26.Санитарно-просветительная работа в женской консультации. Профилактика абортов.

66. Преждевременные роды. Причины. Диагностика. Особенности ведения. Прогноз для плода и новорожденного. Преждевременными родами считаются роды в сроке беременности от 22 недель до 37 недель, их частота составляет 5-8%. Тактика ведения преждевременных родов определяется сроком беременности, массой плода, состоянием шейки матки (открытием ее более чем на 2 см), наличием плодного пузыря, характером родовой деятельности, осложнениями в родах – т.е. индивидуальный подход. Преждевременные роды редко приводят к смерти или заболеваниям матери. В противоположности хорошему ближайшему прогнозу для матери преждевременные роды для плода весьма неблагоприятны: высокая неонатальная смертность, высокая заболеваемость с тяжелыми последствиями и осложнениями: респираторный дистресс-синдром новорожденных и внутричерепные кровоизлияния  наиболее частые причины неонатальной заболеваемости и смертности. При преждевременных родах необходимо выяснить три момента: установить срок беременной, по возможности установить причину преждевременных родов, установить стадию преждевременных родов, угрожающие или начавшиеся. При угрозе прерывания 22-34 недели консервативно-выжидательная тактика: постельный режим, седативные средства, спазмолитики: метацин, баралгин, но-шпа, папаверин 3-4 раза в сутки, средства, снижающие тонус матки  сернокислая магнезия 1-2 раза в сутки, токолитики: алупент, партусистен, бриканил, сальбутамол, изоптин, индометацин, тербуталин, немедикоментозные средства: электрорелаксация, иглорефлексотерапия, электроанальгезия, физиотерапия. Показания для токолитиков: живой плод, целый плодный пузырь, открытие не более 2-4 см. Противопоказания для токолечения: тиреотоксикоз, с/с заболевания, пороки сердца, идиопатическая тахикардия, нарушения сердечного ритма, глаукома, сахарный диабет (контроль гликемин), в/маточная инфекция (t тела =38 C), многоводие, уродства плода. При подтекании вод – сохранение беременности с подготовкой (созреванием) легких плода глюкокортикоидами, анализ крови, бактериологический посев из вагины каждые 5 дней,  - каждый день 2 раза, шарики с фуразолидоном. Антибиотики только при патологии в мазках и анализе крови, при появлении признаков инфекции – родоразрешение. Назначение глюкокортикоидов требуется для созревания сурфактанта легких плода в сроках гестации до 36 недель. Ведение родов: на фоне спазмолитиков – профилактика бурной родовой деятельности, II период родов без защиты промежности – эпизио- и перинеотомия (ранняя) до совершения поворота головки на тазовом дне  профилактика кровоизлияний. При недоношенной беременности и тазовом предлежании, отслойке плаценты угрожающей жизни матери и плода  абдоминальное родоразрешение.

Билет 27.

27. Преемственность в работе женской консультации с другими амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Роль смежных специалистов в обследовании беременных.

67. Преэклампсия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Ведение беременности и родов. При развитии преэклампсии к выше указанным признакам триады (Цангенмейстера) присоединяются признаки, связанные с нарушением микроциркуляции, гипоксией и отеком головного мозга: головные боли (во фронтальной части головы), затрудненное носовое дыхание, боли в области солярного сплетения (эпигастрий), гиперестезии в парастернальной области, тошнота, рвота, нарушение зрения (мушки, сетка, полосы) – до амавроза. При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна: может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегетососудистой дистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше чем артериальная гипертензия. Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим: все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы). В современном акушерстве эти принципы остались, но видоизменились. Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение. Тактика родоразрешения. При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х недель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразрешение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родоразрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации. При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов Метод выбора — кесарево сечение В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестозе II степени выраженности и 24 часа — при гестозе III степени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки — срочное родоразрешение операцией кесарева сечения. При улучшении состояния беременной и соответствии клинической картины гестозу легкой степени тяжести пролонгирования беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации. При поступлении больного с гестозом тяжелой степени – оказание неотложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения, во II периоде родов – наложение акушерских щипцов. Тщательный кюретаж полости матки. Первый период. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное , обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин , в момент прорезывания головки. Преэклампсия – после уточнения диагноза – срочное родоразрешение в зависимости от условий и ситуации (акушерские щипцы или кесарево сечение), тщательное выскабливание полости матки. При наличии неврологических нарушений, очаговой генитальной или экстрагенитальной инфекции, матки Кювелера, ДВС-синдрома – кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки и дренированием брюшной полости.

Билет 28.

28. Анатомо-физиологические особенности доношенных и недоношенных новорожденных. Плод и выкидыш - массо-ростовые показатели. Недоношенные - < 37 нед беременности (260 дн) до 22 нед с массой тела 2500 до 500 г, L < 47 см до 25 см. Преждевременные роды в 1999г – 4,9%.

Причины: 1. Социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной), 2. Социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности), 3. Клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания). Степени недоношенности: по гестации I ст – неполных 3 нед – 35 нед; II ст – 34-32 нед; III ст – 31-23; IV ст – 28-22 нед; по массе тела I – 2500-2000г; II – 1999-1500; III – 1499-1000; IV – 999-500г. Период ранней адаптации 8-14 дней, п-д новорожденности до 1,5-3 мес. Мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и сост 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед. Физиологическая желтуха до 3-4 нед. Темпы развития очень высоки. Весоростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недонош (<1500 г ) к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия). Период новорожденности – под периодом новорожденности понимают первый этап жизни ребенка после рождения, в течение которого происходит приспособление его организма к условиям внешней среды. Начинается период новорожденности тот час после рождения и перевязки пуповины, длится он от 1 до нескольких недель. У доношенных детей этот период короче, чем у недоношенных. Необходимо учитывать признаки доношенности и недоношенности:

Доношенный	Недоношенный
Кожа розово-красная, гладкая, эластичная с небольшим пушком на спине	Кожа тонкая, ярко-красная с цианотичными отеками, блестящая, суховатая, с пушком на туловище и лице
Крик громкий	Крик слабый
Движения энергичные	Движения вялые, тонус мышц снижен
Жировая клетчатка хорошо развита	Слабо развита жировая клетчатка
Кости черепа плотные	Кости мягкие, податливые
Боковые роднички закрыты	Боковые роднички часто пальпируются

Минимальная масса доношенного плода 2500, длина 47 см. Помимо этого у доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые, пупочное кольцо у доношенных детей находится на середине между мечевидным отростком и лоном, у недоношенных ниже. Для периода новорожденности характерны: неустойчивость функций внутренних органов, недостаточность регуляторных механизмов, при которых гомеостаз детей легко нарушается.

68. Эклампсия. Клиника. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Ведение беременности и родов. Осложнения. Прогноз. Преэклампсия – резко переходит в самую опасную стадию позднего гестоза - эклампсию, у 1 из 200 с тяжелым гестозом, отмечаются судороги. Эклампсия характеризуется быстрым нарастанием мозговых симптомов, появляются судороги. Опасностью приступа эклампсии является возможность кровоизлияния в сетчатку глаз, мозг с потерей зрения и летальным исходом. Клинически эклампсия характеризуется повышенной возбудимостью. Яркий свет, шум, болевые ощущения (инъекции, влагалищное исследование) могут спровоцировать приступ судорог. Различают четыре периода в течении эклампсии: I период – предсудорожный – мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд женщины фиксирован, дыхание сохранено – длится период 20-30 сек. II период – характеризуется тоническими судорогами: лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены, сознание отсутствует, дыхание прекращается, пульс не определяется – продолжительность 20-30 сек. III период – развиваются клонические судороги, следующие друг за другом, распространяющиеся сверху вниз, сознания нет. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, постепенно судороги прекращаются, продолжительностью от 30 сек. до 1 минуты. IV период – разрешение припадка – характеризуется восстановлением дыхания, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка, лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс вначале слабый (нитевидный), частый. После приступа больная находится в коматозном состоянии. Затем постепенно приходит в сознание. О приступе не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Приступы судорог могут повторяться, носить каскадный характер. Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим: все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы). В современном акушерстве эти принципы остались, но видоизменились. Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение. Тактика родоразрешения. При легком течении гестоза лечение в полном объеме в течение 2-х недель, не позднее 38 недель беременности. В 38 недель — плановое родоразрешение. При отсутствии эффекта от терапии, или ухудшении состояния — родоразрешение в плановом порядке в зависимости от акушерской ситуации. При гестозе средней степени тяжести при сроке гестации 36 недель и более — срочное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации, в родах — наложение акушерских щипцов Метод выбора — кесарево сечение В сроках гестации менее 36 недель - адекватное лечение и наблюдение в течение 48 часов при гестозе II степени выраженности и 24 часа — при гестозе III степени выраженности. При отсутствии эффекта в эти временные промежутки — срочное родоразрешение операцией кесарева сечения. При улучшении состояния беременной и соответствии клинической картины гестозу легкой степени тяжести пролонгирования беременности в течение 2-х недель, но не позднее 38 недель гестации. При поступлении больного с гестозом тяжелой степени – оказание неотложной помощи и немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения, во II периоде родов – наложение акушерских щипцов. Тщательный кюретаж полости матки. Первый период. Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение. Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное , обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно. Второй период. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. Третий период. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин , в момент прорезывания головки. Осложнения: кровоизлияние в мозг;преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты;ОПН и печеночная недостаточность;отек мозга;гипотрофия плода;отслойка сетчатки. Обследование которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза: Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов. Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром. Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты. Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии). Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).

ЭЭГ. Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.

Билет 29.

29. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана. По степени тяжести: оценка состояния поврежденности проводится на 1 и 5 минуте после рождения, по специальной шкале, предложенной Апгар, причем определяется выраженность каждого признака в баллах от 0 до 2.

	2	1	0
Сердцебиение	ритмичное, 120-140	бради или тахикардия	отсутствует
Дыхание	громкий крик, *** дыхание	крик слабый, ***, судорожные вздохи	отсутствует
Окраска кожи	розовая	цианоз конечностей, лица	тотальный цианоз или бледность
Рефлексы	живые, легко вызываются	слабые	отсутствуют
Тонус мышц	нормальная поза ***	снижен	атония

Сумма баллов по всем признакам от 10 до 7 баллов – состояние новорожденного удовлетворительное, от 6 до 4 баллов – состояние средней тяжести, от 3 до 1 балла – состояние тяжелое, 0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

69. Нефропатия. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика лечения в зависимости от степени тяжести. Нефропатия 1. Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая 15% от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазного дна - неравномерный калибр сосудов. Нефропатия 2. Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке, ад на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белок в моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки. Нефропатия 3. Генерализованные отеки, ад выше 150/90 ( то есть более 40 от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более, в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться кровоизлияния. В настоящее время диагноз нефропатия (I, II и III степени) не выставляется. Принято выделять гестоз легкий, средней тяжести и тяжелый в зависимости от выраженности клинической картины. Протеинурия: определяется белок в моче: кипячением или с добавлением сульфосалициловой кислоты – осадок – качественный метод, количественно: гестоз легкой степени до 1 г/л, гестоз средней тяжести от 1 до 3 г/л, гестоз тяжелый более 3 г/л. Гипертензия в норме – верхняя граница при беременности – 130/85 мм рт.ст., гестоз легкой степени 130-150/85-90 мм рт.ст., гестоз средней тяжести 150-170/85-90 мм рт.ст., тяжелый гестоз – более 170/110 мм рт.ст. В некоторых клиниках для объективизации тяжести гестоза используется шкала Ветлингера, оцениваются в баллах 6 показателей: отеки, прибавка в весе (кг), наличие субъективных симптомов. Сумма баллов от 2-10 баллов – легкая степень гестоза, от 10 до 20 баллов – средней тяжести гестоз, более 20 баллов – особо тяжелые формы. Лечение гестоза: принципы Строгонова (40-е годы) – лечебно-охранительный режим: все манипуляции под наркозом, полноценное питание (120 г белка в день), медикаментозная (сульфат магния, седативные), бережное и быстрое родоразрешение (кесарево сечение или акушерские щипцы). В современном акушерстве эти принципы остались, но видоизменились. Тактика ведения заключается: Прерывание беременности, Введение сульфата магния, Введение переферических вазодилятаторов и других гипотензивных средств. Сроки лечения и родоразрешения зависят от степени тяжести гестоза: Легкие формы: при сроке гестации 36 недель и более, длительном течении гестоза – можно прерывать беременность, без спешки, плановое родоразрешение. До 36 недель – постельный режим, масса тела (через день), белок в моче (ежедневно), АД (через 4 часа), двигательная активность плода, БПП – 1 раз в 3 недели, КТГ – ежедневно. При беременности 38 недель дальнейшее пролонгирование нецелесообразно. Определяется степень зрелости легких (амниоцентез) – легкие зрелы: Л/Сф=2/1, пенный тест – 1 мл воды + 1 мл 96° спирта, встряхнуть 30 сек, 15 минут отстояться, если сплошное пенное кольцо – легкие зрелые, если нет – подготовка легких плода дексаметазоном (3-5 дневная схема), мукосальваном. Гестозы средней тяжести: при гестации 36 недель и более – родоразрешение в плановом порядке на следующий день после поступления, при гестации менее 36 недель – показано интенсивное лечение, наблюдение 24-48 часов (1-2 суток), при отсутствии эффекта или утяжелении гестоза – срочное родоразрешение (способ зависит от условий и акушерской ситуации). При улучшении состояния и переходе гестоза в легкую клиническую форму, беременность пролонгируют до 38 недель, при достижении 38 недель – плановое родоразрешение. Тяжелые гестозы – преэклампсия и эклампсия – срочное родоразрешение независимо от срока беременности, т.к. при этой патологии нет данных, что отсрочка родоразрешения увеличивает выживание новорожденных. Кроме клиники при любой степени гестоза ориентиром для прерывания беременности является клиренс креатинина – если он падает, то необходимо родоразрешение.

Билет 30.