в 15%, и JK-образная и других – в 33%. Размеры, глубина и форма фиссур жевательных зубов вариабельны. Фиссуры могут располагаться в пределах эмали, а иногда достигать дентина (в 8%). Наименьшую глубину имеют бороздки в первых премолярах на нижней челюсти, а наибольшую – в молярах также на нижней челюсти (цит. по Mc.Donald, Avery, 1989).

Большую роль в увеличении распространенности фиссурного кариеса зубов играет сложность его диагностики. При обследовании жевательной поверхности зуба практически невозможно провести дифференциальную диагностику неминерализованной фиссуры и кариеса. Феномен «застревания зонда» в качестве диагностического теста ненадежен, поскольку зонд может застревать в узких и глубоких фиссурах, не пораженных кариесом. В премолярах могут встречаться мелкие и открытые бороздки или узкие, доходящие до половины толщины эмали. В молярах чаще встречаются глубокие и пигментированные фиссуры, доходящие почти до дентина. В таких фиссурах зонд может застрять, хотя они и не поражены кариесом (Патерсон Р., Baтс A., 1995). Герметизация фиссур должна рассматриваться как часть комплексной программы профилактики кариеса зубов и ни в коем случае как изолированная от нее, самостоятельная процедура, так как остальные поверхности зубов и другие зубы нуждаются в иных методах профилактики. Герметизация фиссур обеспечивает физический барьер для кариесогенных факторов. При наличии в составе герметика фторидов они оказывают реминерализующее действие на эмаль в области фиссуры, а также бактерицидное действие на Str. mutans (Sondraisan Y., 1994).

Американская ассоциация стоматологов (1987) выделяет 3 типа герметиков: наполненные, ненаполненные, наполненные освобождающие фториды. По степени прозрачности они разделяются на прозрачные и непрозрачные (опаковые). Опаковые материалы могут быть белыми или приближаться по цвету к зубу, а прозрачные силанты – янтарного и белого цвета.

Фторсодержащие герметики Delton Plus, Optiquard, Fissurit F, Total Seal Helioseal F, Ultraseal XT Plus выделяют фтор в течение 180 дней и более, особенно первые два из названных (Dellile, 1998). Через 7 лет после выполнения герметизации фиссур стеклоиономерными цементами сохраняются только 10% из них, а при лечении фторсодержащим герметиком Delton Plus – 45% (Forss A., Halme O., 1998).

По методикам полимеризации силанты делятся на химические (самоотверждаемые) и светоотверждаемые. Герметики химического отверждения находятся в двух флаконах, при смешивании содержимого которых начинается полимеризация. Рабочее время их очень непродолжительно. Фотоотверждаемые герметики однокомпонентные и имеют более длительное рабочее время, полимеризуются галогеновым светом или аргоновым лазером (Hicks H. et al., 1993). Показания к герметизации определяются локализацией ямок и фиссур. Они могут быть применены как при лечении молочных, так и постоянных зубов, включая жевательные ямки и фиссуры, щечные ямки нижних моляров, небные ямки, углубления на небных поверхностях верхних резцов.

Силанты показаны при лечении недавно прорезавшихся зубов с глубокими и узкими фиссурами, так как промедление с герметизацией фиссур ведет к поражению зуба кариесом. Даже лучше, если герметик будет применен еще до полного прорезывания зуба. Если в недавно прорезавшемся зубе стоматолог подозревает развитие кариеса и требуется пломбирование, то лучше применить силант.

Начальный кариес при герметизации фиссуры приостанавливается вследствие того, что кариесогенные бактерии не могут вызвать деминерализацию эмали в отсутствии сахарозы и других кариесогенных факторов (Swift Е., 1988; Handelman S., 1991).

Если со времени прорезывания зубов прошло несколько лет, а они остались интактными, тогда необходимости в герметизации фиссур нет. Но во время пиков прироста кариеса в раннем подростковом возрасте и у беременных женщин необходимо индивидуально решать вопрос о целесообразности применения силантов. При активном течении кариеса герметизации фиссур должна предшествовать реминерализующая терапия. В регионах, где в питьевой воде концентрации фторидов низкие или даже следовые, необходимо расширить показания к использованию силантов, а в регионах, где распространен флюороз, их применение нужно ограничить.

При наличии у подростков кариозных дефектов наряду с хроническими соматическими заболеваниями, например, коллагенозами, показания к герметизации фиссур должны быть расширены. Это относится и к пигментированным фиссурам, в которых кариес рентгенологически не определяется. При пигментации и декальцинации в области фиссур у детей с компенсированным кариесом и у молодых людей, четко соблюдающих правила гигиены полости рта, возможна герметизация после предшествующей реминерализующей терапии.

Относительными противопоказаниями к проведению метода герметизации являются: отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности; отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет; неуверенность стоматолога в интактности фиссуры; отмечается плохая гигиена полости рта (невозможно проведение метода в первое посещение), а также наличие кариозной полости на жевательной или контактной поверхности в случае, если обработка ее повлечет за собой выведение на окклюзионную поверхность.

Отмечаются следующие оптимальные сроки герметизации у пациентов: первых постоянных моляров в возрасте от 6 до 7 лет, премоляров – от 9 до 10 лет и вторых постоянных моляров – с 9 до 11 лет (Абрамова Н.Е. и соавт., 1996).

Методы обследования фиссуры:

1. Фиссуру очистить от зубного налета и просушить. Не использовать для обследования острый зонд, так как он может повредить поверхностный слой эмали, а в глубоких и интактных фиссурах может застревать.

2. Осмотр зуба. Он позволяет выявить: здоровые и пигментированные фиссуры, пигментированные и декальцинированные, а также фиссуры с кариозной полостью.

3. Транслюминесценция: выключить в стоматологической установке свет и приложить светящийся конец зеркала с щечной и язычной сторон – кариес дентина дает тень.

4. Оценка состояния кариозной активности.

5. Рентгенография с применением прикусного устройства. Кариес фиссуры в эмали не виден, но обнаруживаются ранние проявления кариеса в дентине.

В глубокую фиссуру, доходящую до эмалево-дентинной границы, с узким входом и колбообразно расширенным основанием зонд не может проникнуть, поэтому выявить кариес при помощи зондирования практически невозможно до тех пор, пока он не распространится за пределы эмалево-дентинного соединения.

Метод рентгенографии с применением прикусного устройства также не позволяет провести дифференциальную диагностику кариеса фиссур. На таких рентгенограммах хорошо видны лишь дефекты дентина. Не является надежным и метод окрашивания фиссур. Чтобы решить эту проблему, нужно проводить регулярные повторные осмотры детей. Фиссуры являются своеобразной зоной риска возникновения кариеса еще и потому, что темп созревания эмали в области фиссур значительно медленнее, чем в области бугров и режущих краев, и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом, который мешает процессу физиологической минерализации эмали. Регулярная чистка зубов и удаление налета способствуют активной минерализации эмали, но из-за особенностей строения хорошей очистки в фиссуре достичь не удается. При этом во многих случаях в еще несозревших фиссурах возникает кариес и начинается их разрушение (Кузьмина И.В., 1996, Кисельникова Л.П., 1996).

Диагностика фиссурного кариеса стала более трудной процедурой в результате частого применения препаратов фтора, который способствует поддержанию целостности эмали, лежащей поверх кариозных дефектов дентина. Л.П. Кисельникова (1997) разработала следующие клинические критерии для оценки исходного уровня минерализации зубов на основе электрометрии:

• Высокий уровень минерализации: зонд скользит, эмаль плотная. Таких фиссур всего 8%. В них кариес возникает в 10-12% случаев.

• Средний уровень минерализации: единичные фиссуры имеют матовый цвет (ЭОД=8-10 мкА). Встречаются в 46% наблюдений. Распространенность кариеса 80%.

• Гипоминерализация фиссур – эмаль без блеска (ЭОД=20мкА). Регистрируются в 48% случаев. Распространенность кариеса 100%.

Существуют инвазивный и неинвазивный методы герметизации. Если фиссуры, покрываемые герметиком, открыты и не имеют признаков кариеса, то их обрабатывают с использованием неинвазивного метода. Узкие, труднодоступные фиссуры или их наклонные стенки, где можно подозревать наличие кариеса или видны пигментация и декальцинация, следует обработать инвазивным методом и уже потом произвести герметизацию.

При использовании герметиков необходимо тщательно соблюдать инструкцию, добиваться хорошей изоляции зубов от слюны, работать с ассистентом в 4 руки.

Этапы герметизации

1. Профессиональная гигиена полости рта для обеспечения максимального контакта герметика с фиссурой. Фиссура может быть очищена при помощи хендибластера или с использованием аппарата КСР-2000 для тщательного удаления плотного пигментированного налета из ямочно-фиссурной сети и хорошего обзора фиссуры. Доказано, что обычная техника и кинетическая очистка с использованием КСР не влияют на сохранность герметиков (Balciuniene I., 1998).

Следует избегать применения абразивных паст, содержащих масло или фториды (Bogest T.R., Carcia-Goday F., 1992).

И.Н. Кузьмина (1966) рекомендует проводить профессиональную гигиену полости рта перед герметизацией фиссур. Вначале зуб окрашивают фуксином. Зубы с щечной и язычной (небной) поверхностей очищают мягкими резиновыми колпачками на низких оборотах в механическом наконечнике при помощи абразивной пасты. Ямочно-фиссурная сеть на щечной (небной) и жевательной поверхностях зубов очищается с помощью вращающихся конусовидных щеточек, а аппроксимальные поверхности – с помощью зубных нитей.

2. Изоляция зуба от слюны. При герметизации сразу нескольких зубов рекомендуется использовать коффердам. Он противопоказан, если его наложение невозможно без анестезии или зуб полностью еще не прорезался (Wilkins E.M., 1994). Для изоляции зуба от слюны могут быть использованы специальный валикодержатель, слюноотсос.

3. Нанесение на фиссурно-ямочную сеть кондиционера или травящего геля - на 15-60 секунд (в зависимости от инструкции). Необходимо помнить, что чаще всего стоматолог имеет дело с зубами, которые формировались в условиях дефицита фтора в питьевой воде во время первичной и вторичной минерализации зубов (редкое и нерегулярное использование фторсодержащих зубных паст), и поэтому время протравливания эмали может быть немного уменьшено. Удалить кислоту водой (раствор удаляется в течение 10-15 секунд, гель – 30 секунд) и высушить жевательную поверхность воздухом. Протравленная ямочно-бугорковая сеть должна выглядеть матовой. При протравливании временных зубов и постоянных у лиц пожилого возраста эту процедуру иногда необходимо повторить.

4. Аппликация герметиком. При использовании силанта химического отверждения необходимо подготовить несколько зубов, так как при смешивании основной и каталитической жидкостей получается большая капля, достаточная для нескольких зубов. При этом требуется определенная сноровка стоматолога, так как рабочее время материала очень небольшое (1-2 минуты). Лучше всего, если герметизируемые зубы расположены в одном секстанте.

Герметик вносят в фиссуру в наиболее глубокое место, а затем распределяют по ямочно-фиссурной сети всей поверхности зуба. Светоотверждаемый силант полимеризуется с учетом усадки в течение 20 секунд.

5. Оценка герметизации. После полимеризации следует внимательно осмотреть зуб. Особое внимание уделяют тем участкам эмали, которые приобрели матовый оттенок после протравливания кислотой и не были покрыты герметиком.

Тест ретенции: зондируя маргинальную часть герметика, стоматолог должен посмотреть, нет ли щели между ним и эмалью, попытаться зацепить и удалить герметик из фиссуры. Этот тест можно проводить уже через 10 секунд после полимеризации.

6. Проверка окклюзии при помощи артикуляционной бумаги.

Существует 3 правила окклюзионного скрининга. Первое: на всех остальных зубах тоже есть окклюзионные отпечатки. Второе: окклюзионные контакты на зубе с герметиком должны быть физиологичными, т.е. на премолярах и молярах – вестибулярными и оральными, а на резцах - штриховидными. Третье: в области края окклюзионной поверхности зуба со стороны соседних зубов также должны быть окклюзионные отпечатки (Максимова О.П. и др., 1996).

7. Фторирование. Зуб, подвергнутый герметизации, покрывают фторлаком. Лучше всего, если профессиональной аппликации будут подвержены и остальные постоянные зубы (Кузьмина и.н., 1996).

Идеальное заполнение герметиком фиссур и ямок возможно в том случае, если он достигает дна. Такой вариант бывает только тогда, когда фиссура широкая и неглубокая. Если фиссура узкая и глубокая, силант не достигает ее дна, так как остатки очищающих паст, налета, твердых тканей зуба замуровываются в глубине фиссуры, мешая непрерывности заполнения фиссуры герметиком.

Длительность герметизации фиссуры зависит от точности и аккуратности в работе. Хотя силант частично или полностью утрачивается с течением времени, оставшаяся часть закупоривает микропространства в эмали, оказывая профилактическое действие (Buonocore M.G., 1975). Если фиссура закрыта и в отдельных ее участках имеется пигментация и дисминерализация, то вход в фиссуру расширяют, чтобы она стала доступна для визуального обзора, при этом используют алмазный бор с тупым концом. В случае, когда фиссура поражена кариозным процессом, ее расшлифовывают при помощи алмазного бора нормальной или мелкой дисперсности. Если кариозная полость локализуется в пределах эмали, то ее пломбируют композитом. В случае локализации кариозного процесса в дентине дефект пломбируют стеклоиономерным цементом. В том и другом случаях вся фиссурно-ямоч- ная сеть и композит или стеклоиономерный цемент, заливаются герметиком. Эта методика получила название Preventive Resin Restoration (PRR) (Roth A.J., Conry J.P., 1992). Из 100 пломб, поставленных по методике PRR, только 2-4% через 2-2,5 года нуждаются в реставрации.

Главное преимущество PRR заключается в их меньшей инвазивности. Следовательно, не обязательно удалять здоровую ткань зуба. Установлено, что, если зубы пломбировать с помощью амальгамы традиционным способом, под пломбой окажется 25% жевательной поверхности; при использовании профилактических композитных пломб этот показатель будет составлять 5% (Roth A.J., Conry J.P., 1992).

Для изготовления профилактических пломб можно использовать различные виды пломбировочных материалов и герметиков. Для этого применяют, например, профилактическую систему «Estiseal LC» фирмы «Heraeus Kulser». Система содержит герметик «Estiseal», композит «Durafill», протравливающий гель «Esticid-gel» и фторсодержащий лак «Elmex Fluid». В наборе 2 вида герметика: желтовато-прозрачный и белый опак, непрозрачный.

Прозрачные герметики лучше использовать при ранних кариозных поражениях фиссур, чтобы в дальнейшем иметь возможность наблюдать за течением процесса через покрытие. Однако прозрачные герметики труднее обнаружить на поверхности зубов при последующих осмотрах. В зависимости от клинической ситуации можно ограничиться использованием только герметика «Estiseal» при неинвазивной и инвазивной герметизации фиссур. По данным кафедры стоматологии детского возраста Уральской государственной медицинской академии, сохранность профилактических пломб через год составила 100%, не было выявлено ни одного случая рецидивного кариеса. Полная сохранность герметика отмечалась в 95,2% случаев (Кисельникова Л.П., 1998).

Фториды и силанты

Герметики являются частью комплексной программы профилактики кариеса зубов, поэтому пациентам необходимо объяснять важность этого правила. Герметики не заменяют другие обязательные профилактические меры, включая необходимость ограничение приема сладостей в промежутках между основными приемами пищи, регулярное использование фторидов.

Важно разъяснить пациенту цель, с которой применялись силанты, и необходимость повторных посещений стоматолога для контроля ретенции герметика, а в случае развития кариеса - своевременное лечение его (Wilkins Е.М., 1993).

Сроки наблюдения определяются 6-месячными интервалами (Wilkins Е.М., 1993). И.Н. Кузьмина (1996) предлагает критерии для определения интервала посещений стоматолога в зависимости от наличия факторов риска. Интервалы определяются баллами: 8 баллов - интервал 1 месяц; 7 баллов – 2 месяца; 6 баллов – 3 месяца; 5 баллов – 4 месяца; 4 балла – 6-12 месяцев (табл. 14).

В России герметики применяются довольно редко: в среднем 0,1 на одного обследованного ребенка в Москве в возрасте 12 лет (Honkala T. et al., 1998). В Самарской области при эпидемиологическом обследовании мы обнаружили у детей в этом возрасте всего 3 герметика. В других же странах распространенность зубов, в которых применялись герметики, с 1987 по 1992 год увеличилась среди 8-летних детей с 11 до 26%, у 14-летних – с 6 до 20%. Среднее количество герметиков на одного обследованного ребенка 12-летнего возраста составило в Финляндии 5,0, в Германии – 3,2, в России – 0,1. Отношение КПУ зубов к КПУ поверхностей в этих странах соответственно было равно 1,6:1,6; 5,1:5,4 и 3,2:4,1 (Honkala T. et al., 1998).

По данным различных авторов, сохранность герметиков колеблется в широких пределах и зависит от возраста пациентов, в котором проводилась герметизация, а также от степени сформированности зуба и гигиены полости рта (Splieth Ch. et al., 1998).

В табл. 26 обобщены данные зарубежных исследователей об эффективности применения герметиков.

Таблица 26

Редукция кариеса зубов после применения герметиков через 3 года

(Mc. Donald RE, Avery D.R. in Dentistry for the Child and Adolescent 5-th edition. Delhi 1989. P. 393)

Авторы, годы	Постоянные зубы	Герметик	Кол-во зубов	Мес. наблю- дения	% сохран. герме-тика
Houpt, Shey, 1983	Первые моляры	Delton	205	72	58
Charbeneau, Denison, 1979	Первые моляры	Kerr	97	48	52
Cline, Messer, 1979	1. Первые и вторые моляры; 2. Премоляры; 3. Первые и вторые моляры	Nuva-Seal Nuva-Seal Nuva-Seal	79 141 41	48 48 48	24 64 28
Leake, Martinello, 1976	Первые моляры	Nuva-Seal	840	60	42
Gibson и др., 1982	Первые моляры	Oralin	266	60	68
Horowitz et al, 1977	Премоляры и моляры	Nuva-Seal	840	60	42
Mertz-Fairhurst и др., 1982	Первые и вторые моляры	Nuva-Seal Delton	87 80	84 84	33 64
Simonsen, 1982	Первые моляры	Consise White	-	60	82
Neurman и др., 1978	Премоляры и моляры	Nuva-Seal	156	60	61

Последние исследования, посвященные герметикам, отмечают более высокую их ретенцию (Romcke R. et al., 1990, Стасенкова М., 1995, Кузьмина И.Н., 1996), что, по-видимому, связано с совершенствованием материалов и методик.

Методом слепого контроля нами были проанализированы результаты 2-летнего наблюдения за детьми, которым в 6-летнем возрасте были загерметизированы фиссуры и ямки всех прорезавшихся к моменту обследования первых моляров. Были сформированы 3 группы детей в зависимости от проводимых им стоматологических мероприятий:

• группа 1 (контрольная) – санация полости рта 2 раза в год;

• группа 2 – санация полости рта + профессиональная гигиена полости рта с аппликацией 0,2% раствором хлоргексидина + фтористый лак отечественный + уроки гигиены полости рта 2 раза в год + герметик Delton химического отверждения во время первого посещения;

• группа 3 – санация полости рта 2 раза в год + герметик Delton химического отверждения детям 6-летнего возраста.

Во всех группах лечебно-профилактическая работа проводилась молодыми врачами-стоматологами и клиническими интернами после обучения методике герметизации.

Различия в интенсивности кариеса постоянных зубов в проведении гигиены полости рта в различных группах детей в начале исследования были недостоверными (р>0,05). Через 2 года после внедрения профилактических программ в опытных группах появились различия: прирост интенсивности кариеса постоянных зубов в контрольной группе составил 1,44, в группе 2 – 0,34, в группе 3 – 0,73, а редукция прироста интенсивности кариеса зубов в опытных группах составила соответственно 63,1 и 41,0%. В контрольной группе детей распространенность кариеса постоянных зубов увеличилась с 38,8 до 80% (на 41,2%), тогда как в опытных группах 2 и 3 - соответственно на 9 и 17,7%, т.е. прирост интенсивности кариеса в группе детей, которым не проводили профилактических мероприятий, происходил за счет вовлечения в кариозный процесс здоровых зубов, а в опытных группах кариес стабилизировался (табл. 27).

Таблица 27

Динамика кариеса зубов у детей 6-летнего возраста

с различными схемами герметизации фиссур

Год	Группа 1					Группа 2					Группа 3
	Кол.	КПУз	Расп. кариеса		ГИ	Кол.	КПУз	Расп. кариеса		ГИ	Кол.	КПУз	Расп. кариеса		ГИ
			абс.	%				абс.	%				абс.	%
1996	121	0,46 0,06	47	38,8	3,6 0,05	118	0,36 0,05	38	32,2	3,6 0,06	107	0,39 0,06	38	35,5	3,7 0,07
1998	90	1,9 0,13	72	80	3,4 0,07	97	0,7 0,08	40	41,2	3,2 0,09	79	1,12 0,1	42	53,2	3,5 0,1

Различия между группами достоверны (табл. 27): между контролем и группами 2 и 3 р<0,001, а между опытными - р<0,01.

Из 175 герметиков, поставленных пациентам группы 2, удовлетворительная их сохранность отмечается в 127 зубах (72,6%), а в группе 3 - в 87 (64,9%). Результаты сохранности герметиков, полученные в наших исследованиях, отличаются более низкой эффективностью профилактики кариеса по сравнению с отечественными (Кисельникова Л.П., 1995, Стасенкова М.А., 1996, Кузьмина И.Н., 1996, Абрамова Н.Е. и соавт., 1996) и зарубежными исследованиями (Spleith Ch. и др., 1998, Balciuniene I. et al., 1998). Этот факт можно объяснить следующими причинами:

1. Герметизация фиссур зубов проводилась в плохо оснащенных кабинетах в условиях дошкольных детских учреждений, где отсутствовали вода и воздух в стоматологической установке, мы работали без коффердама и необходимых аксессуаров, без помощника.

2. Дети нерегулярно чистили зубы фторсодержащей зубной пастой дома, несмотря на обучение эффективной методике чистки зубов.

3. Родители и дети не были мотивированы к профилактике.

4. Врачи-стоматологи имели недостаточный опыт работы с герметиками.

Более высокий кариеспрофилактический эффект и сохранность герметика отмечаются в группе 2, и это объясняется прежде всего комбинированным действием герметика и фтора (из фторлака), что согласуется с результатами исследований Ch. Spleith et al., 1998, Williams, 1994.

Различия в более высокой эффективности сочетания герметиков и фторидов свидетельствуют и подтверждают наше убеждение, что фториды в профилактике кариеса имеют универсальное, базовое значение, обеспечивают минерализующее и реминерализующее воздействие фтора на эмаль гладких поверхностей зуба и в меньшей степени на жевательных, а в любых профилактических программах в регионах с гипофторозом являются универсальным базовым компонентом. Сочетание местного применения фторидов и герметиков обеспечивает более высокий профилактический эффект, чем каждый из методов в отдельности.

Экономическая эффективность

По данным А.В. Алимского и Т.В. Бартеневой, изучавшими экономическую эффективность применения герметиков с целью профилактики кариеса зубов, трудозатраты на герметизацию фиссур составляют 1,3 УЕТ по сравнению с 4 УЕТ, необходимых для лечения зуба, а рентабельность составляет 25-35%. Стоимость процедуры оценивается в 15 руб. 37 коп., а на лечение зуба в среднем требуется 47 руб. 28 коп. По данным Н.Е. Абрамовой и соавт. (1996), затраты времени на герметизацию фиссур составляют 4-5 минут, а материальные затраты на силанты складываются из затрат на обучение персонала, стоимости герметика и сопутствующих материалов, а также стоимости восстановительного лечения в случае неудачной герметизации. Несмотря на это, затраты на изоляцию фиссур и ямок в 5-6 раз ниже восстановительного лечения.

Профилактика кариеса зубов с использованием герметиков в США обходится в 20-30 долларов (Marthaller Т.М., 1993), что намного превышает затраты на фторирование воды (5-20 центов) или использование соли (0,1-3 цента) на 1 человека. Поэтому герметики должны в первую очередь применяться среди детей, подвергающихся повышенному риску возникновения кариеса. Показания к герметизации расширяются в период сменного прикуса и у детей групп риска.

Показания к герметизации фиссур:

1. Дети с высоким титром лактобактерий и стрептококков, особенно mutans в полости рта.

2. Дети-сладкоежки.

3. Дети и взрослые с выраженными симптомами ксеростомии.

4. Дети-инвалиды или с ограниченными физическими возможностями.

5. Дети с ускоренными или длительными сроками прорезывания зубов.

6. Дети с декомпенсированной формой кариеса.

7. Дети, которым предстоит лучевая терапия или химиотерапия.

8. Дети, относящиеся к IV и V группам здоровья.

Герметики широко применяются в экономически развитых странах и гораздо реже в развивающихся странах, так как требуют специального персонала (стоматологи, гигиенисты), хорошо оснащенного кабинета (вода, воздух, адекватное обслуживание). Герметики невыгодно применять в регионах, где отмечается низкий уровень кариеса (ВОЗ, 1992). Таким образом:

1. В Самарской области применение герметиков необходимо в первую очередь там, где отмечаются средний уровень интенсивности кариеса зубов и низкие концентрации фторидов в питьевой воде. Экономически нецелесообразно использовать герметики в очагах эпидемического флюороза на популярном уровне.

2. Герметизацию фиссур зубов в первую очередь необходимо проводить детям 6-летнего возраста, а затем уже последовательно и преемственно в течение 10 лет всему детскому населению до 12-летнего возраста.

3. Герметизация фиссур должна рассматриваться не как самостоятельная изолированная профилактическая процедура, а как дополнение к базовым методам предупреждения кариеса (фторсодержащие зубные пасты и/или полоскания рта фторидами и/или профессиональные аппликации фторидов).

4. Необходимо использовать для герметизации фиссур у детей всевозможные источники финансирования из бюджета, а также внебюджетные средства: спонсорские, международную гуманитарную помощь и т.д.

5. При использовании герметиков для профилактики кариеса зубов необходимы повторные посещения с интервалом минимум в 6 месяцев для контроля ретенции силанта, а в случае развития кариеса – своевременного лечения.

6. Мотивацию родителей, детей, воспитателей, учителей, нестоматологического медицинского персонала следует рассматривать как обязательный компонент любой профилактической программы, в том числе в случае и герметизации фиссур.

Принципы планирования, внедрения и оценки эффективности программы профилактики

При планировании программ профилактики надо иметь в виду, что отдельные методы профилактики обладают ограниченной эффективностью и только комплексное воздействие на основные контролируемые факторы риска позволяет получить максимальный профилактический эффект.

Этапы планирования профилактических программ:

1. Определение основных проблем.

2. Определение измеримых задач.

3. Выбор методов и средств профилактики.

4. Обучение персонала.

5. Внедрение программы.

6. Оценка эффективности программы.

Планирование и оценка работы программ – непрерывный процесс. Ее этапы схематически изображены на рис. 4.

Рис. 4. Этапы разработки и анализа программ