90. Неотложная помощь в гинекологии. Причины маточных кровотечений.

Билет 10.

10. Медико-генетическое исследование в акушерстве. Возможности пренатальной диагностики гамето-эмбрио-фетопатий.

50. Анатомически и клинически узкий таз. Формы и степени сужения. Диагностика. Биомеханизм родов. Тактика ведения родов. Анатомически узкий таз — это таз, в котором имеются анатомические качественные или количественные изменения. Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения. Часто встречающиеся формы: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: А) простой плоский таз; Б) плоскорахитический таз; В) плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. 3. Общеравномерносуженный таз. Классификация узкого таза по степени сужения строится на измерении истинной конъюгаты. I степень. Истинная конъюгата — 11-9 см. В большинстве случаев роды протекают без осложнений. II степень. Истинная конъюгата — 9-7,5 см Роды возможны, но велика частота осложнений. III степень. Истинная конъюгата — 7,5-6,5 см. Роды доношенным плодом невозможны. При влагалищном родоразрешении производится плодоразрушающая операция. IV степень. Истинная конъюгата — меньше 6,5 см. Влагалищное родоразрешение невозможно даже путем плодоразрушающей операции. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, могут быть даже увеличены. Диагностика: - мужской тип телосложения; - большой рост; - уменьшена развернутость крыльев подвздошных костей; - поперечный размер поясничного ромба < 10 см; - Точная диагностика — рентгено- и ультразвуковая пельвиометрия. Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошной кости, узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол Наружные размеры поперечносуженного таза: d sp. - 24-25, d.cr -25-26, d.tr - 28-29. С.е - 20. Механизм родов: при отсутствии значительного уменьшения поперечных размеров таза и соответствия между ними и величиной головки плода механизм родов не отличается от такого при нормальном тазе. При сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной коньюгаты нередко образуется высокое прямое стояние головки. Если затылок обращен к симфизу, головка некрупная, родовая деятельность хорошая, то головка сильно сгибается, проходит в согнутом состоянии (сагитальный шов в прямом размере) через все полости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, при высоком прямом стоянии головки нередко возникают осложнения, свидетельствующие о клиническом несоответствии, что является показанием к кесареву сечению. При увеличении прямых размеров — вставление головки в прямом размере, усиленное сгибание головки; в таком виде головка проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. Если прямые размеры не увеличены — характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает плоскость входа в малый таз. Простой плоский таз — уменьшены прямые размеры всех плоскостей малого таза. Поперечные размеры не изменены. Диагностика: - уплощение крестцовой впадины; - уменьшение с. Externa; - уменьшение вертикального размера поясничного ромба. Биомеханизм родов: 1) вставление головки сагитальным швом в поперечном размере, 2) небольшое разгибание головки; 3) асинклитическое вставление (переднее). 4) внутренний поворот запаздывает или иногда не совершается и головка рождается в косом размере. Плоскорахитический таз — уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз. Диагностика: - квадратная форма черепа у женщин, выступающие лобные бугры; - "куриная" грудная клетка, саблевидные голени; - развернуты крылья подвздошных костей, сближение d. Sp. И d. Cr, - уменьшение с. Ext., - деформация пояснично-крестцового ромба; - выступающий мыс, уплощение крестца и его отклонение кзади. Биомеханизм родов: 1) вставление, разгибание, крестцовая ротация (см. Простой плоский таз) 2) быстрое прохождение полости малого таза ("штурмовые" роды). Плоский таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части полости малого таза — уменьшение лонно-крестцового размера (N: от середины лобкового сочленения до соединения II и III крестцовых позвонков -12,5 см). Диагностика: - уплощение крестцовой впадины; - увеличение длины крестца; - уменьшение прямого размера широкой части; - отсутствие различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Биомеханизм родов такой же как и при плоском тазе. Общеравномерносуженный таз — уменьшение всех размеров таза на одинаковую величину. Диагностика: - небольшой рост женщин; - уменьшение всех наружных размеров таза; - ромб Михаэлиса симметрично уменьшен; - уменьшение емкости таза. Биомеханизм родов: 1) вставление головки сагитальным швом в одном из косых размеров входа в таз; 2) максимальное сгибание головки; 3) центрирование малого родничка. Клинически или функционально узкий таз. Диагностика. Врачебная тактика К клинически узкому тазу относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным. Диагностика в процессе наблюдения за роженицей выявляются признаки абсолютного несоответствия: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности (в течение часа); 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови и моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие, 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена при полном открытии, излитии вод, прижатой головке. Для решения вопроса об оперативном родоразрешении достаточно двух-трех признаков в разных сочетаниях, чтобы кесарево сечение оказалось своевременным, а исход для матери и плода - благополучным. Тактика. - кесарево сечение при живом плоде; - плодоразрушающая операция на мертвом плоде.