85. Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Лечебная тактика.

Билет 32.

32. Первичный туалет новорожденного. Особенности ухода за доношенными и недоношенными детьми. Первичный и вторичный туалет новорожденного проводится с помощью стерильного индивидуального пакета – пеленки, одеяло, катетер, пипетки, 2 зажима Кохера. Первый зажим накладывается на расстоянии 15-20 см от пупочного кольца, несколько выше – второй. Обработка 5% р-ром йода, пересекают ножницами между зажимами.

1) Профилактика гонобленореи (по 1 кап 30% альбуцида), неск капель в половую щель. 2) Кожу обрабатывают стерильным ватным тампоном, смоченным в стерильном вазелиновом масле. 3) Пуповинный остаток обрабатывается 5% р-ром йода, на расстоянии 3-5 мм от пупочного кольца накладывают скобку Роговина, на 1,5 – 2 см от скобки перерезают, место отреза обрабатывают 5% р-ром йода или 5% KmnO₄. Далее стерильная марлевая повязка. 4) Взвешивание. 5) Измерение длины ( N – 45-53 см), 2 браслетки; окружность головы (32 –38 см), груди. Перевод ребенка в детское отделение через 2ч с момента рождения. Врачебный осмотр: 1) туалет пуповинного остатка (1 р/сут), 70% спирт, тонкая шелковая лигатура туго завязывается у пупочного кольца, затем 5% KMnO₄; 2) пеленание; 3) подмывание после каждого акта дефекации, обрабатывание естественных складок стерильным растительным маслом или вазелином, туалет глаз отдельным ватным тампоном от наружного угла к внутреннему, смоченном в р-ре KMnO₄. Дома: 1) ежедневное купание (кипяченая вода 37 С, отвар ромашки, KMnO_4, на дно ванночки – пеленку) 7 –8 мин; 2) пупочная ранка: перекись для снятия корочек, 70% спирт, 5% KMnO₄; 3) глаза - отдельными ватными шариками, смоченными в р-ре фурациллина, водн р-р хлоргексидина; 4) складки (стерильным маслом).

72. Ранние гестозы. Этиопатогенез. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Имеется около 30 теорий, объясняющих причину развития гестоза: иммунная, почечная, гормональная, плацентарная и т.д. Однако до настоящего времени причина развития гестозов неизвестна. В современном акушерстве принята теория нарушения адаптации организма матери к развивающейся беременности. Гестоз беременных – является синдромом полиорганной, функциональной недостаточности, которая развивается в результате беременности или которая обостряется в связи с беременностью. Организм матери и плода рассматривается как единое целое, растущее плодное яйцо и гормональные изменения в организме женщины раздражают рецепторы матки (хемо-, баро- и др.), они дают импульсы в ЦНС, нарушается восприятие, передача или переформирование поступающих импульсов. Это изменяет функцию и регуляцию органов и систем в организме женщины, несоответствие адаптационных возможностей организма беременной приводит к срыву адаптационных систем организма, который неадекватно обеспечивает потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень выраженности перфузионной и диффузионной недостаточности плаценты. Генерализованная вазоконстрикция, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови (изменение ее вязкости и агрегатных свойств) и развитие синдрома ДВС. В результате развивается циркуляторная и гистотоксическая гипоксия, приводящая к нарушению функции жизненно важных органов. Нарушения микроциркуляции в первую очередь развиваются в маточно-плацентарном русле, а затем и в других микрососудистых бассейнах организма. Как следствие выше сказанных нарушений, является гипоксия и отек мозга, проявляющиеся головной болью, диэнцефальными расстройствами (и/или) судорогами или комой. К гестозам I половины беременности относятся: часто встречающиеся формы: тошнота – рвота, слюнотечение. Редкие формы: дерматозы беременных, бронхиальная астма, тетания беременных, варикозное расширение вен (вульвы и нижних конечностей), симфизиопатия, острая желтая дистрофия печени, холестатический гепатоз беременных, HELLP-синдром. В основе токсикозов I половины беременности лежит повышение уровня эстрогенов и ХГ, повышение активности ретикулярной формации и вегетативной нервной системы, исчезают к 12 неделям гестации. ПАТОГЕНЕЗ. Рвота беременных приводит к дегидратации, изменении состояния обмена веществ, электролитного баланса, что сказывается на состоянии беременной и плода. Определенную роль в развитии рвота играет дисбаланс гормонального фона: при этом может быть недостаточность эстрогенов, пики хорионического гонадотропина совпадают с рвотой, имеет место снижение секреции кортикостероидов и повышение активности парасимпатической нервной системы. Придается огромное значение иммунологическому конфликту между матерью и плодом. И наиболее часто рвота беременных будет встречаться у женщины с заболеваниями ЖКТ. Высокие цифры гематокрит и гемоглобина свидетельствуют о тяжелых степенях раннего токсикоза беременных: клинический анализ крови: повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени. Анализ мочи: увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек. При всех этих механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ. Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом. Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д. Рвота беременных (как заключительная стадия слюнотечения и тошноты); выделяют три формы по степени тяжести: Легкая – рвота до 5 раз в сутки. Средней тяжести – от 5 и более, до 20 раз. Тяжелая – более 20 раз, неукротимая рвота. В лечении нуждаются 8-10% женщин, у части сама госпитализация приводит к прекращению рвоты. Слюнотечение (птиализм) проявляется избытком слюны в полости рта у беременной, заглатывание слюны приводит к переполнению желудка слюной и вызывает рвоту. В отдельных случаях птиализма отделение слюны доходит до нескольких литров, что может привести к потере белков, углеводов, солей и обезвоживанию. При легкой степени рвоты – чаще после еды до 2-3 раз в сутки, снижается аппетит, настроение беременной. Масса тела не снижается, температура тела остается в норме, анализы крови и мочи без патологии. При рвоте средней тяжести – рвота наблюдается без связи с приемом пищи. Появляется потеря массы тела до 2-3 кг в месяц, тахикардия до 100 уд в минуту, ацетонурия, иногда субфибрильная температура. Выраженных изменений в кислотно-щелочном равновесии нет, отмечается снижение Na при N-содержании К. При тяжелой рвоте (неукротимой) – выражена интоксикация, нарушается сон, появляется адинамия, к этому времени появляется обезвоживание: потеря массы тела до 5-8 кг за месяц, кожа сухая, тургор вялый, тахикардия до 110-120 уд/мин, нередко имеется гипотония. Определяется выраженная ацетонурия, сдвиги кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Имеется снижение калия, натрия и кальция. Общее состояние больной становится тяжелым – обусловлено дегидратацией, ацидозом, которые связаны с поражением печени – некропсия – некроз центральной части дольки печени, ее жировая инфильтрация, как при голодании. Если развивается геморрагический ретинит – смертность до 50%. Если тошнота и рвота не сопровождается снижением веса – это не гестоз. Необходимо проводить дифференциальную диагностику: исследование печени, панкреатит, внутричерепные опухоли, кишечная непроходимость, патология почек, ущемление матки в тазе. Лечение: при птиализме – уменьшение слюнотечения: атропин 1-2 раза в день, ФТЛ (гальванизация или диатермия шейных ганглиев). Лечение легкой степени рвоты можно не проводить. Лечения требует тяжелая форма и умеренная рвота у женщин с риском развития перехода в тяжелую степень. Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол - нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0.25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).

Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы , 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены. Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0.025 таблетки), супрастин ( 2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах). При наличии метаболического ацидоза - гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются. Тяжелая рвота требует неотложной помощи: коррекция ацидоза, регидратация – 24 часа не кормить, переливают глюкозу, солевые растворы, витамины – внутривенно. После снятия рвоты и регидратации начинаем кормить малыми порциями, следим за переносимостью пищи. Обязателен контроль глазного дна, при наличии ретинита. Показанием для прерывания беременности будут являться: тяжелое общее состояние; неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов; развитие острой желтой дистрофии печени; развитие ОПН. Так как ранние токсикозы беременности чаще всего развиваются в 6-12 недель беременности, то способ прерывания беременности - искусственный аборт.

112. Перекрут ножки опухоли яичника. Анатомическая и хирургическая ножка. Диагностика. Лечение. Перекрут ножки опухоли или целого органа половой сферы женщины. Перекручиванию может быть подвергнута ножка любой опухоли, исходящей из половых органов женщины, а также и сам орган, если он имеет брыжейку  маточная туба или яичник. Перекручивание всей матки или только тела – чрезвычайно редки. Патолого-анатомические изменения при перекручивании ножки опухоли зависят от быстроты, с которой происходит поворот опухоли вокруг своей оси и от степени перекручивания (полное, частичное, многократное). Если перекручивание происходит медленное и оно не полное, то прежде всего изменения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие сжатия их и прекращения венозного оттока, а упругие артерии продолжают кровоснабжать опухоль. В результате развивается сильный венозный застой: опухоль быстро увеличивается, при этом часто бывают кровоизлияния в паренхиму, опухоль резко меняет свою окраску, поверхность становится желтовато-коричневой, медно-красной или сине-багровой. Иногда стенка опухоли разрывается и происходит кровоизлияние в брюшную полость. Если при перекручивании ножки опухоли кровоснабжение ее резко нарушается, то из-за отсутствия питания может наступить некроз опухоли. Это осложнение чревато гнилостным расплавлением опухоли с развитием перитонита и летальным исходом для пациентки. Клиника: перекрут опухоль может возникнуть внезапно (острый перекрут). Иногда сильному приступу болей предшествуют менее резкие, терпимые приступы боли. Это наблюдается при постепенном перекручивании ножки. Если больная сообщает, что у нее была диагностирована подвижная опухоль, то быстрое ее увеличение, напряжение, ограничение ее подвижности значительно облегчает диагностику. Боли, доставляющие сильные страдания пациентке, обусловлены сдавлением нервных окончаний в ножке опухоли. Если перекручивание ножки не полное и не сопровождается внутренним кровотечением, то бурные явления вскоре проходят, живот становится менее напряженным, болезненность сохраняется только в области опухоли. Такое благоприятное течение наблюдается далеко не всегда. В большинстве случаев больная жалуется на нестерпимые боли внизу живота, отдающие в ногу, поясницу, газы не отходят, кишечник не работает, живот вздут. Отмечается тошнота, иногда рвота, беспокойство, выступает холодный пот, иногда возможно шоковое состояние. Температура тела в начале заболевания может быть нормальной. Если при перекруте опухоли будут нарастать признаки раздражения брюшины, то на первый план выступает тошнота, рвота  которые усиливаются. Если перекрут сопровождается внутренним кровотечением – то преобладают в клинике признаки тяжелого малокровия  бледность кожи и видимых слизистых, рвота, головокружение. При наружном осмотре бросается в глаза выбухание одной стороны живота. Приступая к гинекологическому осмотру необходимо обязательно опорожнить мочевой пузырь катетером. При внутреннем исследовании определяется шаровидная опухоль эластичной консистенции, малоподвижная, чрезвычайно быстро увеличивающаяся в размерах. В прямокишечно-маточном углублении иногда образуется выпот (при пункции заднего свода, на УЗИ  выпот, двойной контур опухоли  отек стенки). При небольших опухолях – в одном из сводов определяется ложе перекрученной кисты. Распознать перекрут ножки опухоли в типичных случаях не представляет сложностей.

Билет 33.

33. Особые состояния новорожденных. Особые состояния периода новорожденности: простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый инфаркт. Реакции, отражающие процесс адаптации к родам и новым условиям жизни, называются пограничными (переходными, транзиторными, физиологическими); длительность может сохраняться от 2,5 до 3,5 нед жизни.

1. родовой катарсис (первые секунды в состоянии летаргии);

2. с-м только что родившегося ребенка (5-10 мин происходит синтез огромного количества катехоламинов), действие внутренних и внешних раздражителей.

3. транзиторная гипервентиляция (активация дыхательного центра, гипоксия, гиперСО₂, ацидоз → первый вдох → освобождение легких от жидкости и прекращение её секреции; расширение легочной артерии, ↓ сосудистого сопротивления, ↑ кровотока в легких, закрытие фетальных шунтов);

4. транзиторное кровообращение (ОАП – первые 2 дня);

5. транзиторная потеря массы тела – обусловлена гипогалактией, потеря жидкости с меконием и мочой (max к 3-4 дню, не>6%, восст ко 2 неделе);

6. транзиторное нарушение терморегуляции – обусловлено обезвоживанием, перегреванием, недопаиванием, катаболической направленностью процессов (на 3-5 день ↑ т-ры до 38-39 С);

7. простая эритема – реактивная краснота кожи возникает после удаления смазки или первой ванны (на вторые сутки более яркая, исчезает к 1 нед, у недонош до 2-3 нед);

8. токсическая эритема – появление эритематозных пятен серовато-желтыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день как следствие аллергической реакции, обусловленной дегрануляцией тучных клеток и выделением медиаторов немедленного типа (исчезает через 2-3 дня). По клинической форме: локализованная, распространенная, генерализованная. По течению острая и затяжная (до 14 дней).

9. физиологическая желтуха (2-3 сут, исчезает к 7 дню);

10. Половой криз – нагрубание грудных желез, вульвовагинит, метрорагия (гиперэстрогенный фон плода);

11. Мочекислый инфаркт - ↑ процессы катаболизма → ↑ пуринового обмена и образование мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах → моча коричневого цвета (1 неделя жизни).

73. Этиопатогенез и клинические формы ОПГ-гестозов. Частота гестоза остается высокой - 8-12% от всех беременных. Гестоз рассматривается в настоящее время как синдром дезадаптации и развивается прежде всего у женщин имеющих соматическую патологию: явную или проявляющуюся на фоне беременности. Гестозы чаще всего развиваются у первобеременных женщин непрошедших программу беременности, поэтому самые тяжелые осложнения связанные с гестозом (летальность в том числе) развиваются в большей мере у них. У повторнородящих гестозы также развиваются но они уж носят характер не чистых гестозов, а сочетанных поскольку перенесенный первый гестоз оставляет свою реакцию в организме и может уже дальше проявляться гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом. Особенности современного течения: длительное течение, на фоне стертой картины, у 15% отсутствие эффекта от лечения, волнообразное течение. Этиологическим фактором является плодное яйцо. Вылечить гестоз нельзя без прерывания беременности - или кесарева сечения, или родов через естественные родовые пути, родовозбуждения. Основные моменты патогенеза гестоза: генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят: нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонуса что чаще всего имеет место у женщин с неустойчивой нервной системой, вегето-сосудистой дистонией, страдающих гипертонической болезнью. Гиповолемия развивается в результате высокой проницаемости сосудистой стенки, которая в принципе является нормой беременности - она нужна для лучшего обменного процесса между матерью и плодом. Но когда проницаемость становится патологией , то жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла. Повышенная гидрофильность тканей беременной. Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса. Гипопротеинемия. Таким образом развивающуюся гипертензию во время гестоза надо рассматривать как компенсаторную реакцию , и она является клинической манифестацией гестоза (морфологические изменения уже давно идут). Гиповолемия развивается постепенно и поэтому когда мы уже имеем гипертензию это уже яркая демонстрация гестоза. Генерализованный спазм приводит к гипоксии, и гипоксическим состояниям которые касаются всех органов и тканей: гипоксия почек, мозга, печени, плода. Нарушаются все виды обмена - белок в организме всегда расходуется на рост плода, а в условиях гипоксии гипопротеинемия усугубляется и поэтому ребенок развивающийся в условиях гипоксии и гипопротеинемии будет гипотрофичным (гипотрофия плода считается признаком тяжелого гестоза). Отеки: Развитию отеков способствует: Гипопротеинемия, высокая гидрофильность тканей, нарушение водно-солевого обмена, высокая проницаемость. Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет: высокой проницаемости клубочков, снижения концентрационной способности почек, гипоксии почек. Для беременности вообще свойственно повышение секреции АДГ, оксикортикостероидов и альдостерона. При гестозах еще более выражено выделение АДГ и альдостерона и это усугубляет развитие отеков. Гипоксия почек, спазм почечных сосудов приводит к дополнительному выбросу ренина и повышени соответственно АД. Гиповолемия способствует нарушению реологических свойств крови в сосудах происходит феномен sludge эритроцитов, нарушается капиллярный кровоток (страдает микроциркуляция). В тканях может появляться мелкоточечные и обширные кровоизлияния. При этом стандартные пробы на свертываемость могут не показать отклонений, но более углубленное исследование коагулограммы и прежде всего продуктов деградации фибриногена будет являться очень важным скрининговым тестом для определения тяжести гестоза. Тромбоцитопения (может появляться уже с 20 недели ) является очень важным прогностическим тестом в отношении течения гестоза. Таким образом вся развивающаяся патогенетическая цепочка может приводить к клиническим проявлениям: печеночная недостаточность, ОПН, клиника миокардиодистрофии, нарушение маточно-плацентарного кровообращения. По мере прогрессирования клиника гестоза может проявиться в виде водянки беременных: начальная стадия гестоза, состояние женщины не страдает. Различают 3 степени отеков: I степень – отеки голеней, II степени – отеки поясницы и передней брюшной стенки, III степень – общий отек, анасарка. Наличие отеков сопровождается олигурией, без патологических изменений в анализе мочи. В настоящее время отеки не выделяют в гестоз (это легкая преэклампсия, при АД до 140/90 отеки + белок), рекомендуется постельный режим лежа на левом боку, что улучшает почечную перфузию и предотвращает сдавление нижней полой вены, не ограничивать прием жидкости. Постельный режим (только в туалет) приводит к регидратации, снижению гемоконцентрации. В настоящее время диагноз нефропатия (I, II и III степени) не выставляется. Принято выделять гестоз легкий, средней тяжести и тяжелый в зависимости от выраженности клинической картины. Протеинурия: определяется белок в моче: кипячением или с добавлением сульфосалициловой кислоты – осадок – качественный метод количественно: гестоз легкой степени до 1 г/л, гестоз средней тяжести от 1 до 3 г/л, гестоз тяжелый более 3 г/л. Гипертензия: в норме – верхняя граница при беременности – 130/85 мм рт.ст., гестоз легкой степени 130-150/85-90 мм рт.ст., гестоз средней тяжести 150-170/85-90 мм рт.ст., тяжелый гестоз – более 170/110 мм рт.ст. В некоторых клиниках для объективизации тяжести гестоза используется шкала Ветлингера, оцениваются в баллах 6 показателей: отеки, прибавка в весе (кг), наличие субъективных симптомов. Сумма баллов от 2-10 баллов – легкая степень гестоза, от 10 до 20 баллов – средней тяжести гестоз, более 20 баллов – особо тяжелые формы. Преэклампсия. Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективных жалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушек перед глазами), боли в эпигастральной области. Головные боли и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника, а также имеют центральное происхождение в связи с начинающимся отеком головного мозга из-за этого: появление жалоб беременной при больших сроках беременности на тошноту особенно в летне-осенний период когда врачи расценивают рвоту как отравление и назначают промывание желудка, что категорически запрещено. При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна: может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегето-сосудистой дистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше чем артериальная гипертензия. Эклампсия. Характеризуется появлением судорожного припадка. Сначала появляется судорожная готовность: фибриллярные подергивания мышц лица, конечностей, которые переходят в тонические затем в клонические судороги. Может иметь место большой судорожные припадок. В четвертой стадии припадка - разрешение этого припадка: припадок может закончиться относительно благополучно то есть женщина вернется в сознание, или перейти в постэкламптическую кому с гипоксическим отеком мозга. В этой классификации много плюсов, но есть современная классификация предложенная ВОЗ: Водянка беременных и гипертония беременных. Преэклампсия легкая ( нефропатия 1), Преэклампсия тяжелая (нефропатия 2,3 и преэклампсия). То есть эта классификация настраивает врача на то, что нефропатия является тяжелыми проявлениями (морфологические проявления намного опережают клинические). Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера ,где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели: суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза. Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы. Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна. При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки. Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг. Таким образом диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).

Билет 34.