Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

152 *

Литература

1.Дмитриева Л.И., Шмелев Е.И., Степанян И.Е., Апаев А.Т. Лучевая диагностика интерстициальных заболеваний легких // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2000. – №2. – С. 9–17.

2.Проханов В.А., Поляков И.С., Кононенко В.Б. и др. Современные положения видеоторакоскопии в диагностике и лечении туберкулеза. Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. – 2003. – М., С. 223–229.

3.Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. – М. – 1998. – 23–25; 147–149.

4.Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных заболеваний легких // Consilium medicum, болезни дыхательной системы. – 2003. – Т. 5, №4. – С. 176–181.

5.Horvath O.P. Minimal invasive surgery // Acta. Chir. Hung. – 1997. – V. 36, № 4. – P. 130–131.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЛЕГКОГО

Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин,

С.С.Харнас, А.Ю. Аблицов

Впоследние десятилетия в большинстве стран отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого (РЛ).

Вбольшинстве промышленно развитых стран в последние десятилетия в структуре общей онкологической заболеваемости РЛ прочно занимает 1–2 места. В России РЛ у мужчин занимает первое место среди злокачественных опухолей других локализаций. В Москве ежегодно регистрируют 3000 первичных больных РЛ. В связи с этим диагностике РЛ, особенно ранней, придается особое значение.

В70–80-е годы прошлого века создалось впечатление, что существенного прогресса в торакальной хирургии в ближайшем будущем не предвидится. К этому времени уже были достигнуты большие успехи в диагностике и лечении заболеваний легких. Перспективы в торакальной хирургии могли быть связаны только с появлением принципиально новых технологий, что и произошло за последние два десятилетия, благодаря достижениям фундаментальных наук: физики, химии, математики, биологии, биофизики и других.

* 153

Одной из важнейших задач торакальной хирургии является разработка и внедрение в клиническую практику диагностики онкологических заболеваний легких с помощью минимальноинвазивных методик, являющихся высокоинформативными, малотравматичными и безопасными для пациентов и медицинского персонала, простыми и доступными в использовании не только в крупных медицинских центрах, но и в амбулаторно-поликлинических условиях.

Одним из самых быстро развивающихся методов клинического исследования больных является ультразвуковая (УЗ) диагностика. Долгие годы существовало мнение о невозможности УЗ исследования (УЗИ) легких, так как легкое содержит воздух, который является непреодолимым препятствием для УЗ-волн. Однако, вследствие развития патологических процессов в плевре и легком (опухоли, кисты, плевриты, воспалительные процессы и т.д.) создаются условия, приводящие к снижению воздушности легкого на определенном участке, возникает так называемое «акустическое окно», что позволяет получать достоверную информацию, проводить диагностические и лечебные меропрития, используя энергию высокочастотного ультразвука, а появление УЗ-аппаратов 4 поколения, разработка новых диагностических и лечебных минимальноинвазивных методик вновь пробудило интерес исследователей к использованию УЗ-тех- нологий в пульмонологии.

Сравнительный анализ исследования больных с использованием датчиков различной частоты показал, что для трансторакального УЗИ плевральной полости оптимальным является использование датчиков с частотой 3,5 мГц.

Большинство авторов подчеркивают, что УЗ-метод является простым в проведении, малотравматичным и безопасным для больного, кроме того отсутствует облучение, вследствие чего этот метод может с успехом использоваться у категории больных, которым рентгенологическое исследование противопоказано или представляет повышенный риск (беременные, малолетние дети). Возможно исследование в любой заданной проекции (плоскости) и многократное повторение без ущерба для пациента (динамический контроль). Использование УЗ-метода позволяет четко определить оптимальное место на грудной стенке для трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких.

По данным ряда источников лучевая нагрузка на население России за счет медицинских рентгенологических обследований составляет 2,5–3,0 Рад в год, что в 2–3 раза превышает уровень облучения в таких странах, как Англия, Франция, США, Япония. Такое

154 *

существенное различие объясняется большим числом повторных и не всегда оправданных рентгенологических исследований. Так, усредненное значение поглощенных и эффективных доз при рентгеноскопии грудной клетки составляет 6 мГр, флюорографии – 1,5 мГр, рентгенографии грудной клетки – 1,0 мГр.

При компьютерной томографии грудной клетки лучевая нагрузка на один срез составляет 0,15 Рад, учитывая, что полное компьютерное томографическое исследование грудной клетки содержит от 25 до 30 срезов, общая лучевая нагрузка на пациента составляет от 3,75 до 4,5 Рад.

На основании многолетнего опыта (с 1980 г.) Факультетской хирургической клиникой им. Н.Н. Бурденко и НИИ грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова использования УЗ-метода в диагностике онкологических заболеваний легких считаем важным подчеркнуть, что УЗИ, выполняемое на различных этапах установления диагноза, имеет ряд преимуществ по сравнению с рентгенологическим методом диагностики, а в ряде случаев является единственным методом, помогающим врачам установить правильный диагноз.

Для проведения УЗИ грудной клетки применяли аппараты 4-го поколения, работающие в реальном времени секторными датчиками с частотой 3,5 мГц, с помощью которых можно было проводить как поперечное, так и продольное сканирование. Для получения наибольшей диагностической информации применяли полипозиционное исследование пациентов (на спине, на животе, на левом и правом боку, стоя и сидя). Полученное изображение регистрировали на высокочувствительной бумаге форматом 110×110 мм.

Для оценки локализации и распространенности процесса в плевральной полости исследование проводили через межреберные промежутки, а при локализации процесса в нижних отделах грудной клетки – через ткань печени (справа) и левую долю печени и селезенку (слева).

Для диагностики периферических опухолей легких нами выполнено 60 трансторакальных аспирационных биопсий опухолей легких под УЗ-контролем. Для этого мы использовали УЗ-датчики с приставкой для выполнения пункции и пункционные иглы с мандреном, имеющие наружный диаметр 0,7–0,9 мм и длину 15–20 см. При выборе места пункции отдавали предпочтение доступам, при которых между кожей и опухолью в легком создавалось кратчайшее расстояние. При этом на экране монитора прослеживали весь путь прохождения иглы до объекта.

* 155

После анестезии больной задерживал дыхание, под контролем УЗ производили введение пункционной иглы с мандреном в опухоль легкого. Мандрен извлекали, к игле присоединяли шприц-ас- пиратор. Создав в шприце отрицательное давление, получали цитологический материал. Полученный материал направляли на срочное цитологическое исследование. В последующем всем больным выполняли контрольное рентгенологическое исследование легких.

Трансторакальная аспирационная биопсия опухолей легких под УЗ-контролем обладает большим преимуществом в определении места пункции патологического образования перед стандартной пункцией под контролем рентгеноскопии. Это преимущество обусловлено не только точной локализацией опухоли, но и возможностью изменения режима исследования, что позволяет безопасно для больного и медицинского персонала (нет лучевой нагрузки) без ограничения времени выбирать кратчайшее расстояние между пунктируемым патологическим образованием в легком и грудной стенкой, что дает возможность наиболее точно установить морфологический диагноз и предотвратить развитие осложнений.

Ни в одном случае после трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легких под УЗ-контролем осложнений не было.

Чувствительность трансторакальной аспирационной биопсии под УЗ-контролем по нашим данным составила 92,5%, под контролем рентгеноскопии – 86%.

В последние годы появились единичные сообщения об интраоперационном использовании УЗ для уточнения стадии РЛ и оценки операбельности больных. Интраоперационное УЗИ нами выполнено у 40 больных с РЛ. Исследование проводили миниатюрным (размерами 62×17×14 мм) Т-образным датчиком с частотой 5 мГц. В аппарате предусмотрена абсолютная герметичность датчика и кабеля, что позволяет добиться стерильности во время исследования, необходимой при работе в операционной. Стерилизацию осуществляли путем помещения датчика и рабочей части кабеля в 0,5% раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте не менее чем на 15 минут. Методика интраоперационного УЗИ заключалась в следующем: после выполнения торакотомии необходимым условием являлось отключение легкого из дыхания на стороне операции, так как легочная ткань содержит воздух, который является препятствием для УЗволн. Отключение легкого из дыхания приводит к снижению воздушности, создавая «акустические» окна, позволяющие производить УЗИ легочной ткани и получить достоверную информацию о пато-

156 *

логическом процессе в легком. Затем в область операционного поля проводили предварительно стерилизованный Т-образный датчик.

При УЗИ легочной ткани Т-образный датчик располагали над опухолью на расстоянии, совпадающем с фокусным расстоянием датчика. Последовательно исследовали все доли легкого.

У больных, которым выполняли правосторонную торакотомию, производили интраоперационное УЗИ печени через диафрагму.

Вслучаях сомнительной операбельности пациента по данным компьютерной томографии и ангиографии (опухоль прорастает перикард, крупные сосуды) выполняли УЗИ увеличенных лимфатических узлов, перикарда, опухоли.

Вслучае доброкачественной природы исследуемого образования в легком в ходе исследования прослеживается гиперэхогенная структура в капсуле с четкими контурами, правильной геометрической формы с мелкими гиперэхогенными включениями. В случае злокачественной опухоли при исследовании выявляют образование с неоднородной структурой с полостью распада. Отмечали либо полное, либо частичное отсутствие капсулы. Чувствительность методики составила 95%.

УЗИ печени через диафрагму позволяет уточнить ее структуру

ивыявить очаговые поражения печени, что порой невозможно в ходе чрескожного УЗИ.

При ревизии опухолевых инфильтратов, состоящих из раковой опухоли и метастатически увеличенных лимфатических узлов, в ряде наблюдений удавалось диагностировать 4-ю стадию онкологического процесса: прорастание опухоли в правое предсердие, верхнюю полую вену, что позволило ограничиться пробной торакотомией, т.к. продолжение мобилизации легкого могло бы привести к массивному кровотечению. Наши наблюдения показывают, что интраоперационное УЗИ легких позволяет во многом уточнить диагноз у больных с подозрением на РЛ: определить структуру и распространенность первичной опухоли, выявить поражение регионарных лимфатических узлов и метастазов в печень.

Впоследние годы в торакальной хирургии для дифференциации злокачественных и доброкачественных опухолей нашел применение метод лазерной спектроскопии (ЛС). Принцип метода заключается в регистрации фотонов, испускаемых молекулами при переходе из электронно-возбужденного состояния в основное. Возбуждение молекул начинается при поглощении ими квантов лазерного излучения, после чего происходит переход атомов в основное состояние; при этом, в течение примерно 10–8 с, испускаются кванты светового излучения. Этот процесс и получил название флюоресценции.

* 157

ЛС осуществляли следующим образом. Свет от лазерного источника фокусируется на входной конец Y-образного волоконно-опти- ческого катетера и передается по нему к исследуемому объекту. Облучение последнего производится как при непосредственном контакте с ним катетера, так и на расстоянии (1-4 мм). Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна волоконнооптического катетера, которые окружают центральное волокно для доставки света. Проксимальный (выходной) конец катетера соединен со спектральным анализатором.

Принимаемый системой сигнал подвергается аналогово-цифро- вому преобразованию, передается в оперативную память компьютера и отображается на дисплее в реальном масштабе времени в виде кривой.

ЛС производили с помощью отечественного оборудования ЛЭСА-01 «Биоспек». В комплект входят: лазерный спектральный анализатор, источник лазерного излучения – гелий-неоновый лазер, система специальных светофильтров, гибкий волоконно-оптический катетер. Полученные данные обрабатываются на персональном компьютере типа «Notebook» по специальным программам (получен патент на изобретение RU 2161910 от 20.01.2001 г.).

Метод ЛС был применен у 20 больных с периферическими опухолями легких. После анестезии к опухоли в легком под контролем УЗ подводили троакар, содержащий оптическое волокно, производили измерение спектра опухоли, процедуру заканчивали измерением спектра нормальной ткани (межреберные мышцы). Спектры аутофлюоресценции нормальных и опухолевых тканей отличаются, т.к. в опухолях избыточно накапливаются эндогенные порфирины.

Результатом исследования при ЛС является кривая аутофлюоресценции, которая представляет собой графическую зависимость интенсивности аутофлюоресценции от длины волны, возбуждающего ее лазерного излучения. Чувствительность метода составила 80%. Оптическая спектроскопия образований легких под УЗ-контролем с применением гелий-неонового лазера и спектрального анализатора позволяет проводить экспресс-диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний легких в предоперационном периоде. Методика является безопасной для пациента (нет лучевой нагрузки, отсутствие осложнений), с помощью ее можно уточнять морфологический характер поражения легкого и на основании этого выбирать оптимальный метод лечения больного.

Ни в одном случае проведения оптической спектроскопии под УЗконтролем осложнений (пневмоторакс, кровотечение) не отмечено.

158 *

Мы уверены, что минимальноинвазивные методики диагностики онкологических заболеваний легких получат признание и распространение в клинической практике и будут полезны для широкого круга хирургов и онкологов.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ

ИЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Ю.В. Павлов, Ю.А. Аблицов, Л.В. Чистов, В.К. Рыбин, А.Ю. Аблицов

За последние десятилетия отмечается абсолютный и относительный рост заболеваемости раком легкого [1, 6–9], его диагностика представляет значительные трудности, несмотря на появление такого диагностического метода, как компьютерная томография (КТ). Основными методами диагностики являются пункции опухоли под рентгенологическим контролем (в предоперационном периоде) и пальпаторным контролем (интраоперационно) со срочным цитологическим исследованием пунктата. Однако лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал [4], вероятность развития тяжелых осложнений (пневмоторакс, кровотечения), частая неточность постановки морфологического диагноза заставляют искать альтернативные и безопасные методы диагностики.

По данным литературы, примерно у 10% больных с заболеваниями легких диагностируется плевральный выпот [11]. Разнообразие заболеваний, сопровождающихся плевральным выпотом, определяет важность диагностики и лечения плевритов.

Всвязи с развитием торакальной хирургии за последние годы, количество больных с хирургическими заболеваниями легких, оперативная активность и количество способов оперативного лечения постоянно увеличиваются, при этом частота острых послеоперационных эмпием плевры остается довольно высокой [1–3, 5, 10]. С появлением новых технологий важное значение в последние годы придается поиску новых методов профилактики и лечения послеоперационных эмпием плевры.

Воснову настоящей работы положен анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения 376 больных с различными хирургическими заболеваниями легких, находившихся в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова с 1980 по 2000 г. Для диагностики и лечения заболе-

* 159

ваний легких и плевры этим больным 546 раз применяли высоко- и низкочастотный ультразвук (УЗ). Высокочастотный УЗ применяли у 256 больных (412 исследований), низкочастотный УЗ – у 120 больных (134 исследования).

Для проведения ультразвукового исследования (УЗИ) грудной клетки использовали аппараты фирм «Kransbuchler» (Германия) и «Тошиба» и «Хитачи» (Япония), работающие в реальном времени (секторные датчики с частотой 3,5 мГц), с помощью которых можно проводить как поперечное, так и продольное сканирование. Для получения наибольшей диагностической информации применяли полипозиционное исследование пациентов (на спине, на животе, на левом и правом боку, стоя и сидя).

Интраоперационное УЗИ проводили на аппарате LCS-500 фирмы «Хитачи» и «Пикер» (Япония) с миниатюрным (размером 62×17×14 мм) Т-образным датчиком с частотой 5 мГц. В аппарате предусмотрена герметичность датчика и кабеля. Датчик стерилизовали в растворе 0,5% хлоргексидина в 70% этиловом спирте не менее 15 мин.

Для пункции и дренирования плевральной полости, а также трансторакальной аспирационной биопсии опухолей легкого использовали УЗ-аппараты, снабженные датчиком с приставкой, позволяющей проводить через нее иглы и выполнять манипуляции. При этом на экране монитора прослеживали весь путь прохождения иглы до нужного объекта.

У больных с периферическими опухолями легких применяли новый диагностический метод – лазерную спектроскопию (ЛС). Ее производили с помощью оборудования ЛЭСА-01, «Биоспек». В комплект входят лазерный спектральный анализатор, источник излучения – гелий-неоновый лазер, система специальных светофильтров, гибкий волоконно-оптический катетер. Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере типа «Notebook» по специальной программе.

Для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры у больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей и хронических нагноительных заболеваний легких, плевру обрабатывали низкочастотным УЗ. С этой целью использовали отечественные УЗ-установки УРСК-7Н и УРСК-7Н-22, состоящие из генератора электрических колебаний, акустических узлов с набором инструментов-волноводов. Также использовали специально изготовленные гладкие цилиндрические волноводы диаметром 8 мм. УЗустановки работали в частоте 26,5 кГц при максимальной мощности генератора 250 Вт и мощности акустического узла 90 Вт.

160 *

Для профилактики развития инфекции в плевральной полости после радикальных операций на легких применяли интраоперационную обработку плевры низкочастотным УЗ в сочетании с фотохимическим воздействием на патогенные микроорганизмы фотосенсибилизатором, введенным в заполненную растворами антисептиков плевральную полость и облученную низкоэнергетическим лазером. Для этой цели использовали фотосенсибилизатор фотосенс – синтетический препарат, обладающий полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 676 нм. Фотодинамическую терапию опухолей и участков метастазирования проводили с помощью светодиодного видеофлюоресцентного устройства УФФ 630/675 01- «Биоспек».

1. Применение ультразвука для диагностики плеврита

Обследовано 156 пациентов с различными заболеваниями, у которых был выявлен выпот в плевральной полости, в том числе 39 (25%) с эмпиемой плевры, 53 (34%) с диффузным и 42 (27%) с осумкованным плевритом, 12 (8%) с опухолью плевры, 10 (6%) пациентов, перенесших пневмонэктомию.

Эмпиема плевры

У 35 из 39 пациентов выявлена ограниченная эмпиема плевры, у 4 – тотальная эмпиема плевры. У всех 4 больных с тотальной эмпиемой плевры данные УЗ, рентгенологического и КТ методов совпали с данными пункций плевральной полости (получен экссудат). Из 35 больных с ограниченной (пристеночной) эмпиемой плевры данные УЗИ плевральной полости совпали с данными пункции плевральной полости у 32.

Диффузный плеврит

Всего под наблюдением находилось 53 больных. Наиболее часто выпот в плевральной полости выявляли у больных, перенесших пневмонию, – 14 (26%), а также у больных со злокачественной опухолью легких – 22 (41,5%). Плевриты были разделены на массивные, средние и малые. У всех 53 больных на основании данных УЗИ плевральной полости и КТ был диагностирован диффузный плеврит, что подтвердилось получением экссудата при плевральных пункциях. При рентгенографии диагноз диффузного плеврита был поставлен только у 47 больных. У 6 больных патологических изменений в плевральной полости не выявлено, однако при плевральной пункции был получен экссудат.

* 161

Осумкованный плеврит

Обследовано 42 больных с осумкованным плевритом. Экссудативный плеврит был у 30 (71%) пациентов, плеврит после пневмоторакса – у 4 (10%), после травмы грудной клетки – у 8 (71%). Из 42 больных с осумкованным плевритом УЗИ позволило выявить жидкость в плевральной полости у 39. У 3 больных междолевой плеврит не обнаружен. При КТ осумкованный плеврит не выявлен у 4 больных (1 верхушечный и 3 косто-медиастинальных). При рентгенографии не найден осумкованный плеврит у 8 больных (3 костодиафрагмальных, 4 междолевых, 1 косто-медиастинальный).

Опухоль плевры

Обследовано 12 больных со злокачественной мезотелиомой плевры. При УЗИ и КТ плевральной полости (после пункции и максимального удаления плеврального экссудата) у всех 12 больных выявлена утолщенная плевра с неровными, бугристыми контурами и наличием постоянно накапливающейся после плевральных пункций жидкости (симптом «неисчерпаемости»). При рентгенографии мезотелиому плевры удалось диагностировать только у 4 больных.

Ультразвуковое исследование плевральной полости у больных, перенесших пневмонэктомию

Течение послеоперационного периода проанализировано у 10 больных, перенесших пневмонэктомию по поводу периферического

(4) и центрального (6) рака. Были выполнены 7 правосторонних и 3 левосторонние пневмонэктомии. У всех больных с первых суток послеоперационного периода проводили рентгенологический и УЗ-конт- роль состояния плевральной полости по следующей методике: в 1-е сутки, в последующем через 2–3 дня и непосредственно перед выпиской. По данным рентгеноскопии и УЗИ, у 4 больных в плевральной полости на стороне операции имелся один уровень (у 2 на III ребре, у 2 на IV ребре). Дополнительных уровней (раннего разграничения экссудата) не выявлено. В 6 наблюдениях при УЗ и рентгенологическом исследованиях плевральной полости обнаружено раннее разграничение экссудата, что потребовало более активной хирургической тактики (пункции или дренирования плевральной полости). У всех 10 больных данные УЗИ плевральной полости позволили полностью контролировать послеоперационный период и совпали с данными рентгеноскопии и рентгенографии.