111. Острый живот в гинекологии. Причины. Дифференциальная диагностика острой хирургической патологии. Лечебная тактика.

113. Внематочная беременность. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Дифференциальная диагностика Клиника – чрезвычайное разнообразие и зависит от стадии развития внематочной беременности и характера прерывания (разрыв трубы или трубный аборт). В анамнезе у больных с внематочной беременностью имеются данные о воспалительных заболеваниях, более или менее длительном бесплодии по поводу чего женщине проводилось лечение: имеется большой перерыв между внутриматочной беременностью и внематочной, в анамнезе вакуум-аспирация. В первые недели матка соответствует сроку беременности, затем отстает в своем росте от срока беременности, консистенция тела матки мягковата. Слабо выражены признаки беременности по матке: признак Горвица-Гегара отсутствует, матка сохраняет грушевидную форму, отсутствует признак Снегирева. Можно определить рядом с маткой мягковатую б/болезненную опухоль колбасовидной формы. Опухоль в той или иной степени подвижна, в параметрии часто определяется выраженная пульсация. При разрыве беременной трубы клиническая картина весьма характерна. Диагноз не труден, если есть данные о задержке месячных и женщина считала себя беременной. Обычно на 4-6-й неделе среди полного здоровья внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе, чаще в паховой области. Боль может иррадиировать в плечо, лопатку, ключицу (френикус-симптом), чаще сопровождается обмороком с кратковременной потерей сознания. При массивной кровопотере наружное кровотечение отсутствует: АД, Puls слабый, частый, наличие свободной жидкости в брюшной полости  говорит о внутреннем кровотечении. Больная при осмотре – резко бледна, синеватый оттенок в углах рта и носогубного треугольника, холодный пот, запавшие черты лица, расширенные зрачки. Больная в начале приступа испытывает сильную боль. Puls прогрессивно падает до полного исчезновения, t - нормальная или ниже нормы, редко субфебрильная. Мочеиспускание обычно задерживается, наблюдается тошнота, редко рвота. Боли усиливаются при перемене положения тела, могут сопровождаться обмороками с потерей сознания. Резкая бледность + t ниже нормы + скованность больной  признак шокового состояния. При обследовании больной обнаруживаются признаки перитонизма: вздутие живота, болезненность брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга. Однако напряжение брюшной стенки можно преодолеть, если отвлечь внимание пациентки. Возможно синюшное окрашивание пупка (при искусственном освещении) в ранней стадии разрыва трубы. При попытке произвести гинекологическое исследование  резкая болезненность, движения за шейку матки болезненны, раздражение брюшины дугласа. В одном из сводов определяется резистентная и пульсирующая опухоль. Иногда при разрыве трубы с большим внутрибрюшным кровотечением наблюдается значительный лейкоцитоз. Далеко не всегда внематочная беременность протекает типично и легко диагностируется – ошибки составляют от 2,1 до 5,7%, особенно часто у больных с прерыванием трубной беременности по типу трубного выкидыша, в 30% случаев внематочной беременности задержка менструаций может отсутствовать, температура тела остается нормальной, анемии нет или слабо выражена. В подобных случаях сигналом тревоги следует считать наличие выделений темно-бурого цвета (кофейная гуща) сопровождающихся болями. Боли обычно наступают внезапно, приступами, носят схваткообразный характер и локализуются внизу живота справа или слева. Боли могут сопровождаться френикуссимптомом. Пальпация придатков и матки во время приступа вызывает болезненность. При исследовании определяется несколько увеличенная матка, мягковатой консистенции. В области придатков пальпируется тестоватой консистенции, ограниченная в подвижности опухоль с нечеткими контурами, болезненная, уплощение боковых влагалищных сводов, где определяется пульсация сосудов. В выделениях могут быть пленки – обрывки децидуальной ткани. В периоде между приступами женщина жалоб не предъявляет. Если врач видит перед собой больную, у которой имелась задержка месячных и кровавые выделения из половых путей, возникает мысль о маточном выкидыше, хотя эти признаки могут быть при нарушенной трубной беременности.