Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

СОДЕРЖАНИЕ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ. Ю.А.Аблицов,

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ СИНДРОМЕ НИЗКОГО ВЫБРОСА ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ. В.В. Далинин, Д.А. Акинфиев, Д.М. Книгин ... 98

ВЛИЯНИЕ СИНТЕТИЧЕСКИХ АНАЛОГОВ ПЕПТИДОВ ТИМУСА НА ПРОДУКЦИЮ ЦИТОКИНОВ И ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНОСТЬ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ.

НОРМОТЕРМИЧЕСКОЕ ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕЗЕКЦИИ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЛУВАСТАТИНА МЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

6*

НИИ ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ. ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ

Ю.Л. Шевченко, А.Г. Ломакин, И.В. Богорад

Развитие хирургии, ее реконструктивного направления во второй половине ХХ века обусловлено рядом исторических обстоятельств. Во-первых, отечественная медицина, на фундаменте анато- мо-физиологического понимания единства процессов, происходящих в живом организме, накопила значительный опыт, в частности, в хирургии. Во-вторых, сложились крупные, а в ряде случаев, ведущие научные школы в различных регионах страны – центральном (Москва, Санкт-Петербург), западном (Киев, Харьков), восточном (Томск, Новосибирск, Красноярск) и других.

В хирургии в этот период много было сделано непосредственно и учениками С.И. Спасокукоцкого, П.А. Куприянова, И.С. Колесникова, А.Н. Бакулева, С.С. Юдина.

Высокий уровень отечественной хирургии был подтвержден в ходе и итоге Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. По всеобщему признанию медики совершили профессиональный и гражданский подвиг – вернули в строй 73% раненых и больных. Случай беспрецедентный в истории мировых войн.

Война дала уникальный опыт лечения, понимания и преодоления психологических барьеров по отношению к сложным патологическим процессам – шоку, инфекции, ранениям жизненно важных органов. Опыт войны – третье, и может быть решающее обстоятельство, стимулировавшее интерес и осознанное стремление к вмешательствам в еще совсем недавно запретные зоны – сердце, легкие, пищевод, то есть к тому «объекту» нашей деятельности, который сегодня обозначается термином грудная (торакальная) хирургия.

Уже в 50–60-е годы сформировались научные коллективы, которые занялись разработкой вопросов кардиохирургии и хирургической пульмонологии. Их возглавляли А.Н. Бакулев, И.С. Колесников, П.А. Куприянов, Б.В. Петровский, А.В. Вишневский, Ф.Г. Углов, Н.М. Амосов, Л.К. Богуш и др.

Грудная полость и расположенные в ней органы, с точки зрения анатомической логики и физиологических функций, органически связаны друг с другом. И, казалось бы, принципиальные вопросы хирургии сердца, пищевода, легких (при многих различиях), их диагностического обеспечения и анестезиологического сопровождения, а также профилактики и борьбы с инфекцией, должны разрабаты-

* 7

ваться комплексно. К примеру, в рамках единого учреждения, при единой общебиологической концепции.

Практически же этого не произошло. Очень быстро сложились и оформились направления – кардиохирургия, торакальная хирургия

ихирургия пищевода. Эти тенденции стали реализовываться в виде отдельных специализированных институтов, кафедр, отделений. Соответственно, стали сепарироваться и дробиться такие проблемы как борьба с послеоперационной инфекцией, ведение пред- и послеоперационного периода, реанимации, анестезиологии и др.

Подробное рассмотрение исторического пути грудной хирургии не входит в нашу задачу. Скажем только, что достижения в каждом из этих разделов очевидны и велики, как мы это видим сегодня. Однако, несмотря на то, что в хирургии легких было хорошо освоено

иполучило широкое распространение, например, хирургическое лечение туберкулеза, рака и гнойных заболеваний легких, вмешательства на трахее и бронхах, к исходу 70-х годов здесь наметился определенный застой.

Новый импульс для развития торакальной хирургии дала трансплантация легких (за рубежом), а с начала 90-х годов – миниинвазивная хирургия.

Несмотря на достижения реконструктивной хирургии органов грудной полости, практическая сторона дела оставляет желать много лучшего: сегодня выполняется гораздо меньше (на несколько порядков) операций на сердце, легких и пищеводе, чем это необходимо для населения страны.

Перспективы развития хирургии грудной полости сегодня во многом определяются необходимостью комплексного подхода к решению проблем, о которых говорилось выше. Опыт показывает, что совершенствование диагностики, борьба с постоперационными осложнениями, реабилитационные проблемы – затрагивают в равной степени как кардиохирургию, так и другие специальности, иначе говоря, они имеют много общего.

Вот почему, наряду с совершенствованием специализированных учреждений и коллективов, необходимы организации с задачей комплексного изучения и развития этой области. Таким является НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова – наш институт.

Научно-исследовательский институт грудной хирургии – структурное подразделение Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, создан в соответствии с решением Минздрава России от 28 сентября 2000 г., решением Ученого совета ММА им. И.М. Сеченова от 02 октября 2000 г. и приказом ректора от 04 октября 2000 г.

8*

Институт организован на базе клиники факультетской хирурги им. Н.Н. Бурденко клинического центра ММА им. И.М. Сеченова. Институт имеет в своем составе клинику – «Клиника НИИ грудной хирургии» – и специализированные отделы (отдел кардиохирургии, отдел хирургии легких и средостения, отдел перспективных технологий). Структура и штаты Института определены с учетом основных задач, специфики и объема возлагаемых на него научноисследовательских работ, а также исходя из потребностей учебного, научного и лечебного процессов Академии и отражены в положении о НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова.

Одной из предпосылок создания института явились обстоятельства, о которых мы уже сказали, а также, безусловно, высокая потребность населения РФ в специализированной хирургической помощи. Предусматривалось также, что научно-практическая деятельность будет обеспечиваться как специалистами института, так и с использованием такого резерва как возможность взаимоинтересного сотрудничества с другими подразделениями, как в рамках ММА, так и с другими ведомствами (РАН, РАМН и т.д.)

При организации Института мы исходили из того, в частности, что современный клинический стационар представляет собой сложную производственную функционирующую систему, а функционеры – медицинские работники всех уровней, овладевшие и овладевающие высокими профессиональными навыками, исповедующие незыблемые принципы гуманности, доброты, человеколюбия, стремления всегда и во всем оказать помощь и поддержку больному человеку. Следуя этой концепции, в системе НИИ грудной хирургии должны непрерывно реализовываться различные высокотехнологичные процессы, направленные на оптимизацию лечебно-диагнос- тической деятельности с целью излечения пациента и улучшения качества его жизни. Кроме того, предусматривалось, что деятельность Института поможет значительно расширить возможности профессионального роста кадров в лечебном, научном и педагогическом плане, обеспечит привлечение молодых специалистов и учащейся молодежи к науке. Главным средством достижения этих целей было выбрано формирование и обеспечение алгоритма междисциплинарного (межкафедрального, межклинического, межлабораторного) взаимодействия в минимально необходимом, но достаточном объеме диагностики и лечения.

Таким образом, в обеспечении эффективной деятельности Института приоритеты были отданы новейшим высоким технологиям,

* 9

но не инфраструктурным новациям (в силу объективно существующих условий).

С учетом возможностей высокого потенциала Института может быть обеспечено (и реализуется в настоящее время) высокопрофессиональное обучение студентов, постдипломное образование, усовершенствование, специализация и подготовка (аспирантура, докторантура) научных кадров.

В течение 2000–2004 гг., то есть всего периода деятельности, Институт, в рамках основных направлений, разрабатывает долгосрочную научно-исследовательскую программу «Разработка и совершенствование высокотехнологичных методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных с патологией сердечно-со- судистой системы, легких и органов средостения».

Основные направления научной, лечебной и педагогической деятельности были сформулированы следующим образом:

1. Хирургия сердца и сосудов

• реконструктивные вмешательства на сердце и сосудах при различной этиологии заболевания;

• хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложненных форм;

• хирургическое лечение инфекционного эндокардита. 2. Хирургия легких и средостения

• высокотехнологичные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний легких и средостения.

3. Клиническая физиология сердечно-сосудистой и дыхательной систем

•защита внутренних органов при операциях с искусственным кровообращением и без него;

•анестезиология и реаниматология;

•оценка нарушений функции миокарда.

Совместно с кафедрой факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова разрабатывается блок научно-практических вопросов – хирургия пищевода, хирургия органов брюшной полости. Следует подчеркнуть, что этот дополнительный блок формально не входит в основную научно-исследовательскую программу Института. Тем не менее, он органически вписывается в общий алгоритм деятельности коллективов двух учреждений – Института и кафедры. Думаем, что такая интеграция врачебного потенциала и средств решения и реализации поставленных задач – веление времени.

Нужно подчеркнуть, что с самого начала научно-исследователь- ская программа Института, в рамках Основных направлений, рас-

10 *

считывалась преимущественно на долгосрочную реализацию – в силу сложности и трудоемкости разработки, необходимости специального технического обеспечения современных методик с высокой разрешающей способностью, наконец, тщательного анализа этапных и окончательных данных.

Следует обратить внимание на ряд актуальных, имеющих перспективное значение проблем, находящихся в центре внимания Института. К ним, в частности, относятся диагностические «вспомогательные» проекты, реализацию которых мы стремимся выполнять, используя достижения научно-технического прогресса для совершенствования и создания новых методов исследования органов и систем.

Мы исходим из главного требования к методу исследования – его результативности, то есть возможности получения нужных и достоверных данных в максимальном числе случаев. Большое значение имеют и другие факторы: безопасность, неинвазивность, атравматичность, безвредность, малая обремененность для пациента и, наконец, быстрота исследования. В полной мере отвечают этим требованиям лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия, однофотонная эмиссионная томография миокарда, интраоперационная чреспищеводная эхокардиография.

Остановимся на некоторых результатах научно-исследовательс- кой работы.

1. Исследования в области хирургии сердца, сосудов и перикарда

Известно, что в последние десятилетия значительно снизился возрастной порог заболеваемости ишемической болезнью сердца. Проведенные исследования подтверждают, что пациентам молодого возраста (до 40 лет) с многососудистым поражением венечных артерий показано множественное аутоартериальное шунтирование. Предварительно можно говорить о расширении показаний к коронарографии. Важными представляются наши данные, свидетельствующие о небходимости: рутинного использования внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда в бассейне передней межжелудочковой артерии; аутоартериального шунтирования при множественном поражении коронарного русла; проведения липидомодифицирующей терапии в послеоперационном периоде. Новые подходы к изучению проблемы дали возможность скорректировать тактику ведения этой категории пациентов. Изучение проблемы продолжается.

* 11

Разработан и внедрен алгоритм выполнения эндоваскулярных вмешательств на сердце, в том числе при рецидиве стенокардии после операций коронарного шунтирования и хронических окклюзиях венечных артерий.

На протяжении длительного времени сложной задачей остается диагностика и лечение инфекционного эндокардита (ИЭ). В рамках долговременной программы мы получили ряд интересных данных. В частности, разработаны принципы лечения у наиболее тяжелого контингента больных инфекционным эндокардитом (например, при абсцессах сердца), включая профилактику, раннюю диагностику, обоснование тактики лечения и др. Анализ большого клинического материала показал, что единственно возможным при остром течении ИЭ является активный хирургический подход. По сути, разорвать порочный круг, образованный острой деструкцией клапана и сепсисом, может только операция с целью ликвидации порока и санации микробного очага. Исследования продолжаются.

Наши исследования подтверждают мнение о перспективности использования в кардиохирургии интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ). Согласно разработанному нами протоколу проведения ЧП ЭхоКГ определены задачи метода на всех этапах операции (до начала искусственного кровообращения (ИК), во время ИК или выполнения основного этапа при операциях на работающем сердце, и после выхода из ИК или завершения вмешательства без ИК). Анализ полученных данных показывает широкую информативность и, главное, своевременность метода ЧП ЭхоКГ в плане контроля эффективности вмешательства. Кроме того, интраоперационное использование ЧП ЭхоКГ позволило по-новому подойти к выполнению закрытой митральной комиссуротомии. Стало возможным выполнить адекватное дозированное, в несколько приемов, контролируемое вмешательство на митральном клапане, что позволяет в подавляющем большинстве случаев избежать серьезных осложнений, а при развитии последних – своевременно скорректировать план операции. Таким образом, и на современном этапе развития кардиохирургии закрытая митральная комиссуротомия является правомочным, самостоятельным, эффективным оперативным вмешательством с возможностью длительного (до 25–30 лет) эффекта. Также продолжаются исследования по использованию каротидной ультразвуковой допплерографии для регистрации микроэмболических сигналов в отдаленные сроки после имплантации клапанных протезов.