Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

А.Д.ШАЛИМОВ В.Ф. САЕННО С.А.ШАЛИМОВ

хирургия пищевода

МОСКВА • МЕДИЦИНА

1975

ПРЕДИСЛОВИЕ

Диагностика и хирургическое лечение заболеваний пищево­ да, являющихся самым сложным разделом хирургии пищева­ рительного тракта, представляют большой практический инте­

сделала большой шаг вперед, особенно в области восстанови­ тельной хирургии пищевода и хирургического лечения рака пищевода. Это обусловлено, с одной стороны, достижениями анестезиологии, а с другой — разработкой новых методик и со­ вершенствованием старых методик оперативных вмешателъствт применением микрососудистой техники в хирургии пищевода.

За последнее время в нашей стране опубликован ряд моно­ графий, посвященных преимущественно вопросам лечения рака пищевода и эзофагопластики (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев,. 1965; В. И. Попов, В. И. Филин, 1965,1973; В. С. Рогачева, 1968; Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971; И. М. Матяшин, 1971 г Б. А. Петров, А. П. Сытник, 1972; В. И. Казанский, 1973). Вме­ сте с тем целый ряд вопросов хирургического лечения заболева­ ний пищевода еще не получил в литературе достаточного осве­ щения. Это касается в первую очередь вопросов сегментарной пластики пищевода, некоторых проблем лечения рака пищевода,, оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, и рефлюкс-эзофагита и др.

Настоящая книга является руководством как для врачей,, осваивающих хирургию пищевода, так и занимающихся этим сложным разделом хирургии. В книге изложен опыт хирургиче­ ского лечения заболеваний пищевода в клинике, руководимой одним из авторов (А. А. Шалимов), основанный на наблюдении и лечении более чем 1500 больных с заболеваниями пищевода.

Все изложенные нами положения хирургии пищевода, безус­ ловно, не являются безоговорочными, и, возможно, они разде­ ляются не всеми хирургами. Однако мы стремились дать прак­ тическому хирургу более полное представление о современных аспектах хирургии пищевода. Если данная книга будет полезной хирургу в его повседневной работе, мы будем считать свою задачу выполненной. Иллюстрации выполнены по рисункам В. Н. Полупана.

Авторы

I. AHATOMO-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Пищевод представляет собой полую, гибкую, соединяющую глотку с желудком, растягивающуюся мышечную трубку, вы­ стланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соедини­ тельной тканью. Пищевод сплющен спереди назад, располага­ ется позади трахеи и кпереди от позвонков. У взрослого челове­ ка пищевод начинается в месте перехода глотки в пищевод на уровне VI шейного позвонка, на границе нижнего края перст­ невидного хряща и оканчивается в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его в среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у женщин и зависит от длины тела. При нагибании головы вперед и при вдохе, когда диафрагма подни­ мается, длина пищевода уменьшается, при запрокидывании головы назад и во время выдоха — увеличивается.

У новорожденных пищевод начинается на уровне IV—V шейных позвонков, оканчивается же, как и у взрослых, на уровне XI грудного позвонка.

По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим орга­ нам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальнук связку, соединяющую передне-левую стенку пищевода с осно­ ванием левого бронха, пищеводно-аортальную связку, фиксирую­ щую задне-левую стенку пищевода к вогнутой поверхности ду­ ги аорты, и связку Морозова — Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме, аорте и соединяющую задненижние углы плевральных мешков. И все же, несмотря на эти прикрепления, пищевод подвижен, отчего его границы меняют­ ся, в том числе верхний и нижний уровень. Пищевод лежит не по прямой линии. В начале он занимает срединное положение -и-тут же направляется влево, поэтому в шейном отделе он леэкит левее средней линии, несколько выступая из-под прикры­ вающей его трахеи. На уровне III—IV грудных позвонков пи­ щевод оттесняется дугой аорты и нисходящей аортой вправо и на уровне VII грудного позвонка уже полностью лежит спра­ ва от позвоночника. Затем пищевод отходит от позвоночника -вперед, отклоняясь влево, и огибает, аорту спереди. Распола­ гаясь левее и несколько кпереди от аорты, пищевод проходит

5

6

его диаметр равен 23 мм. Для практических целей имеют значе­ ние средние размеры пищевода и расстояние физиологических сужений от края зубов в зависимости от возраста человека (табл. 1).

Таблица 1

РАССТОЯНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СУЖЕНИЙ ОТ КРАЯ ЗУБОВ (В СМ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ЧЕЛОВЕКА

Кроме перечисленных, наблюдаются другие сужения, глав­ ным образом в патологических случаях: ретростернальное су­ жение между крикофарингеальным и аортальным сужением, об­ разующееся вследствие давления соседних органов в узком медиастинальном пространстве; сердечное сужение в месте про­ хождения пищевода позади перикарда, чаще всего образую­ щееся при митральном стенозе или другой патологии сердца с выпячиванием его стенок, наддиафрагмальное сужение, рас­ положенное непосредственно над диафрагмой, образуемое у пожилых людей изгибом извилистой склерозированной аорты.

Большинство авторов делят пищевод на три отдела: 1) шей- н ы й — от нижнего края перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка до яремной вырезки на уревне I—II груд­ ных позвонков. Длина его 5—6 см; 2) г р у д н о й отдел — от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пище­ водное отверстие диафрагмы на уровне X—XI грудных позвон­ ков. Длина его 15—18 см; 3) б р ю ш н о й отдел — от пищевод­ ного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желу­ док. Длина его 1—3 см.

Грудной отдел пищевода в свою очередь состоит из трех частей. Верхняя треть располагается на уровне II—IV грудных позвонков; ее длина около 5 см. Средняя треть лежит на уровне V-VII грудных позвонков; ее длина 5—7 см. Нижняя треть пищевода располагается от верхнего края VIII грудного по­ звонка до диафрагмы и имеет длину 6—7 см.

Однако для углубленного изучения и клинических исследо­ ваний, псходя из анатомических взаимоотношений пищевода с

7

М е ж а о р т о - б р о н х и а л ь н ы й с е г м е н т длиной около 1 см расположен между нижним краем дуги аорты и верхне-на- ружным краем левого бронха.

Б р о н х и а л ь н ы й с е г м е н т пищевода (1,5—2 см) нахо­ дится на уровне бифуркации трахеи. Спереди пищевод сопри­ касается с бифуркацией трахеи, началом левого главного брон­ ха, с которым он интимно спаян фиброзно-мышечными тяжами; разъединить их можно только острым путем. Эта интимная «вязь способствует образованию пищеводно-бронхиальных сви­ щей при некоторых патологических процессах.

П о д б р о н х и а л ь н ы й с е г м е н т пищевода длиной около 5 см расположен между нижним краем бифуркации трахеи и верхним краем предсердия. Сзади пищевод соприкасается с •превертебральной фасцией, грудным протоком, межреберными артериями и ответвлениями бронхиальных артерий. Задне-ле- вая стенка пищевода прилежит к передне-правой стенке нисхо­ дящей аорты, передняя поверхность пищевода — к правой ле­ гочной артерии и многочисленным лимфатическим узлам.

Р е т р о п е р и к а р д и а л ь н ы й с е г м е н т пищевода дли­

4 см, но боковым поверхностям покрыт листками плевры. По передней и задней поверхности проходят блуждающие нервы. Пищевод в этом отделе отдален от позвоночника на 2—3 см.

В и у т р и д и а ф р а г м а л ь н ы й с е г м е н т представляет «обой участок пищевода длиной 1,5—2 см, проходящий через пищеводное отверстие диафрагмы. Он располагается на 2 см кпереди от позвоночника, на 1 см левее от средней линии, на уровне X—XI грудных позвонков. Пищевод фиксирован в пи­ щеводном отверстии пищеводно-диафрагмальной связкой, про­ тивостоящей смещениям кардиального отдела желудка вверх. Французскими анатомами описан мышечно-сухожильный фут­ ляр, фиксирующий нижнюю часть пищевода (мембрана Лаймера), но дающий возможность пищеводу смещаться вверх и вниз во время глотания, кашля, рвоты. Этому же служат связка Морозова — Саввина, левая доля печени и жировая клетчатка

.малого сальника.

А б д о м и н а л ь н ы й с е г м е н т расположен глубоко кзади к простирается от диафрагмального отверстия до кардии, гра­ ница которой нечетко выражена. Снаружи опознавательным •знаком кардии является бороздка, образованная левым краем нижнего сегмента пищевода и дном желудка, а изнутри раз­ личен цвет слизистых оболочек желудка и пищевода. Ниже Диафрагмы пищевод расширяется в виде перевернутой воронки. Уровень абдоминального отдела пищевода соответствует X— XI позвонкам.

9

l i f e »

Этот сегмент пищевода направлен влево и кпереди. Длина его 2—2,5 см, диаметр 2,2 см. Спереди к пищеводу прилегает задняя поверхность левой доли печени и на нем лежит левый блуждающий нерв. Абдоминальный отдел пищевода окружен рыхлой клетчаткой, отделяющей его от ножек диафрагмы и от

Пищевод окружен слоем рыхлой соединительной ткани, в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды, оба блуждающих нерва и ветви симпатической цепочки. Благодаря наличию этого слоя обеспечиваются перистальтические движе­ ния пищевода.

В стенке пищевода различают три слоя: слизистую оболоч­ ку, подслизистый и мышечный слои; серозной оболочки у пи­ щевода нет, за исключением его абдоминального отдела.

Слизистая оболочка состоит из эпителия, tunica propria, muscularis mucosae и желез. Эпителий пищевода выше диафрагмы многослойный, плоский, без рогового слоя и сходен с эпителием слизистой полости рта. Ниже диафрагмы эпителий резко меняет структуру и резко в виде зубчатой линии (linea zerrata) пере­ ходит в цилиндрический и аналогично эпителию желудка состо­ ит из многочисленных содержащих слизь клеток и многочис­ ленных желез. Линия перехода располагается несколько выше анатомической кардии.

Эпителиальный слой покоится на tunica propria, которая по всей длине пищевода собрана в продольные складки, придаю­ щие слизистому слою фестонообразую форму на разрезе. Со­ стоит она из соединительнотканных волокон и эластичных фибрилл. Последние группируются в основном в продольном направлении. В этом слое содержится большое количество лим­ фоидной ткани, состоящей из замкнутых фолликулов, окружаю­ щих выводные протоки желез.

Мышечный слой слизистой оболочки имеет продольные и круговые гладкие мышечные волокна, начинающиеся у соеди­ нения пищевода с глоткой. Непосредственно у tunica propria он состоит из изолированных небольших пучков гладких мышеч­ ных волокон, расположенных продольно. Глубже он становится непрерывным, простирающимся между слизистой и подслизистой по всей длине пищевода.

Железы в пищеводе имеются двух типов: собственные же­ лезы пищевода (глубокие) и кардиальные (поверхностные), получившие название по сходству с кардиальными железами желудка.

Собственные железы пищевода рассеяны по всей подслизистой оболочке. Их секреторные клетки в основном выделяют слизь и частично серозный секрет. Выводные протоки этих же­ лез окружены лимфоидной тканью в подслизистом и слизистом:

10

слоях. Благодаря глубокому расположению при травмах они часто восстанавливаются.

- Кардпальные железы залегают поверхностно только в слизи­ стой оболочке пищевода, их выводные протоки покрыты ци­ линдрическим эпителием и открываются на поверхности сли­ зистой оболочки пищевода. Кардпальные железы располагаются главным образом в дистальном конце пищевода. Это истинные слизистые железы трубчатого или ацинозного типа; некоторые из них имеют структуру желез дна желудка. Встречаются, од­ нако, кардиальные железы и в верхнем конце пищевода на уровне от перстневидного хряща до V хряща трахеи.

Подслизистый слой состоит из рыхлой, подвижной, эластич­ ной соединительной ткани, в которой находятся сосуды, нервы на пути следования в слизистую оболочку, а также островки железистой ткани вплоть до эктопических островков слизистой оболочки желудка величиной с булавочную головку или рисо­ вое зерно. Эти эктопические островки слизистой оболочки же­ лудка встречаются главным образом в нижней трети пищевода и могут играть роль в образовании кист, эзофагита и язв пище­ вода.

Мышечный слой. Нижний отдел глотки и верхней части пи­ щевода состоит из поперечнополосатых волокон, перемежаю_щихся с небольшим количеством гладких мышечных волокон. Книзу количество поперечнополосатых волокон уменьшается, а гладких мышечных волокон увеличивается, и в нижней трети пищевода гладкие мышечные волокна являются единственным типом мышечных волокон. Ъ самой же кардии могут быть об­ наружены поперечнополосатые мышечные волокна, хотя они ж не образуют нигде сфинктероподобных утолщений.

Мышечный слой состоит из двух слоев мышечных волокон — циркулярного и продольного. Внутренний слой мышечных во­ локон — циркулярный, покрывающий пищевод на всем протя­ жении, тоньше в начальной части пищевода; постепенно утол­ щаясь, он достигает максимальной толщины у диафрагмы. На­ ружный слой мышечных волокон — продольный, начинается от •сухожильных пластинок на задней поверхности перстневидного :хряща в виде трех отдельных пучков, которые соединяются ниже и идут до бифуркации трахеи, образуя описанный выше участок задней стенки пищевода, не покрытый продольными мышечными волокнами. Слой продольных мышечных волокон истончается на участке пищевода, расположенном позади тра­ хеи, а по концам пищевода он утолщается. В целом мышечная оболочка пищевода относительно тонкая в начальном отделе, •особенно в области глотки; постепенно она утолщается до кар-

.диального отдела, где относительно толстая. Оба слоя мышц разделены слоем соединительной ткани, в котором залегают сеть нервных волокон и ганглиозные клетки, соединяющие ав­ тономную нервную систему пищевода.

11