8

Вторичный деформирующий остеоартроз- хроническое воспалительное костное заболевание! развив после остеоартрита и вызыв костную деформацию суставных концов костей: мыщелкового отростка и суставной пов-ти височной кости. Клиника:

Медленное проявление, годами, на фоне дисфункции сустава и жевательных мышц. Первые выраженные симптомы- задержка роста н\ч, асимметрия нижнего отдела лица Подбородок смещ в сторону больного сустава. Здоровая половина челюсти уплощена. На недоразвитой половине н\ч- избыток мягких тканей щеки. Ткани щеки на здоровой стороне-растянуты. При одностороннем недоразвитии половины н\ч устанавливается пат перекрестный прикус. При недоразвитии обоих суставов- подбородок смещ кзади и устанавливается прогнатическое соотношение чел-тей.

Периодически в суставе возник острые боли, ограничение подвижности. Шумовые симптомы. Болевой синдром дисфункции.

Первыми огранич боковые движения в суставе, затем вертикальные и движения вперед. Набл искривление шейного отдела позвоночника и нарушение тонуса мышц. Недоразвитие и неподвижность н\ч созд условия для западения надгортанника и языка, что приводит к нарушению внешнего дыхания и легочной вентиляции. Дети во сне храпят, не могут спать на спине.

На рентгене стадии развития:

1. Стадия остеоартрита- происх воспаление и гибель костного вещ-ва. Длится-неск мес.

2. Стадия разрушения головки н\ч и начальной репарации- мыщелковый отросток теряет равномерный структурный рисунок и уплощается, головка разрушается. Четко выяв продукция кости в виде отдел костных выростов. 2-3 года

3. Стадия выраженной репарации

Обширная, сплошная зона костеобразования. Линия сует щели теряет изгиб, изменения в височной кости. 5-7 лет.

4) Стадия полной потери конгруентности

Хар-ся полной неподвижностью чел-ти На рентгене- сплошная зона костеобразования, близко

расположенная к основанию черепа.

Лечение:

В начальной стадии исп физиотерапевтич методы(УЗ), рассас медикаментозные ср-ва( йодид калия, лидаза). Исп механотерапию, (не исп при открывании рта 2 см-так как вызыв механ травму восп тканей, стимулир процессы костеобразования). Показание к хир лечению служит нарастающее раст-во фун-ции сустава. (провод создание ложного сустава).

1) Остеотомия н.Ч с послед костным вытяжением

Исп у детей в любом возрасте. Сначала провод вытяжение. Затем исп для фиксации шину Вебера, удерж н\ч в правильном положении. Функциональные рез-ты операции можно оценить через 6-8 мес. Позвол восстановить движения чел-ти в полном объеме

2) Костная пластика ветви челюсти консервированным аллотрансплантатом.

Исп у детей любого возраста при поражении обоих суставов, при поражении 1 сустава-операцию провод после 12 лет. Неподвиж фиксацию осущ в течении месяца после операции. Далее- ортодонтическое лечение, миогимнастика. Полное восстановление движений через 8-10 мес после операции.

9

Костный анкилоз- патологическое костное (частичное или полное) сращение мыщелкого отростка с височной костью, развив в рез-те гибели суставного хряща и разрастания костной ткани.

Анкилоз ВНЧС у детей всегда явл исходом остеоартрита.

Происх полная гибель суставног о хряща, что способ быстрому сращению между сочлен пов-тями. Начало постепенное 1-2 года. Происх недоразвитие всех отделов н\ч на стороне больного сустава. Полная неподвижность челюсти.

На рентгене- суставная щель отсут. Кость мыщелкого отростка без границ переходит в кость

височной кости.

Лечение:

1) Остеотомия н.Ч с послед костным вытяжением

Исп у детей в любом возрасте. Сначала провод вытяжение. Затем исп для фиксации шину Вебера, удерж н\ч в правильном положении. Функциональные рез-ты операции можно оценить через 6-8 мес. Позвол восстановить движения чел-ти в полном объеме

2) Костная пластика ветви челюсти консервированным аллотрансплантатом.

Исп у детей любого возраста при поражении обоих суставов, при поражении 1 сустава-операцию провод после 12 лет. Неподвиж фиксацию осущ в течении месяца после операции. Далее- ортодонтическое лечение, миогимнастика. Полное восстановление движений через 8-10 мес после операции.

Сверхкомплектные зубы - аномалия числа зубов, проявляющаяся в увеличении количества молочных или постоянных зубов. Особую группу сверхкомплектных зубов составляют так называемые ёешез ргае1ас1:еа1е1: - зубы новорожденных, не относящиеся к первой генерации зубов.

Диагностика:

При осмотре необходимо определить число постоянных и молочных зубов в каждом квадранте зубных рядов в последовательности, определяемой зубной формулой ВОЗ. Чаще всего сверхкомплектные зубы располагаются в области боковых резцов верхней челюсти, а также между центральными резцами верхней челюсти (т.н. тезюаеЩез), реже -в области нижних моляров и верхних премоляров.

Молочные сверхкомплектные зубы обычно повторяют форму комплектных зубов, а постоянные чаще имеют атипичную форму( пр-шиповидная). Практически все сверхкомплектные зубы имеют неправильное положение в зубном ряду или являются причиной неправильного положения комплектных зубов. Сроки формирования сверхкомплектных зубов могут существенно отличаться от сроков формирования комплектных.

При значительном размере чел-ти сверхкомплект зуб может не влиять на форму зуб дуги, при небольшой чел-ти возникает аномалийное положение положение) отдел зубов. Анализ рентгенограмм

Значительное число сверхкомплектных зубов может быть отнесено к ретенированным и импактным зубам и выявляется только на рентгенограммах. Часто сверхкомплектные зубы бывают и причиной задержки прорезывания комплектных зубов. При значительном смещении ретенированных сверхкомплектных или комплектных зубов в вестибуло-оральном направлении анализ ортопантомограмм затруднен. В этих случаях делают дополнительные внутриротовые рентгенограммы.

10

Встреч у детей в пубертатном периоде. В этом возрасте нарушается соотношение структуры и функции во многих органах. В период интенсивного роста костного скелета рост костей опережает рост и функц адаптацию мышц и связочного аппарата суставов. В рез-те быстрого и активного роста нижднечел кости связочный аппарат сустава приходит в состояние перерастяжения. Суставная сумка и связки теряют тонус, чрезмерно растягиваются, позволяя производить в суставе ненормально большой размах движений. При сильном открывании рта головка н\ч может выйти из нижнечел ямки височной кости и устанавл в состояние вывиха или подвывиха (дистензионный вывих- в рез-те перерастяжения суставной капсулы). Ненормально большой размах движений дает нагрузку на восп сует хрящ. Возможно развитие острого, а затем хрон артрита, артроза.

Заб-ю может предшеств инфекц заболевания, нарушения прикуса Клиника:

Чаще в 11-12 лет. При осмотре и пальпации при движениях н\ч определ смещение головок вперед, в рез-те чего впереди от козелка ушной раковины появ западение. Открывание рта может сопровожд болями, хрустом и щелканьем в суставе, смещением челюсти. В период обострения боли усиливаются.

Рентген- суживается сует щель, в головке- явления остеопороза. Нечеткость контуров сует пов-тей. Позже измен контуры сустав костей- головка расшир, стан более плоской. Течение заб-я хроническое. Лечение:

В ранних стадиях - провод противовосп терапию, медикаментозное и физиолечение. В хрон стадии- примен электрофорез йодида калия. Назнач щадяц диету и ограничение открывания рта. В тяж случаях примен ортопедич аппараты( Аппарат Петросова).

В развившейся стадии -больные нужд в хир лечении. Принцип- исправление формы головки н\ч и ушивание суставной сумки. Иногда исп пластические операции по восстановлению формы суставного бугорка. Хир лечение провод после 18-20 лет.

11

Все противопоказания носят относительный характер.

Ограничивает возможность удаления зубов общее состояние ребенка на данный момент времени, обусл фоном основного заболевания. Удаление зубов у детей с хрон заболеваниями провод в период ремиссии. Не следует провод удаление в период остр инфекц заболеваний. Не показаны хир вмешательства при заболеваниях слизистой , особенно вирусного и аллерг происхождения. При наличии гнойно- восп процессов( неодонтоген абсцессов и флегмон) целесообразно отложить удаление зубов.

У детей с геморрагич диатезами удаление возможно провод только в условиях стационара после соот гематологической подготовки.

У девочек старшей возрастной группы относит противопоказанием явл менструация.

12

У детей воспалительные процессы развив быстрее, чем у взрослых. Это обусловлено физиологическими особенностями новорожденных и маленьких детей, а также анатомией растущих костей. Организм новорожденного имеет недоразвитую нервную, барьерную, лимфатическую, гистиоцитарную и эндокринные системы. Первичная физиологическая невосприимчивость новорожденных оказ несовершенной и не может противостоять инфекции. В индивидуальном развитии детского организма наиболее ранний возраст отличается примитивным типом реакции на инфекцию, что позволяет микробам быстро размножаться, а процесс протекает по типу септических реакций. Реактивность детского организма совершенствуется постепенно, с возрастом возрастает развив иммунобиолог реактивность. В детском возрасте также часто присут предрасп факторы- переохлаждение, травма, острые инфекции( корь, скарлатина).

У детей скуловой и лобный отростки в\ч и суставной отросток н\ч явл зонами активного роста, где незрелое костное вещ-во наход в состоянии физиолог возбуждения и имеет своеобразное кровоснабжение. Там часто оседает инфекция.

14

Инфраорбитальная анестезия: при проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нерва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зубам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде "малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа, верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки.

Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазничное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступя от верхней его границы на 4-8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия приблизительно равно 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия определяется по линии, проведенной через второй премоляр и подбородочное отверстие, или по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. У детей эти расстояния изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого. Направление канала -вверх, кзади и кнаружи. Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым способом. Внеротовой метод. При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладываем на наружный участок нижнеглазничного края, чтобы кончик этого пальца доходил до середины этого края. Большой палец находится на щеке в таком положении, чтобы он натягивал мягкие ткани и фиксировал место укола, которое расположено медиальнее и ниже проекции подглазничного отверстия . Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал шприц нужно направлять вверх, кзади и кнаружи. Иглу погружают до кости, в области подглазничного отверстия выпускают до 0,5 мл анестетика, находят вход в канал и продвигают иглу в канале медленно на глубину до 1 см, вводят еще до 1 мл анестетика. Продвигая иглу в канале нужно предвпускать анестетик по ходу инъекционной иглы. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что создание депо анестетика у подглазничного отверстия обеспечивает достаточное обезболивание резцов, клыков и премоляров. При проведении обезболивания с левой стороны, указательный палец кладем на медиальную половину нижнеглазничного края. Большой палец - на боковую поверхность крыла носа. Указательный палец указывает на место расположения отверстия, а большой - место укола. Продвижение иглы аналогично ранее описанному способу.

Внутриротовой метод. Средний палец левой руки находится на коже лица в проекции подглазничного отверстия, указательным и большим пальцами этой руки оттягивается верхняя губа вверх и несколько вперед. Вкол иглы осуществляется в переходную складку на уровне между корнями верхнего центрального и бокового резцов. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, предвпуская по ходу иглы раствор анестетика При помощи этого метода анестезии попасть в подглазничный канал не представляется возможным и обезболивание наступает в результате диффузии анестетика. Поэтому место вкола иглы при внутриротовом методе может несколько изменяться, т.е. находиться на уровне клыка или премо-ляров.

15

Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и внеротовым доступами. Внутриротовые способы. Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее необходимо

пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. При широко открытом рте больного ощупывают

передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75-1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба. Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5-0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5-1 см раствора анестетика, выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для выключения этого нерва.

Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крьшовидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между же-вательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1-1,5 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов. Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему луночковому нерву,

Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5-4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1см выключают язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше-Дубова). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3—5 мл анестетика обезболивание наступает через 10-20 мин.

Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом.