4. Группы и факторы риска перинатальной патологии.

44. Разрыв матки. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь. Разрыв матки (ruptura uteri) — нарушение целости ее стенок. Этиология. /. Механические факторы (способствуют возникновению несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери): 1. Узкий таз. 2.Неправильные предлежания головки, (лобное, задний вид лицевого). 3. Неправильные вставления головки (патологический асинклитизм). 4.Крупный (гигантский плод). 5. Гидроцефалия. 6. Поперечное или косое положение плода. 7. Опухоли матки, придатков. 8. Рубцовое сужение мягких тканей родового канала. 9. Экзостозы и опухоли костей таза. //. Насильственные факторы возникают при неправильно применяемых хирургических вмешательствах или при внешней травме. 1. Акушерский щипцы. 2. Вакуум-экстракция плода. 3. Плодоразрушающие операции. 4.Внутренний поворот плода. 5. Извлечение плода за тазовый конец. 6. Выведение головки по Морисо-Левре. 7. Освобождение запрокинувшихся ручек при тазовом предлежании. 8 Случайная травма во время беременности или родов. ///. Гистологические изменения миометрия: 1. Рубцы на матке после перенесенных операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки). 2. Хронические воспалительные процессы, перенесенные до беременности. 3. Глубокая инвазия элементов трофобласта. 4 Рубцовые и дистрофические превращения после частых выскабливании матки. 5. Инфантилизм, аномалии половых органов. 6. Биохимическая травма при затяжных родах. В настоящее время считают, что причиной разрыва матки могут быть и патологические изменения в ее стенке, и механические, и насильственные факторы. В таких случаях гистологические изменения миометрия являются предрасполагающим, а механический и насильственный фактор - непосредственно воздействующим. патогенез. 1 Теория Бандля — механическая. Разрыв матки происходит в результате несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери. В результате возникшего механического препятствия для прохождения предлежащей части происходит перерастяжение и истончение нижнего сегмента на фоне бурной родовой деятельности, что и приводит к разрыву. 2. Теория Вербова — разрыв матки происходит на почве патологических изменений в стенке матки, вызывающих слабость, неполноценность миометрия. классификация I. По патогенез /.Самопроизвольный разрыв матки: 1) при морфологических изменениях миометрия, 2) при механическом препятствии рождению плода; 3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода. 2. Насильственный разрыв матки: 1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме); 2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению плода). II. По клиническому течению: 1. Угрожающий разрыв матки. 2. Начинающийся разрыв матки. 3. Совершившийся разрыв матки. III. По характеру повреждения. /. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость). 2. Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость). IV. По локализации. /. Разрыв в нижнем сегменте матки: 1) разрыв передней стенки. 2) боковой разрыв. 3) разрыв задней стенки. 4) отрыв матки от влагалищных сводов. 2. Разрыв в теле матки: 1) разрыв передней стенки. 2) разрыв задней стенки. 3. Разрыв в дне матки. V. По времени возникновения: 1) во время беременности. 2) во время родов. Классификация: выделяют три степени разрыва I степень – разрыв до 2 см, II степень – более 2 см, не доходит до свода, III степень – переход на свод влагалища. Клиника угрожающего разрыва матки: 1 Очень сильная родовая деятельность, схватки резко болезненны, иногда приобретают судорожный характер. 2. Нижний сегмент матки перерастянут, истончен, болезнен при пальпации. 3. Контракционное кольцо поднимается высоко, доходит до уровня пупка, располагается косо. 4 Круглые связки матки напряжены и болезненны. 5. Появляется отек краев зева шейки матки (вследствие сдавливания), распространяющийся на влагалище и промежность. 6 Затруднение мочеиспускания в связи со сдавливанием мочевого пузыря и уретры между головкой и костями таза. 7 Непродуктивные потуги при полном раскрытии зева и головки, находящейся над входом в таз. Врачебная тактика. Немедленное прекращение родовой деятельности путем дачи наркоза. Срочное родоразрешение оперативным путем. При живом плоде и отсутствии признаков инфекции показана операция кесарево сечение При мертвом плоде — плодоразрушающая операция. При угрожающем разрыве матки противопоказаны поворот плода и наложение акушерских щипцов. Совершившийся разрыв матки сопровождается болевым синдромом, гибелью плода; иногда плод выходит из матки и определяется в брюшной полости. На фоне болевого синдрома присоединяются признаки внутреннего кровотечения с явлениями болевого и геморрагического шока Родовая деятельность прекращается. В случае разрыва матки в начале родовой деятельности предлежащая часть плода не пальпируется, контуры матки становятся нечеткими, в параметриях определяется пастозность. При разрыве матки в конце второго периода родов ребенок может родиться с нерезко выраженными признаками асфиксии. При этом разрыв может быть не диагностирован, особенно, если он не сопровождается внутренним кровотечением. Диагностика разрыва матки после самопроизвольных родов или акушерских операций трудна. При родоразрешении с помощью акушерских операций показано ручное обследование полости послеродовой матки, во время которого необходимо исключить ее разрыв. При нераспознанном разрыве матки в течении первых, реже вторых суток нарастают признаки акушерского перитонита. Хирургическая помощь. При совершившемся разрыве матки производят экстренную лапоротомию, удаляют плод и послед из полости матки или из брюшной полости и решают вопрос об объеме операции. При длительном безводном промежутке в родах (более 10-12 ч), явлениях хорионамнионита, признаках хронической инфекции выполняют надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости через влагалище. Экстирпация матки производится при хорионамнионите, ее ампутация — при длительном безводном промежутке и хронической инфекции. Во всех случаях обязательно дренирование брюшной полости. Если разрыв матки произошел вследствие разрыва шейки матки, продлившегося на нижний маточный сегмент, всегда необходима экстирпация матки с дренированием через влагалище. При отсутствии инфекции, при линейных разрывах у молодых женщин, у которых необходимо сохранение детородной функции, производится органосохраняющая операция. Во время операции осуществляют комплексные мероприятия по ликвидации болевого, травматического или геморрагического шока.

Билет 5.