Хирургия _этап в лечении
.docХирургическое лечение - важный и значимый этап в лечении туберкулеза лёгких.
(По материалам туберкулезного стационарного отделения №1 ГБУЗ Самарского областного противотуберкулезного диспансера имени Н.В. Постникова)
Ю.В. Квасов, И.М. Федорин, С.Ю. Ковтун, В.Н. Колесник
Одним из основных направлений деятельности Самарского областного клинического противотуберкулёзного диспансера имени Н.В. Постникова (ГБУЗ «СОКПТД»), является оказание хирургической помощи больным туберкулёзом органов дыхания. Основной базой хирургии туберкулеза лёгких являются два туберкулёзных лёгочно-хирургических отделения по 65 коек каждое и отделение анестезиологии — реанимации (ОАР) с операционным блоком. Хирургические отделения вместе с туберкулёзным лёгочным отделением для больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза легких структурно объеденены в туберкулёзное стационарное отделение №1 ГБУЗ «СОКПТД».
В 2009 - 2013 гг. в ТСО №1 прооперировано 2023 больных, что составило 60% от общего числа пациентов пролеченных в хирургических отделениях. В 2013 году этот показатель составил 58,6%, в 2012г. - 58,6%, 2011г. - 61,2%, 2010г. - 59,3%, 2009г. - 61,8%. Всего за указанный период было выполнено 2390 хирургических вмешательств (2013 г. - 500, 2012 г. - 498, 2011 г. - 532, 2010 г. - 429, 2009 г. - 431).
Основной контингент оперированных больных составили профильные больные с туберкулёзом органов дыхания и сочетанными с туберкулезом заболеваниями — всего 1895 пациентов (94%). Количество «непрофильных» больных с неспецифическими процессами и злокачественными новообразованиями легких и плевры – 128 (6%). Наличие таких больных изначально предопределено трудностью и сложностью дифференциальной диагностики заболеваний лёгких и плевры. Так в 2013 году из 45 больных этой группы 11 пациентов (24%) были со злокачественными заболеваниями легких (9) и плевры (2). В 2012г. процент таких больных составил 22,6%, в 2011 г. - 14,2%, в 2010 г. - 17,9%, в 2009 г. - 28%.
Общая хирургическая активность составила 60% (за 2013 г. - 58,65%, 2012 г. - 58,6%, 2011 г. - 61,2%, 2010 г. - 59,3%, 2009 г. - 61,8%). Количество операций на койку - 3,7 (2013 г. - 3,85, 2012 г. - 3,83, 2011 г. - 4,1, 2010 г. - 3,3, 2009 г. - 3,3).
За период 2009 - 2013 гг. по поводу туберкулеза легких и плевры выполнено 2242 операции (94% от общего числа всех операций). Большую группу в данной категории (1203 больных) составили пациенты с ограниченными формами туберкулеза легких — туберкуломами (63%). Этим больным проведены экономные резекции, до 93% всех (би)сегментарных и полисегментарных резекций выполненных в ТСО №1. Таких операций было выполнено 1273 (2013 г. - 260, 2012 г. - 259, 2011 г. - 256, 2010 г. - 252, 2009 г. - 246), из них: 1114 сегментарных резекций лёгких (87,5%), 84 лоб- и билобэктомий (6,6%), 18 комбинированных резекций (1,8%), 2 пневмонэктомии у больных с тотальным поражением множественными туберкуломами одного лёгкого, 6 отсроченных экстраплевральных торакопластик с целью коррекции плевральной полости после объемных резекций легких.
С фиброзно-кавернозной и кавернозной формами туберкулёза лёгких прооперировано 240 (12,7%) больных. В 2013 г. - 42(10,5%), 2012 г. - 47(11,9%), 2011 г. - 65(15,4%), 2010 г. - 49(14%), 2009 г. - 37(11%). Этим больным выполнено 314 операций, из которых 158 были радикальными (50,3%): 87 сегментарных и бисегментарных резекций, 63 (би)лобэктомий и комбинированных резекций, 8 пневмонэктомий. Количество коллапсо-хирургических вмешательств у данной категории больных выполненных в виде экстраплевральных верхнезадних торакопластик и остеопластических торакопластик составило 37 (11,8%). По поводу плевральных осложнений основного процесса в легких выполнено 76 операций дренирования плевральных полостей.
С 2009 г. по 2013 г. прооперировано 245 больных с инфильтративным туберкулезом легких (13%); проведено 337 хирургических вмешательств. Из них выполнено: 234 дренирования плевральной полости, 36 санационных видеоторакоскопий с прицельным дренированием, преимущественно по поводу плевритов (эмпием) осложнивших основной специфический процесс в лёгких, и 23 видеоторакокаустики после наложения искусственного пневматоракса (ИП). В этой же группе больных с целью ликвидации деструкции в легких, стабилизации туберкулёзного процесса и прекращения бактериовыделения, а также для купирования осложнений в виде легочного кровохарканья и кровотечения выполнено 7 экстраплевральных торакопластик. Радикальные хирургические вмешательства проведены 4 больным тоже в связи с развившимся некупируемым и рецидивирующим кровохарканьем с угрозой лёгочного кровотечения: лобэктомия и две полисегментарные резекции легких выполнены с коррегирующими интраплевральными торакопластиками и одна комбинированная резекция.
Хирургическое лечение за период с 2009 г. по 2013 г. было проведено 156 больным с туберкулезным плевритом и эмпиемой плевры Этой группе пациентов выполнены 232 операции (10,35%), из них: одна трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха, 2 плеврэктомии с декортикацией легкого, 6 экстраплевральных торакопластик, 28 санационных ВТС и 179 дренирований плевральных полостей.
За указанный период хирургическое лечение проведено 12 больным с цирротическим туберкулезом легких. Всего выполнено 18 хирургических вмешательств: 6 радикальных операций — 4 лобэктомии, 1 комбинированная и 1 полисегментарная; одна экстраплевральная верхнезадняя торакопластика и 11 дренирований плевральных полостей.
С диссеминированным туберкулезным поражением лёгких в 2009 - 2013 гг. было оперировано 13 больных; выполнены 4 ВТС, 13 операций дренирования плевральных полостей и прочие операции. 12 больным с очаговым туберкулёзом лёгких проведены одна лобэктомия в связи с тотальным очаговым поражением верхней доли легкого и 18 операций по дренированию плевральных полостей по поводу осложнений основного процесса в легких.
Хирургическая активность в группе больных туберкулёзом органов дыхания за 2009 - 2013 гг. составила 59,7% (в 2013 г. - 58,7%, 2012 г. - 58%, 2011 г. - 61%, 2010 г. - 58,8%, 2009 г. - 62%).
Всего послеоперационных осложнений хирургического лечения за период 2009-2013 г.г. было 87, что составило 3,9% от общего количества операций выполненных по поводу туберкулеза легких и плевры; 83 осложнения было после радикальных резекций лёгких: - сегментарных резекций (57), - лоб- и билобэктомий (17), - комбинированных резекций (7), - пневмонэктомий (7). После выполнения торакопластик развилось 2 осложнения и 2 - после лечебно-диагностических ВТС. Ряд осложнений: несостоятельность культи сегментарного бронха (1), пневмо- и гидроторакс (5), ателектаз части оперированного лёгкого (3), остаточная полость (24), внутриплевральное кровотечение (31), свернувшийся гемоторакс (3), остеомиелит ребер (2), послеоперационные плевриты (7) — были ликвидированы повторным хирургическим вмешательством (87,4%). Консервативными методами лечения были ликвидированы 9 осложнений: обострение туберкулёзного процесса (1), послеоперационные ограниченные «пристеночные» плевриты (4), нагноения операционной раны (4). В двух случаях развития тяжелых осложнений: обострение туберкулезного процесса в единственном легком после пневмонэктомии (2009 г.) и прогрессирования дыхательной недостаточности у больного с низкими функциональными резервами после торакопластики (2011 г.) несмотря на лечение наступили летальные исходы.
Послеоперационная летальность связанная непосредственно с осложнениями выполненных хирургических вмешательств составила 0,1%. Летальность, как исход заболевания у тяжелых больных, с распространенными деструктивными процессами в легких, с тяжелой сопутствующей патологией и выраженной полиорганной недостаточностью, за период 2009 - 2013 гг. составила 4,84% (2013 г. - 5,6%, 2012г. - 5,5%, 2011г. - 4,2%, 2010г. - 5,25%, 2009г. - 3,65%). Анализ летальности показывает, что основной причиной госпитальной смертности остается ВИЧ-инфекция. Отмечается неуклонный рост количества больных с сочетанной патологией - ВИЧ-инфекция IV Б - В стадий и туберкулёз легких и плевры. Так, если в 2011 году из 35 умерших в стационаре лишь у 14 (40%) была выявлена ВИЧ-инфекция, а в 2012 г. ВИЧ-инфекция явилась причиной смерти у 41,5%, то в 2013 году из 41 умершего, как причина смерти ВИЧ-инфекция была зафиксирована у 26 больных, что составило 63,4%. Таким больным выполнялись малые паллиативные хирургические вмешательства: дренирования плевральных полостей, микродренирования, торакостомии.
Об эффективности хирургического лечения судят по количеству выписанных оперированных больных с улучшением и полным клиническим эффектом по отношению к общему числу больных оперированных по поводу туберкулеза легких и плевры. За период 2009 — 2013 гг. было выписано 1323 больных с клиническим эффектом и 476 - с улучшением. Таким образом эффективность хирургического лечения больных туберкулёзом легких и плевры составила 95%.
Работа хирургических отделений ТСО№1 ГБУЗ «СОКПТД» за период 2009 - 2013 гг. показывает, что основу хирургической помощи больным туберкулезом легких и плевры составляют радикальные хирургические вмешательства (65%): сегментарные экономные резекции (всего выполнено 1222 операций), лоб- и билобэктомии (173 операции), комбинированные резекции (34), пневмонэктомии (13). Вторыми по значимости являются коллапсохирургические манипуляции (57 операций): экстра-плевральные торакопластики, остеопластические торакопластики, выполняемые как самостоятельные операции, так и с целью коррекции плевральной полости после объёмных резекций легких. Особенностью современного этапа хирургии туберкулеза легких является активное внедрение и использование видеоторакоскопической аппаратуры: выполняются видеоторакокаустики после наложения ИП, санационные ВТС, диагностические ВАТС с биопсией легких и плевры, ВАТС краевые резекции легких, видеоассистированные резекции легких из минидоступа. Так, например, если в 2009 - 2011гг. процент использования ВАТС технологий при хирургии туберкулеза легких составлял от 1% до 6%, то в 2012-2013 гг. этот показатель составил 15-16%.
Сегодня, когда стабилизировалась и даже имеет тенденцию к снижению эффективность медикаментозного лечения больных туберкулезом легких, когда отмечается рост числа больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза, когда растет сочетанная патология туберкулеза и ВИЧ-инфекции, несомненно усиливается роль хирургических методов лечения туберкулеза легких, особенно, его деструктивных форм.
10.11.2014