3. Каротидиния

Этот редкий синдром проявляется приступами болей, напряжением или повышенной пульсацией над областью общей сонной артерии, болезненностью шеи при пальпации; боли иногда иррадиируют в одноименную половину головы. В ряде случаев его причиной является патология артерий (гигантоклеточный артериит, расслоение стенки артерии), но, как правило, этиологический фактор неизвестен. В лечении определенное значение имеют индометацин, метисергид, препараты лития. Редко каротидиния является частью клинической картины мигрени.

4. Затылочная невралгия

Под этим термином объединяется обширная группа болевых синдромов, локализующихся в задней части головы. Различают симптоматические формы, в основе которых лежат ирритация задних отделов твердой оболочки головного мозга, изменения в шейном отделе позвоночника и на уровне краниовертебрального перехода, вазомоторные изменения регионарных сосудов (мигренозный тип болей), мышечные и подкожные поражения.

Идиопатическая затылочная невралгия — это невралгия большого затылочного нерва Арнольда. Природа идиопатической затылочной невралгии неясна. Типичные случаи характеризуются приступами односторонней жестокой боли, возникающей в шее и иррадиирующей в затылок (вплоть до темени). Боль простреливающая, напоминающая прохождение электрического тока, возникает спонтанно либо при определенных движениях головы. Частота пароксизмов широко варьирует. Иногда в период между приступами сохраняется нерезкая постоянная боль в субокципитальной области. Следует иметь в виду возможность болевых кризов, ограниченных областью темени, без вовлечения шейной и затылочной областей.

Симптоматические формы затылочной невралгии, встречающиеся несравненно чаще идиопатической, характеризуются обычно более затяжными периодами боли, которая может держаться несколько недель.

Причиной вторичной затылочной невралгии чаще всего служит артроз верхнешейных межпозвоночных суставов (диски на этом уровне отсутствуют, поэтому дискогенные поражения в прямом смысле этого слова не могут иметь места). При субокципитальной затылочной боли требуется тщательное клиническое и параклиническое обследование. В первую очередь должны быть исключены деструктивные процессы в верхних шейных позвонках (туберкулезный кариес — болезнь Руста, а у больных пожилого возраста — метастазы) и аномалии краниовертебрального перехода, в частности синдром Киари. Иногда нетяжелое субарахноидальное кровоизлияние проявляется только болью в области затылка. Постоянно следует помнить о возможности возникновения субокципитальной боли при опухолях мозга, особенно субтенториальных, обусловливающих смещение вниз миндаликов мозжечка. Нельзя не отметить, что в проблеме цервикогенных цефалгий остается много спорных вопросов.

Лечение: Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, при идиопатической невралгии — Финлепсин, Баклофен, Дифенин. Перед применением мануаль­ной терапии необходимо исключить прежде всего синдром Киари.

5. Кластерная (пучковая) головная боль (кгб)

Кластерная (пучковая) головная боль - (мигренозная невралгия Харриса, синдром Хортона, гистаминовая цефалгия) — форма первичной головной боли, характеризующаяся пароксизмами строго односторонней очень интенсивной, мучительной («суицидальной») боли, группирующимися в своеобразные пучки (кластеры), разделенные более или менее продолжительными периодами ремиссии.

Мужчины страдают в 5—6 раз чаще, чем женщины. Средний возраст начала — 30 лет.

У многих больных обращает на себя внимание своеобразный внешний вид, в частности волевое мужественное лицо с подчеркнуто глубокими складками и густой шевелюрой («львиное лицо»). Примерно в 10% случаев имеется положительный семейный анамнез.

Выделяют эпизодическую форму, при которой периоды обострения, продолжающиеся от нескольких недель до нескольких месяцев (в среднем 6 недели), разделены продолжительными ремиссиями (от нескольких месяцев до нескольких лет), и более редкую хроническую форму, при которой продолжительность ремиссий не превышает 2 недель.

Во время обострения возникают 1—3 приступа в день преимущественно в период отдыха (после возвращения с работы) и ночное время (примерно через 90 мин после засыпания), прерывая сон «будильниковая боль». Продолжительность приступа составляет от 15 мин до 3 часов (в среднем 45 минут). В период обострения приступ можно спровоцировать приемом алкоголя, нитроглицерина или других сосудорасширяющих средств. Боль локализуется в периорбитальной и лобно-височной области, иногда отдает в затылок и шею. Она столь сильна, что заставляет больного падать на колени и бить кулаками или головой об стенку или пол. На стороне боли выявляются вегетативные симптомы: инъекция склер, слезотечение, заложенность носа, ринорея, птоз, миоз (напоминает синдром Горнера, но без ангидроза: на лбу или щеке часто выступают капли пота), отек века. Больные обычно мечутся из угла в угол или, сидя, раскачиваются из стороны в сторону, а если и ложатся, то корчатся от боли, как при почечной колике. Такое поведение во время приступа резко контрастирует с поведением больных мигренью, стремящихся уединиться в темной тихой комнате. После окончания приступа больные ощущают опустошение, реже эйфорию. Между приступами в период обострения они иногда чувствуют постоянное тепло в области лба и виска, которое проходит по окончании обострения.

В последние годы КГБ относят к группе тригерных вегетативных невралгий, куда также входят пароксизмальная и постоянная гемикрании и «кратковременная невралгическая головная боль с инъекцией склер и слезотечением». Эти формы имеют общие механизмы патогенеза — активацию системы тройничного нерва и вегетативных краниальных ганглиев.

При пароксизмальной гемикрании которая, встречается в виде эпизодической и хронической форм, приступы возникают чаще — от 4 до 40 в сутки и длятся короче — от 2 до 45 мин. Женщины страдают в 3 раза чаще мужчин (при хроническом варианте), но основное отличие состоит в высокой эффективности Индометацина.

Постоянная гемикрания встречается реже, но тоже чаще у женщин. Для нее характерна умеренная постоянная, но иногда меняющая интенсивность головная боль в одной половине головы, сохраняющаяся на протяжении многих недель или месяцев, иногда с не­продолжительными ремиссиями. Боль часто сопровождается теми же вегетативными симптомами, что и пароксизмальная гемикрания или кластерная головная боль, но обычно они менее выражены. Как и при пароксизмальной гемикрании, эффективен индометацин (0,025-0, 2 грамм в сутки).

Кратковременная невралгическая головная боль с инъекцией склер и слезотечением (SUNCT), преимущественно встречается у мужчин среднего возраста (около 50 лет), боль также имеет приступообразный пульсирующий характер, локализуется в орбитальной и височной области, сопровождается вегетативными нарушениями, свойственными КГБ, но имеет умеренную интенсивность, короче (20—90 секунд) и более резистентна к лечению индомтацином. Частота приступов вариабельна (от 1 в день до 30 в час), но в целом она значительно выше (в среднем 16 в день), чем при кластерной головной боли. В отличие от невралгии тройничного нерва, с которой легко спутать, для неё характерны выраженные вегетативные симптомы и отсутствие рефрактерного периода для триггерных факторов.

6. Гипныческая головная боль (ночная)

Возникает исключительно в ночное время и иногда будит больного несколько раз за ночь, приступ продолжается от 5 до 60 мин, но имеет два отличия от кластерной — двусторонность и отсутствие вегетативных симптомов.

Дифференциальную диагностику проводят также с симптоматическими формами головной боли, вызванными объемными образованиями средней или задней черепных ямок, аневризмой внутренней сонной артерии, артериовенозной мальформацией, паратригеми-нальной невралгией. Вторичная (симптоматическая) боль обычно атипична по продолжительности, частоте или времени возникновения.

При паратригеминалъной невралгии Редера, которая часто бывает обусловлена опухолью, гранулематозным воспалением в средней черепной ямке, боль обычно ограничена зоной иннервации I ветви тройничного нерва, носит постоянный характер, сопровождается дизестезией, частичным синдромом Горнера (без ангидроза) и гораздо реже заложенностью носа и ринореей.

При мигрени, в отличие от кластерной боли, приступы возникают реже, но более длительны, часто сопровождаются тошнотой и рвотой, но не односторонним слезотечением или синдромом Горнера.

При невралгии тройничного нерва приступ, возникающий много раз в день, продолжается всего несколько секунд и провоцируется прикосновением к точкам выхода корешков (триггерные зоны), жеванием или речью, боль носит стреляющий или пронизывающий характер и чаще локализуется в зоне 2-3 ветвей тройнично­го нерва.

При феохромоцитоме на высоте криза может отмечаться боль, напоминающая кластерную. Она усиливается в положении лежа и сопровождается повышением АД, потоотделением, тахикардией, но обычно бывает двусторонней и чаще локализуется в затылке. Во время приступа кластерной боли возможны расширение и болезненность височной артерии, что требует дифференциации с височным артериитом.

Крайне редко встречаемый вторичный синдром SUNCT может наблюдаться при патологии задней черепной ямки, в том числе при ипсилатеральной артериовенозной мальформации мостомозжечкового угла, кавернозной гемангиомы ствола, краниостенозе и др. В связи с этим у пациентов с клиникой SUNCT или других вариантов тригеминальных вегетативных невралгий необходима МРТ головного мозга.

Лечение.

В период обострения больной должен избегать алкоголя, сосудорасширяющих средств, интенсивной физической нагрузки, способных спровоцировать приступ. Наиболее эффективный способ купировать приступ — ингаляция кислорода (больной должен сидеть, несколько наклонившись вперед, и дышать из маски не более 15 минут, скорость потока должна достигать 7—10 л/м), при возобновлении боли ингаляцию можно повторить через 5—10 мин. Приступ можно также купировать с помощью суматриптана (имиграна), который вводят п/к в дозе 6 мг или интраназально в дозе 20 мг. Менее эффективны закапывание в нос (обычно на стороне боли) 4% раствора лидокаина или 10% кокаина, блокада затылочного нерва, интраназальные аппликации капсаицина, прием под язык 1 таблетки эрготамина, введение дигидроэрготамина внутривенно или интраназально (Дигидергот). Следует иметь в виду, что отек слизистой носа может затруднить всасывание препарата, вводимого интраназально. Возможно в/в введение обычных анальгетиков, трамадола (Трамал) или других опиоидных препаратов. Можно испробовать и ректальные свечи с индометацином. Прием любого препарата внутрь лишен смысла, так как он начинает действовать, когда приступ уже закончился. Исключение составляют случаи, когда приступы начинаются в одно и то же время—их можно предупредить, приняв заранее внутрь эрготамин или один из триптанов.

Профилактическое лечение при эпизодической форме проводят до окончания периода обострения. Обычно лечение начинают с короткого курса кортикостероидной терапии (60—80 мг преднизолона внутрь в течение 7—10 недель с последующей быстрой отменой в течение недели). Если кортикостероиды противопоказаны или оказались неэффективными, то назначают Верапамил (изоптин); начальная доза 0,04 3 раза в день, затем ее при необходимости увеличивают до 0, 96 г/сут (предпочтительнее назначать ретардированную форму верапамила, которую можно принимать 1—2 раза в день). Возожные побочные эффекты: запоры, отек нижних конечностей, нарушение проводимости сердца (во время лечения необходим регу­лярный контроль ЭКГ!). Для достижения более быстрого эффекта верапамил целесообразно комбинировать с другим препаратом — эрготамином, 1 мг за час до сна, карбонатом лития (300 мг 2 раза вдень), вальпроатом натрия (Депакин), 500-1500 мг/сут, топира-матом (топамаксом), 50-300 мг/сут, или антисеротониновым средством (метисергидом, 2 мг 3—4 раза в сутки, или пизотифенон, 2—3 мг/сут). Антисеротониновые препараты нельзя сочетать с эрго-тамином. После прекращения приступов лечение продолжают еще 2 нед, после чего препараты постепенно отменяют, но с началом но­вого периода обострения их назначают вновь. Обычно профилакти­ческое средство, хорошо проявившее себя при одном из обострений, оказывается эффективным и при последующих обострениях.

Хроническая форма более резистентна к лечению.

Следует воздействовать на факторы, способствующие хронизации процесса (злоупотребление лекарственными средствами, тревога, депрессия или другие невротические расстройства). Лечение тоже целесообразнее начинать с комбинации верапамила и эрготамина. При ее неэффективности используют «тройную» терапию (Верапамил, препарат лития, Эрготамин). У части больных весьма эффективен Вальпроат натрия (500—1500 мг/сут) в виде монотерапии или в комбинации с другими средствами, а также Топирамат (Топамакс), Габапентин (Нейронтин) или Мелатонин. При неэффективности консервативной терапии возможно оперативное лечение (удаление крылонебного узла, термокоагуляция гассерова узла и др.).

При пароксизмальной и постоянной гемикрании назначают Индометацин (0,025—0,05 3 раза в сутки, максимально до 0,25). Если диагноз поставлен правильно, приступы прекращаются через 24 ч от начала лечения. В последующем дозу препарата снижают до поддерживающей, причем прием внутрь можно чередовать с ректальным введением в виде свечей. После отмены препарата приступы обычно возобновляются в течение 12—48 ч, поэтому препарат приходится принимать длительно. Прием индометацина должен сопровождаться назначением антацидов (Ранитидин или Омепразол). В некоторых случаях SUNCT эффективны антиэпилептические средства (Карбамазепин, Ламотрижин, Габапентин, Топирамат).

Гипническую головную боль иногда удается уменьшить, назначив на ночь препараты лития, однако не все больные, особенно пожилого возраста, переносят его побочные эффекты. У части больных эффект можно получить с помощью приема на ночь кофеина или кофеин-содержащих анальгетиков (Флунаризин, Атенолол, Индометацин, Мелатонин) или короткого курса кортикостероидов.