30. Плод как объект родов.

70. Интенсивная терапия позднего гестоза. Показания к досрочному родоразрешению. Сроки и методы родоразрешения. Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используют потому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение этих препаратов приводило к тому что эти белки уходили в ткани забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляя гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии не должен превышать 600-800 мл, должен включать в основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действовать гипотензивными препаратами. Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать: солевые растворы , гипотензивные средства. Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным механизмом действия: Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препарат номер один при гипертензивной форме особенно у женщин с гипертонической болезнью - является центральным стимулятором альфа-2-адренорецепторов. Применяют по 125 мг 3 раза в день. Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3 раза в сутки. Пользуются не как каждодневным препаратом, а при экстренной помощи. Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин). Должны применяться дробно с определением индивидуальной чувствительности 0.5-1 мл внутримышечно, чаще внутривенно. Ганглиблокаторы могут быть применены только в том случае если была проведена уже инфузионная терапия потому что они могут привести к неуправляемой гипотонии , и в условиях гиповолемии очень трудно вывести женщину из гиповолемического шока. Ганглиоблокаторы чаще используются в родах, но нам нужна управляемая нормотония. У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр АД потому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдать так как привык к более высоким цифрам АД. Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) используются не так широко так как гипертензия является противопоказанием для их применения. Спазмолитики периферического действия нашли широкое применение: Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml Sol. Papaverini 2% 2 ml Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml Sol. Methacini 0.1 % 1 ml. Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать. Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препарата для лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большим спектром механизмов действия: Седативное действие, в больших дозах - наркотическое действие. Угнетает дыхательный центр. Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечного возбуждения то есть обладает курареподобным действием. Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов на прессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивается МОК, уменьшая тахикардию. Увеличивает диурез. Уменьшает внутричерепное давление. Не оказывает отрицательного действия на плод. Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину. 24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему. При лечении магнезией необходимо следить: частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическое воздействие. Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавлены значит близок порог наркотического воздействия. Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез должна быть не меньше чем 100 мл. Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов магния меньше. Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата ( то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10 мл ( 10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом, дыхательной функции, почасового диуреза. Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики. В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить увеличение диуреза: эуфиллин в зависимости от тяжести. Лазикс для борьбы с отеками беременных не применяется так как он усугубит гиповолемию (не действует на внуритканевой отек). Применяют только в случае появления симптомов отека головного мозга и эклампсии на фоне инфузионной терапии. Терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В. При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии - обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид. Индуктотермия околопочечной области, витамин В12 в больших дозах. В общем принципы лечения можно сформулировать так: лечебно-охранительный режим; борьба с генерализов спазмом, гиповолемией, высокой прониц сосуд стенки; Нормализация белкового и водно-солевого обмена; Коррекция нарушений которые всегда есть при гестозе. Лечение гестоза всегда проводится под контролем: цифр АД, Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях, Биохимических показателей, особенно тромбоцитов. Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения: при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии, тяжелой преэклампсии, нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия). Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при: эклампсии, отеке сетчатки, диагностируемой окулистом, ОПН и печеночная недостаточность, после припадка развившаяся постэкламптическая кома. Особенности ведения родов через естественные родовые пути: наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять. Первый период. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное , обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин , в момент прорезывания головки. Неотложная помощь при эклампсии. В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути. Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый. Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что может провоцировать припадок. Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты. Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекцию гемодинамических показателей. В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек ( то есть беременность выявила скрытую патологию). Гестоз как правило у первородящих, у повторнородящих гестоз только при сочетанной патологии.

Билет 31.

31. Лечебные и реанимационные мероприятия при различной степени асфиксии новорожденного. Асфиксия новорожденного(депрессия новорожденного ВОЗ) - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала). Лечение. Реанимационные мероприятия. Принципы: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии; ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики; коррекция метаболический нарушений; коррекция энергетического баланса. Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии средней тяжести: Дыхательная реанимация: освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается

дыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту. В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных. Последовательность реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденных тяжелой степени: Восстановить проходимость верхних дыхательных путей. Согревание ребенка. Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson. Внутривенно препараты см. Выше, добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг. Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно. Реанимация новорожденного прекращается: если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут. Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга). Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

71. Отеки беременных. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Диагностика гестоза должна начинаться с его доклинической стадии (прегестоза) в женской консультации, т.к. вазоконстрикция, нарушение микроциркуляции появляется на стадии прегестоза, в то время, как клинические проявления отсутствуют. Клиническая категория прегестоза является собирательной, несет на себе функцию прежде всего неблагоприятного прогноза при выявлении лабораторных и клинических признаков на ранних этапах обследования беременной. Факторы риска для развития гестоза: Первая беременность. Юные первородящие. Многоплодие. Многоводие. Нарушение жирового обмена. Неполноценное питание. Нервно-психические перегрузки: переутомление, недосыпание, перенапряжение, резкие перемены погоды. Экстрагенитальная патология (70%). Гестоз в предыдущей беременности. Выявление преклинических форм гестоза создает реальную возможность профилактики тяжелых форм заболевания – с помощью дополнительных методов выявляются характерные изменения – гиповолемия, спазм сосудов маточно-плацентарного комплекса, периферический сосудистый спазм, нарушение гомеостаза. Функциональные пробы: свидетельствуют о наличии прегестоза: После 28-30 недели проба с «поворотом» тела – выявление лябильности сосудистого тонуса. АД на левом боку через 5 и 15 минут, поворот на спину и через 5 сек. определяем АД – подъем диастолического давления на 20 мм рт.ст. – позволяет отнести беременную в группу риска развития гестоза. Патологическая прибавка веса тела после 20 недель беременности, более 1 кг в неделю и более 3 кг в месяц. Проба Хемлера – с кольцом. Проба Мак-Клюра-Олдрича (волдырная проба). Ассиметрия АД на обеих руках, превышающая 10 мм рт.ст. Увеличение объема голени на 1 см в неделю (не проходит после ночного отдыха). Измерение среднего артериального давления САД (формула Burton). Проба с поднятой рукой – 2-3 сек., опустить, разжать кисть: побледнение, парастезия, гиперестезия – свидетельствует о нарушении периферического кровотока. Диспротеинемия с уменьшением альбумин/глобулинового коэффициента. Уменьшение числа тромбоцитов до 160 тыс. и менее в динамике (16-22 и 28 недель беременности). Снижение осмотической плотности мочи и диуреза до 900 мл. Лечение прегестоза: Электроанальгезия 4-8 процедур по 45-90 минут. О₂ коктейль, 10-12 процедур. «Гендевит» – комплекс витаминов. Метионин 0,5-3 раза в сутки. Компламин, трентал, курантил (антиагреганты). По мере прогрессирования клиника гестоза может проявиться в виде водянки беременных: начальная стадия гестоза, состояние женщины не страдает. Различают 3 степени отеков: I степень – отеки голеней, II степени – отеки поясницы и передней брюшной стенки, III степень – общий отек, анасарка. Наличие отеков сопровождается олигурией, без патологических изменений в анализе мочи. В настоящее время отеки не выделяют в гестоз (это легкая преэклампсия, при АД до 140/90 отеки + белок), рекомендуется постельный режим лежа на левом боку, что улучшает почечную перфузию и предотвращает сдавление нижней полой вены, не ограничивать прием жидкости. Постельный режим (только в туалет) приводит к регидратации, снижению гемоконцентрации. Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим: все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы). В современном акушерстве эти принципы остались, но видоизменились. Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Сроки лечения и родоразрешения зависят от степени тяжести гестоза: Легкие формы: при сроке гестации 36 недель и более, длительном течении гестоза – можно прерывать беременность, без спешки, плановое родоразрешение. До 36 недель – постельный режим, масса тела (через день), белок в моче (ежедневно), АД (через 4 часа), двигательная активность плода, БПП – 1 раз в 3 недели, КТГ – ежедневно. При беременности 38 недель дальнейшее пролонгирование нецелесообразно. Определяется степень зрелости легких (амниоцентез) – легкие зрелы: Л/Сф=2/1, пенный тест – 1 мл воды + 1 мл 96° спирта, встряхнуть 30 сек, 15 минут отстояться, если сплошное пенное кольцо – легкие зрелые, если нет – подготовка легких плода дексаметазоном (3-5 дневная схема), мукосальваном. Гестозы средней тяжести: при гестации 36 недель и более – родоразрешение в плановом порядке на следующий день после поступления, при гестации менее 36 недель – показано интенсивное лечение, наблюдение 24-48 часов (1-2 суток), при отсутствии эффекта или утяжелении гестоза – срочное родоразрешение (способ зависит от условий и акушерской ситуации). При улучшении состояния и переходе гестоза в легкую клиническую форму, беременность пролонгируют до 38 недель, при достижении 38 недель – плановое родоразрешение. Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение.