18. Акушерский стационар, его структура и функции.

58. Беременность и острая хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная непроходимость, мочекаменная болезнь, панкреатит). Диагностика во время беременности. Тактика лечения.

Билет 19.

19. Амбулаторная и стационарная специализированная акушерско-гинекологическая помощь. С целью быстрейшего внедрения достижений науки в практику и совершенствования лечебно-профилактической помощи в крупных базовых консультациях организуются специальные кабинеты или выделяется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагенитальными (сердечнососудистыми, эндокринными) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием, а также для инструктажа по применению противозачаточных средств. В крупных городах специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генетических консультациях и кабинетах «Семья и брак». В крупных городах организуются специализированные родильные дома, обеспеченные кадрами специалистов и соответствующим оборудованием для оказания помощи больным сепсисом, беременным, страдающим невынашиванием, заболеваниями сердца, туберкулезом, диабетом, с иммунологической несовместимостью по резус-фактору и групповым антигенам. Организация специализированной помощи в женских консультациях и родильных домах несомненно способствует повышению качества диагностики и эффективности лечения соответствующих заболевании

59. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности и родов. Осложнения для матери и плода. Сроки родоразрешения. Противопоказания к сохранению беременности. Сахарный диабет – существенно увеличивает риск осложнений, метаболические нарушения при обычной гестации ухудшают течение диабета. Диагноз ставится: семейный анамнез, макросомия плодов в предыдущих родах (4000г и более – латентная фаза сахарного диабета), персистирующая глюкозурия, непонятное недонашивание в анамнезе. У всех женщин глюкозурия должна быть глубоко исследована, даже если нет гипергликемии, т.е. нарушен только ренальный порог проницаемости  проводится одночасовой (1час) глюкозный тест (очень хороший скрининг) для пациентов высокого риска в N=105 мг/дл натощак, через 1 час после приема 50 г глюкозы гликемия 140 мг/дл – если выше, это патология. Тогда проводится стандартный глюкозо-толерантный тест: 100 гр глюкозы (до пробы – 105 мг/дл (5,8 ммоль/л), через 1 час не выше 190 мг/дл (10 ммоль/л), через 2 часа не выше 165 мг/дл (9,1 ммоль/л), через 3 часа не выше 145 мг/дл (8 ммоль/л)). Даже если гликемия не превышает верхней границы нормы  диагноз сахарного диабета ставится. Классификация: гестационный диабет – специальная категория для определения женщин с поврежденным углеводным обменом. Встречается у 1-3% всех беременных женщин и эта цифра выше среди беременных с  весом тела. Женщины, которые не проходят одночасовой нагрузочный тест глюкозой: это полные пациенты с гиперинсулинизмом или инсулин резистентные. Диабет беременных проявляется в 6-7 недель гестации, т.к. плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены  обладают контринсулярным эффектом, а плацентарная инсулиназа разрушает инсулин матери. Возможно развитие гиперинсулинизма из-за рвоты и тошноты, гипоксемия или кетоацидоз приводят к инсулин резистентности. I тип – инсулин зависимый, это ювенильный диабет, диабет в подростковом возрасте  предрасполагает к кетоацидозу. Клиническая характеристика предрасполагает к кетоацидозу, требует введение инсулина, больные как правило с нормальным весом. II тип – инсулин независимый. А – с ожирением, Б – без ожирения. Это диабет взрослых, без кетоацидоза, со стабильным течением. Резистентны к кетозу, чаще у взрослых с ожирением, имеется наследственный анамнез аутосомно-доминантное наследование. При беременности отмечается гликолизированный гемоглобин 9% после 20 недель. III тип. А – с ожирением, Б – без ожирения. IV тип. Вторичный диабет  это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз, акромегалия, синдром Кушинга, лекарственное нарушение резистентности к инсулину, диализ, трансплантация органов. Сахарный диабет способствует развитию осложнений у матери: преэклампсия, эклампсия, инфекция (пиелонефрит), макросомия плода и дистоция плечиков в родах, многоводие,  частота кесаревых сечений, кровотечения в послеродовом периоде. Плод: перинатальная смертность при некорректном ведении беременной с сахарным диабетом, заболевания из-за макросомии и травм, перинатальная гипергликемия и перинатальная гиперСаемия, врожденные дефекты (пороки невральной трубки) младенческий диабет. Ведение беременности: консультация акушера и эндокринолога перед зачатием; гликемический контроль до зачатия или в течение ранних сроков беременности, компенсация диабета снижает число пороков развития плода. Гликемия удерживается на уровнях, как можно ближе к N. Госпитализируется беременная для контроля и компенсации гликемии столько, сколько нужно, на 16-18 неделе – -фетопротеины, на 18-22 неделе – УЗИ, амниоцентез с исследованием вод на -фетопротеины. У беременных возможны гипогликемические состояния, при этом гипогликемия не вызывает выброс контрольных регуляторных гормонов, пациентка впадает в кому без активации адренальной системы, потеря сознания развивается при гликемии 2,2 ммоль/л. Все больные сахарным диабетом должны иметь разовый глюкагоновый шприц, а родственники обучены пользованию. Роды – основное количество женщин рожают сами, в/в окситоции + амниотомия. Не перенашивать, т.к. если беременность пролонгируется более 42 недель  риск антенатальной гибели плода. Кесарево сечение – если имеется дистресс плода при наличии ангиопатии сетчатки, антенательной гибели плода в анамнезе. Наблюдение за плодом с 35 недель: нестрессовый тест, мониторинг, фетальные движения. Если имеются нарушения – высокий риск потери плода. В 37-38 недель  УЗИ + амниоцентез для определения зрелости легочной ткани; л/сф. 2 не говорит о созревании легких, при 3% и более фосфатидил глицерола можно индуцировать роды. Определяется гликемия в 3 часа ночи по уровню глюкозы рассчитывается доза инсулина в родах. Постоянный катетер в вене, 1 литр раствора: лактат, Рингер, 5% глюкозы, постоянная инфузия. После родов: потребность в инсулине снижается, т.к. после рождения плаценты исчезают контринсулятные гормоны, доза инсулина снижается. При гестационном диабете (III тип) инсулин сразу отменяется. При I типе доза снижается, но затем через 72 часа вновь может потребоваться  дозы инсулина. Окончательная доза инсулина через 6 недель.