Дифференциальная диагностика

Трубный аборт	Маточная беременность
Нарушается трубная беременность в 4-6 неделю беременности (чаще рано)	Самопроизвольный выкидыш, чаще происходит в сроки 8-12 недель
Боли, в основном, в одной из паховых областей, имеют вначале тянущий характер, затем схваткообразный. Приступ – боли носят бурный характер (внезапное начало, шок, коллапс, обморочное состояние, явление раздражения брюшины)	Боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота, посередине и в крестце. Медленное, постепенное нарастание болей, по характеру напоминающих схватки.
Наружное кровотечение незначительное, цвет выделений коричневый, иногда выделяется пленка (слепок матки), выделения начинаются после приступа болей.	Наружное кровотечение обильное, кровь нередко ярко-красного цвета, часто со сгустками, кровотечение возникает до появления боли.
Степень малокровия не соответствует количеству крови, выделяемой наружу.	Степень малокровия соответствует количеству теряемой крови.
Наблюдается отхождение децидуальной оболочки целиком или в виде мелких обрывков – нет тонких ворсинок при помещении в воду	Отхождение плацентарной (хориальной) ткани с наличием ворсинок видимых глазом, когда отошедшую ткань рассматривают в стакане воды
Увеличенная матка имеет грушевидную форму, но увеличение не вполне соответствует сроку задержки менструаций. Наружный зев матки закрыт.	Увеличенная матка соответствует сроку задержки, имеет шаровидную форму, при шеечном выкидыше шейка матки принимает форму баллона, а тело принимает форму прилегающего к нему колпачка. Наружный зев открыт.

Помимо указанных дифференциальных признаков нередко обнаруживается опухоль в придатках матки. При трубном выкидыше эта опухоль располагается с одной стороны, пульсирует, имеет мягкую консистенцию и чаще всего колбасовидную форму с неясными контурами, рядом с опухолью может определяться яичник. Дополнительные методы исследования. Определение ХГ (тест полоска или наборами: гравимун, гравитест). УЗИ – образование за маткой слева или справа, при развивающейся беременности – плод вне матки с с/б(+). Используется влагалищное сканирование. Наличие свободной жидкости в маточно-прямокишечном углублении. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – получение темной крови с мелкими сгустками. Лапароскопия – визуальное исследование брюшной полости и возможно сразу хирургическое лечение. Диагностическая лапаротомия – редкость, в основном динамическое наблюдение за больной в стационаре – тепло, вызвать обострение процесса. Лечение: хирургическое: удаление трубы (радикальная лапаротомическим или лапароскопическим методами), консервативное – вскрытие, удаление, выскабливание, ушивание. Реабилитация по восстановлению проходимости маточной трубы (противовоспалительная терапия с 3-х суток после операции – гидротубации), лапароскопическое введение метотрексата в плодное яйцо, назначение пациентам Ru-486, при наличии старой внематочной беременности – заматочная кровяная опухоль, лапаротомия, технически очень сложная операция. Наличие шока, падения сердечной деятельности не является противопоказанием для хирургического лечения – после пережатия кровоточащего сосуда – восполнение кровепотери и гемодинамики, продолжить операцию.

115. Эндометриоз. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Это заболевание - при котором происходит доброкачественное разрастание Ткани, подобной эндометрию, за пределами нормального расположения. Частота эндометриоза колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Клинические проявления: нарушение менструальной, репродуктивной функции и трудоспособности. Основной признак - прогрессирующие боли, появляющиеся в предменструальном периоде и особенно выраженные во время менструации. Боли внизу живота, в крестце носит стойкий и интенсивный характер, иногда сопровождаются картиной острого живота. Нарушение менструального цикла: длительные обильные менструации, которым нередко предшествуют скудные темно-кровянистые выделения из половых путей, «мазня» может быть и после менструации Меноррагия связана с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, пониженной сократительной способностью миометрия, увеличением внутренней Поверхности матки и поступлением крови из эндометриодных ходов, расположенных в миометрии. Бесплодие - результат ановуляции, недостаточной функции желтого тела, спаечного процесса в малом тазу. Поражения маточных труб, неполноценности эндометрия Длительные обильные менструации приводят к анемии и нарушению гемопоэза. Клинические проявления зависят от локализации эндометриодных гетеротопий и степени распространенности патологического процесса. Основные локализации генитального эндометриоза: эндометриоз шейки матки, тела матки, яичников, маточных труб, ретроцервикальной клетчатки, влагалища, брюшины прямокишечно-маточного углубления. Эндометриоз часто сочетается с миомой матки, воспалением придатков матки, реже - с опухолями яичников. Эндометриоз шейки матки. Часто возникает после диатермокоагуляции, травм шейки матки. При осмотре в зеркалах видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. Характерны постменструальные скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Боли отсутствуют. Кольпоскопия позволяет уточнить место и форму поражения. Прицельная биопсия шейки матки имеет решающее значение в постановке диагноза. Эндометриоз шейки матки следует дифференцировать с псевдоэрозией, эндоцервицитом, эритроплакией, раком шейки матки. Аденомиоз - прорастание зндометриодных ходов в тело матки. Диагностика Матка увеличена в размерах, увеличение особенно выражено перед менструацией, миометрий при УЗИ-исследовании имеет ячеистое строение, после окончания менструации матка уменьшается, строение стенки гомогенное. Могут выявляться фиброматозные узлы или очаговые формы эндометриоза. Для уточнения диагноза ведущую роль играет гистероскопия или гистеросальпингография выполненная на 7 - 8-ой день менструального цикла. При гистероскопии на фоне тонкого бледно-розового эндометрия в области дна и боковых стенок матки видны устья эндометриодных желез темно-красного цвета, из них может выделяться темная кровь. Гистеросальпингография позволяет выявить законтурные тени овальной, округлой и удлиненной формы, заполненные контрастным веществом и сообщающиеся с полостью матки. Эндометриоз яичников. Прогрессирует альгодисменорея. Могут быть симптомы раздражения брюшины ввиду микроперфораций эндометриодных кист и попадания их содержимого в брюшную полость. При бимануальном исследовании рядом с маткой определяется опухолевидное образование небольших размеров, ограниченное в подвижности, болезненное, тугоэластитеской консистенции. Из дополнительных методов обследования используют УЗИ, лапароскопию Дифференциальная диагностика проводится с воспалительными образованиями придатков матки неспецифической и специфической этиологии, с раком яичников. Эндометриоз труб чаще сочетается с эндометриозом матки и яичников. Диагноз ставят при патоморфологическом исследовании маточной трубы. Клиническая картина эндометриоза маточных труб соответствует клинике эндометриоза матки или яичника, в сочетании с которыми наблюдается поражение маточной трубы. Ретроцервикальный эндометриоз. Характеризуется резкими болями в крестце, пояснице, иррадиирующими в прямую кишку и влагалище. Боли усиливаются при половых контактах, акте дефекации, до и во время менструации. При влагалищном исследовании в заднем своде пальпируются плотные образования с неровней поверхностью, резко болезненные. При прорастании стенки влагалища в заднем своде пальпируются плотные, мелкобугристые, неподвижные, резко болезненные узлы. Эндометриоз влагалища может наблюдаться после родов При пальпации определяются плотные узлы или рубцы. Болезненные при исследовании Во время месячных из очагов может выделяться кровь. Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления нередко сочетается с другими локализациями этого процесса. Изолированное поражение брюшины маточно-кишечного углубления и крестцово-маточных связок наблюдается у женщин страдающих бесплодием. Клиника сопровождается сильными болями с иррадиацией в прямую кишку накануне, во время менструаций, при половом сношении. Лечение. Терапевтические мероприятия включают воздействие на очаги эндометриоза с одновременной коррекцией расстройств нервной, эндокринной и др. Систем организма. Проводится гормональное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. При этом учитывается возраст, локализация, распространенность и тяжесть процесса, а также наличие сопутствующих заболеваний. Гормональное лечение. Используется данаэол (производное 17-альфа этинилтестостерона). Гестринон (производное 19-норстероидов) и агонисты гонадотропных релиэинг-гормонов (ГРГ). Даназол и гестринон обладают антигонадотропным действием, блокируя рецепторы гонадотропных клеток гипофиза. Как следствие - резко снижается половых гормонов в яичниках. Применяют в Непрерывном режиме в течение 6 месяцев. Даназол 400-800 мг/сут, гестринон -2,5 мг 2 раза в неделю. Оптимальной формой приема агонистов ГРГ является пролонгированный препарат золадекс (госерелин) в дозе 3,6 мг вводится 1 раз в 28 дне» под кожу передней стенки живота. Длительность лечения 6 месяцев Можно назначать прогестины: норколут, провера или примолют-нор по 10 мг в день во II фазу цикла. Применяется лапароскопия с целью вапоризации эндометриодных гетеротопий, резекции яичников, удаления небольших эндометриодных кист яичников с диагностической целью и для разъединения спаек в брюшной полости при бесплодии. При эндометриозе шейки матки и влагалища производится иссечение образований методом крио- и лаэеродеструкции. Очаги ретроцервикального эндометриоза иссекаются влагалищным путем под контролем лапароскопии. После операции назначают гестагены на 6 месяцев. Консервативная терапия включает ингибиторы протеаз (овомин, контрикал, гордокс), тамоксофен. Антипростагландины, коррекцию иммунной системы (аутосыворотка, циклоферон и др.), противовирусные и противомикробные препараты. Широко используется лазеро - и магнитотерапия, родоновые ванны. Лечение сочетанного поражения органов малого таза состоит в экстирпации матки с придатками. Оперативное лечение применяется также при аденомиозе, сопровождающемся маточными кровотечениями, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при сочетании аденомиоза с миомой матки, при наличии эндометриодных кист яичников. Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии в течение 3-6 месяцев после операции во избежание рецидивов.