Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

говорит 6 вклинении в просвет эзофагоскоппческой трубки слизистой оболочг;и пищевода. Дыхательные движения пищево­ да бывают трех видов: а) расширение просвета пищевода во время вдоха и сужение его при выдохе; б) легкие боковые ко­ лебания пищевода вперед при вдохе и назад при выдохе; в) не­ заметные движения вверх во время вдоха. Пульсационные дви­ жения, передающиеся стенкам пищевода нисходящей частью аорты сердцем, также часто не видны, но они обычно ощуща­ ются через эзофагоскоп.

Ниже уровня дуги аорты (25 см от края верхних резцов) пищевод слегка отклоняется влево и кпереди. По ходу этого отклонения и следует продвигать эзофагоскоп. По достижении кардии появляется розетка с лучеобразно расходящимися склад­ ками или в виде двух сомкнутых губ, отверстие которых расши­ ряется при глубоком вдохе. При продвижении эзофагоскопа дальше обнаруживается темно-красная окраска с более высоки­ ми складками — слизистая оболочка желудка, при этом исчеза­ ют характерные движения пищевода.

Эзофагоскопия в положении больного сидя проще для хирур­ га, но возможна только у крепких больных. Больного усаживают на низкую скамейку или стул с прямой спинкой. Туловище должно быть выпрямлено и несколько наклонено вперед, плече­ вой пояс расправлен и свободно опущен. Чрезмерное запрокиды­ вание головы нецелесообразно, так как затрудняет продвижение эзофагоскопа по пищеводу. Это положение неудобно для осмотра кардиального отдела.

При полной непроходимости пищевода вследствие рубцового сужения его для изучения состояния пищевода ниже стриктуры применяют эзофагоскопию через гастростому. Этот метод был описан в 1898 г. Erlick. Через гастростому вводят специальный эзофагоскоп или детский ректороманоскоп. Желудок раздувает­ ся воздухом, находят кардию и проходят в пищевод.

Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) указывают, что в слу­ чаях смещения кардии вследствие рубцового процесса в пище­ воде в качестве ориентира следует пользоваться так называемой ложной кар дней, представляющей собой смещенный к пищевод­ ному отверстию диафрагмы субкардиальный отдел желудка. Обнаружив истинную или «ложную» кардию, тубус эзофагоско­ па подводят к кардии и в пищевод нагнетают воздух, что облег­ чает введение эзофагоскопа в пищевод. После осмотра пищевода исследование заканчивают рентгенологическим исследованием пищевода через рот и ретроградно — по зонду через эзофаго­ скоп.

Показания и противопоказания к эзофагоскопии. Следует различать диагностическую и лечебную эзофагоскопию. Диагно­ стическую эзофагоскопию предпринимают для уточнения диа­ гноза (визуально, взятием биопсии и мазков для последующего гистологического и цитологического исследования). К лечебной

30

эзофагоскопии прибегают с целью удаления инородных тел, при­ жигания язв, иссечения небольших полипов.

Противопоказаниями к эзофагоскопии по А. И. Фельдману являются аневризма аорты (особенно нисходящей ее части); короткая толстая шея, при которой больной не в состоянии ра­ зогнуть голову до положения, требуемого для эзофагоскопии; старческий возраст больного с тугоподвижностью позвоночни­ ка; резко выраженный сколиоз или кифоз позвоночника (у лиц с горбом пищевод нередко имеет прямое направление, однако они не всегда могут запрокинуть голову); декомпенсированные пороки сердца; зобы, стесняющие дыхание; туберкулез гортани или туберкулез легких с кавернозным процессом; гнилостные бронхиты; резко выраженная эмфизема легких; острые заболе­ вания пищевода, в том числе ожоги, при которых эзофагоскопия не показана в первые 7—10 дней.

Следует, однако, иметь в виду, что эти противопоказания не относятся к эзофагоскопии по жизненным показаниям, напри­ мер для удаления инородных тел или определения источника массированного кровотечения, когда независимо от противопо­ казаний приходится выполнять эзофагоскопию.

В диагностике злокачественных новообразований большое значение имеют биопсия и цитологическое исследование. Биоп­ сию осуществляют щипцами во время эзофагоскопии. Получен­ ный кусочек ткани подвергают гистологическому исследованию. Материал для цитологического исследования берут посредством смыва, мазка, аспирации, затем полученный материал просмат­ ривают в фазово-контрастном микроскопе или фиксируют и ок­ рашивают по Романовскому—Гимзе или Папаниколау.

Осложнения при эзофагоскопии. Эзофагоскопия — манипу­ ляция хотя и не очень сложная, но ответственная и требующая хорошего навыка. Иногда даже в руках опытного специалиста эзофагоскопия дает тяжелые, а порой и смертельные осложне­ ния, хотя они и бывают сравнительно редко. Чаще всего ослож­ нения бывают связаны с эзофагоскопией, но иногда и с анесте­ зией и зависят как от недостаточной опытности эзофагоскописта или анестезиолога, так и от индивидуальных особенностей боль­ ного. К наиболее частым осложнениям относятся травма верх­ ней губы вследствие придавливания ее к зубам, повреждение зубов, особенно верхних передних, прободения пищевода, его надрывы с последующим медиастинитом. Особенно опасны про­ бодения пищевода, которые встречаются чаще всего у «рта» пихцевода, где с одной стороны сфинктер препятствует прохожде­ нию эзофагоскопа, а с другой стороны тонкая стенка пищевода способствует этому осложнению. Прободения пищевода отмеча­ ются также у места прохождения пищевода в диафрагмальном отверстии, где сокращения мышечных волокон создают подобие сфинктера, что и способствует прободению. Опасность прободе­ ния увеличивается при раковых опухолях и язвах пищевода.

31

Трещины я надрывы с последующим развитием медиастипита встречаются чаше всего при сужениях пищевода. Иногда ос­ ложнения связаны с биопсией, когда нарушается целостность, стенки пищевода, а поэтому при ясном диагнозе от биопсии сле­ дует воздерживаться. У ряда больных из-за индивидуальной повышенной чувствительности к анестетикам могут возникнуть явления отравления: головокружение, слабость, бледность, хо-, лодный пот, тошнота, рвота, цианоз, тонические и клонические судороги. Анестезию и исследование в таких случаях следует прекратить.

Для борьбы с интоксикацией применяют внутривенные вве­ дения растворов глюкозы, хлорида кальция, сердечно-сосуди­ стых средств. Слизистую оболочку рта и глотки обрабатывают щелочным раствором. В таких случаях эффективно внутривен­ ное введение барбитуратов — гексенала и пентотала (10—15 мл 2% раствора).

Наиболее эффективен в таких случаях внутривенный барби­ туровый наркоз с управляемым дыханием.

Эзофагоманометрия

В последнее время получает распространение метод изучения внутрипищеводного давления и моторной функции пищевода — эзофагоманометрия. Этот метод незаменим в дифференциальной диагностике различных нервно-мышечных заболеваний пищево­ да, а также грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее простым является баллонный метод. При этом ис­ пользуют 3—4-канальные зонды с 3—4 резиновыми баллончи­ ками объемом 1—1,5 мл. Для записи кривых давления и сокра­ щения применяют капсулу Марея, поплавково-кимографический метод с ртутным манометром, аппарат «Мингограф» или по­ лостной пневмотензиограф Научно-исследовательского институ­ та клинической и экспериментальной хирургии. За рубежом широко распространен метод открытых катетеров, при котором давление в пищеводе передается через жидкость, заполняющую катетер, на регистрирующую аппаратуру. По мнению А. Л. Гребенева (1964), метод открытых катетеров менее тонко харак­ теризует тонус пищеводно-глоточного и кардиального сфинк­ теров.

Кроме этих двух методов, для эзофагоманометрии применя­ ют электромагнитные датчики и радиокапсулы.

Основным видом сокращений, регистрируемых с помощью эзофагоманометрии, является первичный глотательный комп­ лекс. Он состоит из трех волн: небольшой отрицательной волны, за которой следует резкое отклонение вверх (вторая волна), пе­ реходящее в «плато». Это «плато» заканчивается выраженным,,

32

Клинические пробы на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса

П р о ба с м е т и л е н о в ы м с и н и м . Под рентгенологическим контролем в горизонтальном положении через тонкий зонд боль­ ному в желудок вводят раствор метиленового синего. Зонд пролшвают и устанавливают в пищеводе выше кардии. При нали­ чии рефлюкса через зонд отсасывается окрашенная жидкость.

С этой же целью применяют определение рН содержимого пищевода. В норме в пищеводе определяется нейтральная реак­ ция среды. Снижение рН свидетельствует о наличии рефлюкса.

Bernstein и Baker (1958) предложили для выявления пептического эзофагита перфузионную пробу с 0,1% раствором со­ ляной кислоты. Орошение слизистой оболочки пищевода соляпой кислотой вызывает загрудинные боли при эзофагите и ос­ тается незамеченным при здоровом пищеводе.

Перечисленные пробы наряду с другими методами исследо­ вания могут быть использованы в диагностике пептических эзофагитов.

3 Заказ № 1669

III. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Довольно частой и опасной по возможным последствиям пато­ логией пищевода являются инородные тела. По данным Б. А. Петрова (1967), за период с 1950 по 1964 г. в приемное отделение Института имени Н. В. Склифосовского с жалобами на попадание инородного тела в пищевод обратилось 105 056 че­ ловек. У 21—25% обратившихся наличие инородных тел обыч­ но подтверждается, и такие больные нуждаются в квалифици­ рованной помощи (Б. С. Розанов, 1961).

Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи, мясные и птичьи кости (70—90%), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди. Основными причинами попадания инородных тел в пи­ щевод являются поспешная еда с проглатыванием плохо про­ жеванных кусков пищи, костей, небрежное приготовление пищи с оставлением костей или других инородных тел в пище, про­ фессиональные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки, пато­ логия полости рта у пожилых больных (плохо пригнанные вставные челюсти, снижение чувствительности слизистой обо­ лочки полости рта), привычка детей брать случайные предметы в рот, преднамеренное проглатывание.

Проглоченное инородное тело может пройти из пищевода в желудок и выйти естественным путем или же задержаться в пищеводе. Последнему могут способствовать различные патоло­ гические состояния, стриктуры, опухоли, дивертикулы, спазмы, ахалазия. Вместе с тем, по данным Б. С. Розанова (1961), в 96,5% случаев инородные тела встречаются в здоровом пище­ воде.

Преимущественной локализацией инородных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. Наиболее часто ино­ родные тела задерживаются на уровне яремной вырезки груди- J ны (в 50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода, вызванный дугой аорты и нисходящей аортой. Реже задержка происходит на уровне дуги аорты и бифуркации тра­ хеи (в 18%) и крикофарингеального сужения (в 11%).

Клиническая картина во многом зависит от величины, фор­ мы, локализации, длительности нахождения инородного тела

34

в пищеводе. После попадания инородного тела больной отмечает боль, чувство сдавления в горле или за грудиной, которое уси­ ливается при глотании. Болевые ощущения могут отсутствовать при инородных телах с ровной, гладкой поверхностью. Боли иррадиируют в спину, между лопаток. Кроме боли, характерны дисфагия, регургитация, слюнотечение. При травме стенки пи­ щевода может наблюдаться кровотечение. В редких случаях при крупных инородных телах возникает полная непроходимость пищевода. Этому во многом способствует сопутствующий спазм мускулатуры и воспалительный отек слизистой оболочки. Иног­ да в клинической картине превалируют признаки внезапно воз­ никшего удушья. Описаны случаи, когда массивные инородные тела вызвали закрытие входа в гортань и быструю смерть вслед­ ствие асфиксии. Об этом нужно всегда помнить и в подобных ситуациях начинать с наложения трахеостомы.

При повреждениях стенки пищевода и присоединении воспа­ лительных явлений возникают постоянные боли в шее, спине, за грудиной. Быстро нарастает дисфагия. Общее состояние боль­ ного ухудшается, повышается температура, появляется озноб. На шее, чаще слева, отмечается болезненная припухлость, кре­ питация. Характерен внешний вид больного, который в зависи­ мости от локализации инородного тела стремится запять поло­ жение, в котором давление на стенки пищевода бывает мини­ мальным. При инородных телах в верхней трети пищевода больной вытягивает шею, наклоняет голову вниз. При задержке инородного тела в грудном отделе туловище наклонено вниз, больной предпочитает лежать в согнутом положении. При гло­ тании на лице появляется болезненное выражение.

Диагностика. При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе обследование больного начинают с инструменталь­ ного осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Ино­ гда таким способом удается обнаружить инородное тело в об­ ласти грушевидных синусов. После осмотра глотки переходят к рентгенологическому исследованию пищевода, которое является наиболее точным, простым и безопасным методом диагностики инородных тел. Легко распознаются рентгеноконтрастные ме­ таллические инородные тела (монеты, иглы, булавки и др.), которые обнаруживают во время рентгеноскопии. При подо­ зрении на инородное тело шейного отдела пищевода вначале производят рентгенографию шеи по Г. М. Земцову (1956). Больного усаживают с .приподнятым подбородком и макси­ мально опущенными плечами. В этом положении при задер­ жанном на высоте вдоха дыхании делают боковой снимок на пленке 13X18 см при фокусном расстоянии 2 м. Технические Условия: напряжение 95—110 кВ, сила тока 100 мА, экспошгЧия 0,1—0,15 с. Полученная рентгенограмма дает возможность обнаружить мелкие инородные тела, расширение или наличие гаяа в ретроэзюфагеальной клетчатке при перфорации пищево-

различные приемы их эндоскопического удаления. Для извле- . чения костей служат специальные щипцы, которыми захваты­ вают кость, вводят в просвет эзофагоскопа или подводят к от­ верстию тубуса и извлекают вместе с эзофагоскопом. Застряв­ шее мясо приходится удалять кусками. Монеты удаляют ротационными щипцами, которыми монету поворачивают, под­ водят к тубусу, а затем извлекают вместе с эзофагоскопом. Большие трудности возникают при удалении раскрытых анг­ лийских булавок. Иногда их низводят в желудок, разворачи­ вают открытой частью вниз и таким образом извлекают. Уда­ ление инородного тела требует терпения, настойчивости, надежного инструментария, знания типичных приемов извле­ чения инородных тел, которое должно производиться без ка­ кого-либо насилия.

После удаления инородного тела в течение 3—4 дней боль­ ному разрешается прием черев рот только жидкости. Затем в

36

течение 7 — 10 дней назначают щадящую диету. В неосложненных случаях в течение 7—10 дней больной должен находиться под амбулаторным наблюдением врача во избежание ослож­ нений.

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопии применяют оперативные методы. Прн локализа­ ции инородного тела в шейном отделе, на расстоянии 25— 26 см от края верхних резцов, применяют шейную эзофагоско­ пию. Инородные тела среднегрудного отдела удаляют с по­ мощью торакотомпи или дорсальной медиастивотомии по Насилову. Показания к таким операциям очень редки. В после­ операционном периоде кормление больного осуществляют через назогастрадьный зонд. При плохой переносимости его назначают парентеральное питание.

Осложнения. К осложнениям, вызванныминородными те­ лами пищевода, относятся перфорации пищевода, местные вос­ палительные процессы самого пищевода, кровотечения из крупных сосудов.

Наиболее частым осложнением является травматический эзофагит, который характеризуется умеренными болями при глотании, легкой диофагией. Обычно после удаления инород­ ного тела явления эзофагита быстро идут на убыль. В выра­ женных случаях для лечения можно применять порошки с висмутом, местные анестетики, антибиотики.

В поврежденной слизистой оболочке, особенно при неуда­ ленном инородном теле, может образоваться ограниченный аб­ сцесс стенки пищевода. Клиническая его картина характери­ зуется острой болью, иррадиирующей в шею, в спину. Боли усиливаются при кашле, глотании. Отмечается прогрессирую­ щая дпсфагия. Рентгеноиюгичеаки определяется кратковре­ менная задержка контрастного вещества в месте бывшего ино­ родного тела. При эзофагоскопии выявляются резкая гипере­ мия, отечность слизистой, иногда изъязвление. Иногда гнойник случайно опорожняется во время эзофагоскопии.

В неблагоприятных случаях, если гнойник не дренируется, возможно его распространение на глубжележащие слои и раз­ витие флегмоны пищевода. Чаще флегмона возникает в задней стенке шейного отдела пищевода, при этом характерны высо­ кая температура (до 40°), боли в шее, усиленная саливация, резко затрудненное глотание, зловонный запах изо рта, чув­ ство удушья. При эзофагоскопии определяются отечность, ги­ перемия и выбухание задней стенки пищевода. Гнойник обя­ зательно следует вскрыть под контролем зрения в месте его наибольшего размягчения с помощью щипцов или эзофагоскопического ножа. Если после этого улучшения не наступает, ^ВДует расширить разрез и дополнительно сделать шейную медиастинотомпю. Одновременно проводят антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию.

37

При распространении гнойного процесса в подслизистом слое всего пищевода развивается диффузный флегмонозный эзофагит. Слизистая оболочка пищевода при этом резко утол­ щается, частично некротизируется. Процесс распространяется на окружающие пищевод ткани. Большинство таких больных погибают в течение 2—3 дней при явлениях интоксикации, напоминающей анаэробную инфекцию. Лечение заключается в широкой медиастинотомии, применении антибиотиков, дезинтоксикационвой терапии.

Лечение разрывов пищевода и их осложнений рассмотрено нами ниже. Воспалительный процесс с пищевода может перей­ ти на шейный отдел позвоночника и мозговые оболочки. Б. С. Розанов (1961) описал 12 подобных наблюдений, из них в 4 случаях больные выздоровели. Клинически это осложнение протекает с явлениями шейного радикулита, плексита. Боль­ ной отмечает резкие боли при малейших движениях, толчках. Лечение сводится к дренированию клетчатки, иммобилизации шейного отдела позвоночника, гастростомии, антибиогикотерашш.

Почти всегда смертельным осложнением присутствия ино­ родных тел являются перфорации или аррозии близлежащих крупных сосудов (аорта, общая сонная артерия, яремная вена) с последующим профузным, ничем не останавливаемым крово­ течением. В подавляющем большинстве описанных в литера­ туре подобных случаев больные погибли. Единственный случай выздоровления представил Б. С. Розанов. Ему удалось оста­ новить кровотечение из общей сонной артерии перевязкой ее.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Проникающие повреждения пищевода являются наиболее серьезной и в ряде случаев быстро приводящей к смерти фор­ мой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее ча­ стой причиной повреждений пищевода являются лечебно-диа­ гностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроскопия, бужиравание пищевода). По данным Б. С. Розанова (1961), на 10000 эзофагоскопий, произведенных для удаления инородных тел пищевода, наблюдалось 22 случая разрыва пищевода (в 0,22% случаев). Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965) на 1300 эзофагоскопий имели 4 разрыва пищевода (0,31%). Кро­ ме эндоскопии, причинами разрывов пищевода могут быть ино­ родные тела, ранения.

Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются зна­ чительно реже аналогичных ранений шейного отдела позвоночника. Кро­ ме того, такие больные из-за сопутствующей травмы соседних жизненно важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) погибают раньше, чем им будет оказана необходимая хирургическая помощь. И. С. Колесников и А. П. Смирнов в соответствующей главе книги «Опыт советской меди­ цины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» описали лишь три

38

случая ранений верхнегрудного отдела пищевода. По данным Hix и Mills (1970) американские хирурги во время второй мировой войны, войн в Корее'и Вьетнаме на более чем 6000 тяжелых торакальных ранений на­ блюдали 19 проникающих повреждений пищевода.

г Способствующими факторами являются изъязвления, вос­ палительные изменения, особенно некротический эзофагит при химических ожогах пищевода, сужения, рак пищевода, а также заболевания окружающих органов (воспалительный процесс в лимфатических узлах средостения, легких, плевре, аневризмы аорты). Как особую форму разрыва пищевода описывают так называемый спонтанный разрыв ранее здорового пищевода.

Существует ряд классификаций повреждений пищевода — классифи­ кации Р. И. Венгловского (1915), В. С. Левита (1933), А. И. Фельдмана ?1949), Hacker (1900), Terracol и Sweet (1958). Из классификаций зару­ бежных авторов можно отметить классификацию Paulson, Shaw, Kee (1960). Эти авторы подразделяют повреждения пищевода на травматиче­ ские; повреждения, возникшие на фоне воспаления; опухоли.

I.Травматические перфорации. А. Прямые.

1.Инструментальные:

а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) расширение, бужирование или интубация; в) хирургические.

2.Инородные тела:

а) проглоченные; б) наносящие проникающие раны.

3.Ожоговые.

Б.Непрямые.

1.Самопроизвольный разрыв.

2.Разрыв в результате закрытой травмы.

3.Разрыв, сочетающийся с сужением.

II.Воспаление: а) эзофагит, б) пептическая язва, в) туберкулезный лимфаденит, г) дивертикулит, д) абсцесс или аневризма, е) неврогенное изъязвление.

III. Новообразования: а) доброкачественные, б) злокачественные. М. А. Подгорбунский и Т. И. Шраер (1970) предложили следующую классификацию повреждений пищевода:

1.По этиологии: 1) травматическая, 2) вследствие заболевания пище­ вода, 3) вследствие заболевания средостения.

II.По течению: 1) остро развивающаяся перфорация, 2) медленно развивающаяся перфорация (хроническая).

Ш.По локализации: 1) перфорация шейного отдела пищевода, 2) пер­ форация грудного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя

треть): а) с повреждением плевры, б) без повреждения плевры.

IV. По состоянию стенки пищевода: 1) стенка пищевода не изменена. 2) стенка пищевода патологически изменена: а) эзофагит (острый, хронический), б) рубцовое сужение, в) опухоль (доброкачественная, злокачественная).

V.Осложнения: 1) медиастинит, 2) плеврит, 3) воспалительные процес­ сы в легких (пневмония, абсцессы), 4) пищеводно-трахео-бронхиаль- ный свищ, 5) перикардит, 6) острая язва желудка и двенадцатипер­ стной кишки, 7) флегмона забрюшинного пространства, 8) перито­ нит. 9) сепсис, 10) истощение.

Повреждения] шейного отдела пищевода. Проникающие изо­ лироврошаинные ранения шейного отдела извне представляют боль-

39