85. Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Лечебная тактика.

Билет 7.

7. Материнская смертность. Структура. Коэффициент. Материнская смертность — все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, связанных с травматизмом, пожарами и т.д. К 100000 живорожденных детей: А) Показатель материнской смертности:

Число женщин, умерших во время беременности,

Родов и послеродовом периоде до 42 дня х 100000

Число родов живыми новорожденными

В экономически развитых странах, по данным ВОЗ, составляет 5-15 человек на 100 000 живорожденных. Материнская смертность: Смерть от акушерский осложнений ( разрыв матки, травматический шок, кровотечение). Смерть от экстрагенитальных заболеваний ( острая сердечная недостаточность, инфекционные заболевания и др.). По классификации ВОЗ: расчет идет на 100 тыс живорожденных. Средний мировой статический уровень материнской смертности составляет 370: 100.000 детей. Причины материнской смертности: своевременно не выявляется генитальная патология; лечение токсикозов, гестозов не проводится или есть проводится не должным образом и есть осложнения; нет своевременного разрешения. Иногда патология требует досрочного родоразрешения. В лечении гестозов этот момент имеет важное значение: гестоз вылечить нельзя, он заканчивается с окончанием беременности. Последствия несвоевременного родоразрешения - смерть матерей, смерть детей, тяжелая инвалидизация. Кровотечения, невосполнение по темпу, по объему, запоздалые мероприятия по остановке кровотечения. Среди всех смертей каждая 4-я умирает от акушерского кровотечения ( при гипотонии и атонии матки, неправильном прикреплении последа, родовом травматизме). Кровотечения будут носить управляемый характер тогда, когда они профилактируются , прогнозируются и своевременно лечатся. Смерть от экстрагенитальной патологии находится на втором месте. В этой структуре сердечно-сосудистая заболевания ( пороки) занимают первое место. Третье место занимает смерть от гестозов. На сепсис приходится 13%, сюда же относится перитонит после кесарева сечения.

47. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Акушерская тактика во время беременности и в родах. Причины возникновения предлежания плаценты окончательно не выяснены, существует предположение, что происходят изменения в самом плодном яйце или в матке. Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может привиться в области дна, а приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и имплантируется. К другой причине относятся патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хронические воспаления эндометрия, рубцовые изменения эндометрия после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки во время аборта и т.д.), иногда наличие миомы матки способствует неправильной имплантации плодного яйца и образованию предлежания плаценты. Чаще наблюдается у пожилых, много рожавших женщин, при многоплодии, анемии, неправильных предлежаниях, небольших интервалах (менее 1 года) между беременностями, чаще у плодов мужского пола. В 30% случаев кровотечение впервые появляется после 10 недель беременности, затем в 12-16 недель – когда начинается растяжение нижнего сегмента матки, далее в процессе роста матки от 20 до 30 недель – в 33%, от 30 до 36 недель – в 33%, от 36 недель до родов – 33%. Различают предлежания плаценты (они встречаются с частотой 0,2-0,5%): Полное → центральное. Частичное: боковое и краевое. Низкое. Полное (центральное) предлежание плаценты встречается в 10-20% всех предлежаний (placenta preavia totalis). Это клиническая ситуация, при которой внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не обнаруживаются. Частичное предлежание плаценты – называют ситуацию, при которой за внутренним зевом шейки матки вместе с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. Степень предлежания определяется при раскрытии шейки матки на 3 см и в динамике: раскрытие 3 см, раскрытие 6 см, раскрытие полное. Боковое предлежание встречается на 20-30% всех предлежаний. Краевое предлежание встречается с частотой 40-60% всех предлежаний плаценты. Низким прикреплением плаценты (placenta humilis) – низкая плацента, называется клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает внутренний зев. Основной клинический симптом – кровотечение из полости матки. Во время растяжения нижнего сегмента и его сокращения плацента, не обладающая способностью к сокращению, отстает материнской поверхностью от матки, в месте нарушения связи вскрываются сосуды межворсинчатого пространства, начинается кровотечение (материнское). Кровотечение появляется внезапно, в покое, без болевых ощущений, спонтанно прекращается из-за тромбоза сосудов, но характерно повторное кровотечение, первое кровотечение не обильное и не смертельное, чем ниже располагается плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты. В связи с кровотечением у беременной очень быстро усугубляется анемия. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется или усиливается, в результате чего еще во время беременности, развивается анемия. Если во время беременности было незначительное кровотечение или его не было, то с момента начала родовой деятельности кровотечение обильное и усиливается, т.к. плацента в процессе раскрытия шейки матки все больше отслаивается. Диагностика – влагалищное или ректальное исследование (при готовой операционной), т.к. кровотечение может стать профузным, у 1 из 25 женщин развивается тяжелый геморрагический шок, у 1 из 15 женщин – кровотечение усиливается при исследовании. Ошибки: сформировавшийся сгусток в шейке матки, предлежание добавочной доли плаценты, принимается за предлежание плаценты. R-графия мочевого пузыря и вазография – в настоящее время не применяется, УЗИ – для определения плаценты, информативно в 98%. При низком расположении плаценты – плацентарную ткань определить не удается при влагалищном исследовании, т.к. край ее находится выше внутреннего зева, однако оболочки будут плотные и поверхность их шероховатая. Плацента постепенно мигрирует вверх с ростом беременности и заканчивает миграцию (диагноз с 24 недели) к 34-36 неделе беременности. Ведение беременности и родов: Оценка состояния матери и плода, возможно придание Вольхеровского положения. В Литве (Садаускас) - наложение шва на матку с захватом крестцово-маточных связок для гемостаза и предотвращения отслойки плаценты. Если небольшое кровотечение до 10% ОЦК (до 1 л.) - как правило состояние женщины не страдает. Умеренное кровотечение с потерей до 15-20% ОЦК (1,5 л.) – одышка, жажда, понижение диасталического давления, холодные конечности. Геморрагический шок – потеря более 25% ОЦК. Родоразрешение: Кесарево сечение (при тяжелом геморрагическом шоке) в зависимости от расположения плаценты, если в нижнем сегменте – корпоральный разрез на матке. При родоразрешении в 36 недель и более – кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде попытаться родоразрешить per vias naturales, и только при обильном кровотечении – операция с целью остановки кровотечения, возможно вскрытие плодного пузыря в надежде прижать край плаценты: головой, тазовым концом плода и добиться гемостаза.

Билет 8.

8. Перинатальная смертность. Структура. Коэффициент. Перинатальная смертность — это частота потери жизнеспособных плодов, погибших внутриутробно до начала родовой деятельности и в момент родоразрешения, начиная с 22 недель беременности, а так же новорожденных, умерших в первые 7 суток (168 ч.) Жизни. А) Показатель перинатальной смертности: (Число мертворожденных и умерших в возрасте 0 - 7 суток (168 ч.) / Число детей, родившихся живыми и мертвыми) Х1000 До 10%%-ниэкий, 10-15%%-средний, свыше 15%%-высокий показатель. Структурные показатели перинатальной смертности: А) Антенатальная смертность: (Число мертворожденных, погибших до родовой деятельности. Начиная с 22 недели беременности / Число детей, родившихся живыми и мертвыми) х 1000 Б) Показатель мертворожденности: (Число мертворожденных, умерших в течение беременности начиная с 22 недели - умершие во время родов / Число новорожденных, родившихся живыми и мертвыми) х 1000 В) Показатель ранней неонатальной смертности: (Число умерших в течение первых 7 суток (168 ч ) / Число детей, родившихся живыми) х1000 Коэффициент перинатальной смертности: суммарное число мертворожденных, умерших в течение 7 дней / число родившихся детей за год и все это умноженное за 1000. Измеряется в промилле. Ранняя детская смертность - гибель в течение 7 дней. Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 22 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).

48. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь. Осложнения. Преждевременная отслойка (abrubcio placenta) нормально расположенной плаценты – это тяжелая акушерская патология, которая наблюдается в 0,1-0,5% случаев (в США все нарушения нормально расположенной плаценты составляют 0,4-3,5% всех родов). Причины можно разделить на две группы: Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. Предрасполагающие причины: Изменения сосудистой системы матери – в спиральных артериях образуются тромбы, в межворсинчатом пространстве образуются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых гестозах 2-ой половины беременности, туберкулезе, сифилисе, хронических инфекциях, пороках сердца, тиреотоксикозе, гипертонии, сахарном диабете и др. Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушения связи между ними (хронический эндометрий, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитоминозы (недостаток –витамина Е), перенашивание беременности). Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод). Непосредственные причины: Травма живота – падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование. Косвенные травмы – короткая пуповина, поздний разрыв плодовых оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение I плода при многоплодной беременности. Нервно-психические факторы – испуг, стресс, возбуждение при коитусе и др. По наличию клинических проявлений отслойка плаценты может быть: скрытой, открытой, смешанной. Клиника зависит от степени отслойки плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Отслойка до 1/3 площади – клинически никак не проявится и об этом можно узнать после рождения последа – сгусток крови и вдавление на материнской поверхности последа. В родах может возникать ослабление родовой деятельности, появление признаков гипоксии плода. Роды заканчиваются обычно самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется амниотомия, а при головке, стоящей в полости таза, в интересах плода – наложение акушерских щипцов. При тяжелой отслойке (более 50% поверхности) – плод гибнет. Женщина жалуется на боль в зоне отслойки, которая затем распространяется на весь живот: тупая, сильная, постоянная, появляется рвота; изменение консистенции и конфигурации матки: твердая, болезненная, ассиметрия в зоне отслойки. Если сохранен плодный пузырь – он напряжен. Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляются признаки наружного, оно бывает незначительным, и не может служить показателем тяжести процесса. Родоразрешение: тактика зависит от тяжести клиники, если она выражена – производят операцию кесарева сечения, при наличии матки Кювелера – последняя имеет темно-фиолетовый цвет, мышца ее дряблая, не реагирует на фармакологические и механические воздействия – ее следует удалить. При полном или почти полном открытии и мертвом плоде – следует произвести плодоразрушающую операцию, во 2-ом периоде (изгнание) – при живом плоде – наложить щипцы. При незначительной отслойке – амниотомия, которая замедлит или прекратит отслойку. После родоразрешения необходимо произвести ручное отделение и выделение последа и ручное обследование полости матки для исключения разрыва стенок, удаления остатков плаценты, сгустков крови. Осложнения: ДВС-синдром, гипотония и атония матки.

Билет 9.

9. Непосредственные, основные, фоновые причины перинатальной смертности. Непосредственные причины перинатальной смертности: • гипоксия плода; • родовая травма; • врожденные аномалии развития; • гемолитическая болезнь новорожденных; • внутриутробное инфицирование. Основные причины перинатальнон смертности: • синдром дыхательных расстройств; • гестозы беременных; • экстрагенитальная патология; • осложнения родов (кровотечения и т.д.) Фоновые причины перинатальнон смертности: • возраст первородящих моложе 16 лет и старше 30 лет; • неблагоприятные экологические факторы и условия труда; • вредные привычки родителей; • интервал между родами более 5 лет; • масса ребенка менее 2 кг и более 4 кг.

49. Неправильные положения и предлежания плода (тазовое предлежание, поперечное положение плода). Диагностика. Ведение беременности и родов. Акушерские пособия при ведении родов через естественные родовые пути. Классификация: в зависимости от расположения частей плода тазовые предлежания делятся на: ягодичные (сгибательные); ножные (разгибательные). При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях – ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища плода. При смешанных (полных) ягодичных предлежаниях ягодицы лежат вместе со ступнями ножек, причем последние согнуты в тазобедренных и коленных суставах и несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: полное ножное предлежание – обе ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах; неполное ножное предлежание – предлежит одна разогнутая ножка, вторая лежит выше будучи согнута в коленном суставе; коленные предлежания, согнутые ножки обращены в просвет малого таза коленями. Ягодичные предлежания встречаются в 2 раза чаще ножных, ножные встречаются в 33% случаев всех тазовых предлежаний. Коленные предлежания – крайне редки: 0,3%, ножные предлежания формируются в родах. Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такового при головном предлежании. Устойчивое тазовое положение плода формируется к 30-32 неделям. Поворот плода проводится в 33 недели, в стационаре последний срок для наружного акушерского поворота 36 недель, в дальнейшем подвижность плода уменьшается. Коррегирующая гимнастика начинается с 28 до 34 недель. Диагностика тазовых предлежаний: наружное исследование (высокое стояние дна матки, в дне определяется круглая баллотирующая головка, у входа в таз не прощупывается головка, а крупная, объемная предлежащая часть, более мягкая, чем головка, с/биение плода выслушивается выше пупка, справа или слева). Влагалищное исследование затруднительно при высоко стоящем тазовом конце, когда он не достижим для исследования (объемная мягкая часть, отсутствуют швы, роднички, волосы; при полном открытии и отхождении вод: определяют ягодицы, вертелы, седалищные бугры, копчик, крестец, половые органы плода; распознавание ножных предлежаний – определение стопы, пальцев (короткие, менее подвижны, б/палец не противопоставлен малым, пяточная кость, колени – подвижная чашечка (надколенник)). В затруднительных случаях диагноза предлежания используется – УЗИ, R-графия. Течение родов: I период раскрытия имеет некоторые особенности, которые таят в себе опасности для плода: отсутствие пояса соприкосновения в нижнем сегменте; нижний сегмент – снижен тонус и возбуждение; ранний разрыв плодного пузыря; удлинением I периода родов за счет слабости родовой деятельности; слабость ® инфекция и гипоксия плода; излитие вод ® выпадение мелких частей плода и пуповины (в 5 раз чаще, чем при головных предлежаниях), но оно менее опасно, чем при головных предлежаниях. II период (изгнание) отличается особенностями, которые обусловливают тяжелые осложнения для матери и плода: в родовые пути первыми проходят ягодицы d = 8 (окружность 28 см), а последней головка d = 9,5(окружность 32 см) – которая не сконфигурировала и идет по менее подготовленным родовым путям; раннее начало потуг при ножном предлежании до полного раскрытия, травма плода и матери; запрокидывание ручек плода; разгибание головки (ущемление пуповины); переход в задний вид (спинкой к крестцу) и зависание головки над лоном; II-ая слабость родовой деятельности. В настоящее время во всем мире с целью снижения перинатальной смертности при тазовом предлежании до 30% (это в 4 раза выше), травматизма и заболеваемости новорожденных при тазовом предлежании, особенно у первородящих, роды заканчивают операцией кесарева сечения в плановом порядке. Биомеханизм родов: проводная точка - передняя ягодица, вступает в полость таза и внутренний поворот, точка фиксации, (середина между t. major и гребнем подвздошной кости); боковое сгибание туловища в поясничном отделе, рождение до пупка, рождение до н/угла лопаток, боковое сгибание в грудном отделе, задняя ручка рождается, задерживается под лоном передняя ручка, внутренний поворот головки, наружный поворот туловища, II точка фиксации – подзатылочная ямка, сгибание головки и ее рождение. В родах при тазовом предлежании оказываются: • пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном, при смешанном предлежании применение классического ручного пособия; • пособие по Цовьянову 11 при ножных предлежаниях плода (с применением классического ручного пособия). Техника оказания пособия по Цовьянову — после прорезывания ягодицы захватывают руками: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища плода руки акушера продвигаются по направлению к половой щели роженицы до момента рождения плечевого пояса, затем туловище плода направляют на себя и вниз, при этом рождается передняя ручка, затем вверх — рождается задняя ручка. При рождении головки плода туловище также направляют на себя и вверх. Данное пособие способствует сохранению членорасположения плода, препятствует запрокидывайте ручек и разгибанию головки Техника пособия по Цовьянову при ножных предлежаниях — наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, удерживая рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (при этом искусственно создается смешанное ягодично – ножное предлежание плода). После полного раскрытия роды ведут как при ягодичном предлежании. При развитии осложнении применяют классическое ручное пособие - освобождение ручек и последующей головки после того, как плод родился до нижнего угла лопаток. Техника - захватывают одной рукой ножку плода в области голеностопного сустава, туловище плода отклоняют кпереди, указательным и средним пальцем введенным во влагалище по спинке плода достигают локтя задней ручки и надавливают на него, заставляя ручку совершать умывательное движение, после чего она рождается, затем плод поворачивают на 180°, чтобы передняя ручка стала задней (спинка плода при этом должна проходить под лоном) и вышеописанным приемом освобождают ее. Ручки освобождают одноименной рукой акушера. Освобождение последующей головки по способу Морисо-Левре-Ляшапель. Туловище плода "усаживают верхом" на предплечье руки акушера, указательный палец вводят в ротик плода, второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу — вверх, при этом рождается головка. Достоинства пособий при тазовых предлежаниях: расширение и подготовка родовых путей для рождения последующей головки, сохранение членорасположения плода, профилактика запрокидывания ручек и разгибания головки. При наличии запрокидывания ручек и разгибания головки, оказание классического ручного пособия способствует более быстрому рождению головки и профилактике асфиксии плода. Поперечное – головка плода выше гребня подвздошной кости. Частота поперечных положений составляет 0,5-0,3%, но не более 1% от всех родов. Позиция – ориентир головка. Коррекция: наружный поворот по Архангельскому в 35-36 недель (Лызиков 32-33 недели). В стационаре можно за 2 недели до родов, условия – достаточная подвижность плода. Ведение родов: современное ведение – кесарево сечение. Классический вариант – метрейриз (историческое значение). самоповорот (головка над лоном, шея вытягивается и вокруг нее происходит поворот) самоизворот – головка в подвздошной области и происходит изворот, роды сдвоенным туловищем. Запущенное поперечное положение: прекращение родов ® операция кесарева сечения или плодоразрушающая операция.