Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

отростка, и далее обходя пупок справа и ниже его еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстой кишки, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода и приступа­ ют к ее мобилизации.

Рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела толстой кишки. Тупо от­ деляют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождеяия основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от попе­ речной ободочной кишки, начиная в бессосудистой части. В об­ ласти печеночной кривизны ободочной кишки пересекают пра­ вую диафрагмалыю-ободочпую связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий и вен, связей между ними и особенно выра­ женность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего моби­ лизации трат иплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудияном расположении тран­ сплантата и до ключицы — при внутриплевральном его располо­ жении. Нередко удается использовать для тотальной эзофагопластики только правую половину толстой кишки с питапием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее ча­ сто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой полови­ ны толстой кишки с питанием за счет средней ободочной арте­ рии, приходится или дополнительно мобилизовать терминаль­ ную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Риолана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей с питанием трансплантата за счет левой ободочной артерии.

В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончатель­ ным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению.

Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной пе­ ристальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным призна­ ком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10—15 мин и следить за состоянием трансплантата. Если сероз-

169

ная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата.

Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохра­ нение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении пи­ тания трансплантата. Исчезновение пульсации в некоторых случаях возникает из-за спазма сосудов, который проходит по­ сле согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиоло­ гическим раствором.

Появление цианотичного оттенка кишки, расширение веноз­ ных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких вет­ вей указывают на недостаточность кровоснабжения.

Э. И. Ванцян и А. П. Крепдаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измере­ нии электротермометром, по их данным, если температура ди~ сталыюго отдела мобилизованного сегмента толстой кишки сни­ жается на 3°С по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата.

При пластике правой половиной ободочной кишки с питани­ ем трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязы­ вают и пересекают подвздошно-ободочпую артерию на 2—3 см проксимальиее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рас­ секают до средней ободочной артерии. Для питания трансплан­ тата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом подвздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией. Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно с помощью аппарата УКЛ-40); дистальный конец ее инвагинируют. Производят аппендэктомию. Затем пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной арте­ рии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60. На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной киш­ ки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.

В малом сальнике делают отверстие и через пего позади же­ лудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекру­ тилась сосудистая ножка.

Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном его отделе. Для этого серозномышечные швы накладывают отступя 2—3 см от края губы толстой кишки и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Иногда мы наклады ваем отдельные кетгутовые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов. Затем формируют соустье между подвздошной кишкой и дистальпым отделом толстой кишки.

170

Наиболее надежен в таких случаях анастомоз бок в бок, но для сокращения времени операции можно применять ипвагинациопный анастомоз Кимбаровского, усовершенствованный А. М. Ганичкиным (1951). Для этого конец подвздошной кишки вместе с брыжейкой инвагинируют на 3—4 см в разрез попереч­ ной ободочной кишки по tenia libera, отступя 8—10 см от культи поперечной ободочной кишки. Сшивают только серозно-мышеч- ные слои кишок. Получается инвагипационный анастомоз, предупреждающий регургитацию толстокишечного содержимого в подвздошную кишку. Мы испытали эту методику. Каких-либо осложнений не наблюдали. Этот анастомоз с успехом применяет И. М. Матянган (1971). Я. Д. Витебский (1968) разрез в толстой кишке делает поперечным, считая, что при этом не повреждают­ ся циркулярные мышечные волокна, играющие роль наподобие сфинктера в момент перистальтики кишки.

В последующем трансплантат из правой половины толстой кишки проводят загрудинным или иным описанным выше путем и изоперистальтически соединяют с пищеводом. В описанном способе эзофагопластики в трансплантат включают илеоцекальный угол, что имеет положительные и отрицательные стороны. Положительной стороной является наличие баугиниевой заслон­ ки вблизи пищеводно-кишечпого анастомоза, что препятствует поступлению пищи и воздуха обратно в полость рта (А. А. Бо­ чаров, 1961; Ю. Ф. Исаков, Э. Л. Степанов, 1967; Б. А. Петров, 1967). Отрицательной стороной следует считать то, что включе­ ние в трансплантат массивной слепой кишки часто создает опасность частичного его некроза. Кроме того, илеоцекальный угол играет в физиологическом отношении важную роль в пище­ варении (Н. Д. Стражеско, 1904; Ф. И. Валькер, 1930; М. А. Кимбаровский, 1950; А. М. Ганичкин, 1951; Е. А. Дыскин. 1960; Я. Д. Витебский, 1964; И. П. Степанов, 1965).

Предложенные варианты инвагинационных анастомозов (М. А. Кимбаровский, 1950; А. М. Ганичкин, 1951; Я. Д. Витеб­ ский, 1964; И. М. Матяшип, 1962) пе могут заменить сложнорефлекторного механизма этого отдела и лишь в какой-то сте­ пени компенсируют его отсутствие. По данным Е. А. Дыскина (1960), Я. Д. Витебского (1964) и других авторов, при отсут­ ствии илеоцекального аппарата содержимое толстой кишки легко забрасывается в топкую кишку, где имеются другие усло­ вия переваривания пищи. Это ведет к илеиту, проявляющемуся болями и урчанием в животе, жидким стулом, особенно при на­ рушении диеты. Неустойчивая компенсация с периодическими обострениями может протекать годами, хотя отдельные хирурги отмечают довольно быструю компенсацию организма после уда­ ления илеоцекального угла (С. Д. Берник, Б. А. Волчок, 1960; А. А. Васильев, 1962; Н. И. Третьяков, 1963; Б. Е. Руруа, Л. К. Закревский, 1965). Кроме того, включение в трансплантат баугиниевой заслонки иногда осложняется баугиноспазмом,

171

35. Схема образования трансплантата для толстокишечной озофагопластики из поперечной кишки.

36.Схема образования трансплантата для толстокишечной эзофагопластики по Шалимову.

. м, т&м,

даже требующим повторных оперативных вмешательств (А. Н. Мачабели, 1962; А. М. Белозерцев, 1967).

Montenegro и Gutait в 1952 г. сообщили об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободоч­ ной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии. Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анасто­ мозом конец в конец. Montenegro и Gutait проводили кнгаку внутриплевралыю на шею, где приводящий конец соединял с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивал в стенку желудка, а при отсутствии его соединял с то­ щей двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка (рис. 35).

Для тотальной эзофагопластики из правой половины тол­ стой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г. (рис. 36) независимо от Montenegro и Gutait. Трансплантат выделяют из восходящей, поперечной ободочной и части нисходящей кишок. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, риоланова дуга хорошо выражена и имелся сосуди­ стый анастомоз между средней и правой ободочными артериями.

Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходя­ щей кишкой, в результате чего сохраняется функция баугипиевой заслонки.

Операцию начинают с мобилизации илеоцекалыгого угла вместе с восходящей, поперечной ободочной кишками и частью нисходящей кишки. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей кишок с пе­ ресечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пе­ ресекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание тран­ сплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраня­ ется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой половины толстой кишки для эзо­ фагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Риолана.

Непрерывность толстой кишки восстанавливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишкой конец в конец. Для лучшего функционирования трансплантата его проводят позади желудка, через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном тоннеле изоперистальтически (рис. 37). Дистальный конец его анастомозируют с передней стенкой тела желуд­ ка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было ни натяжения, ни перегибов ее. Оральный конец трансплантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или конец в конец (рис. 38).

173

Эзофагопластика правой половиной толстой кишки в анти­ перистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scanlon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я. В. Волколаков (1962) (рис. 39).

Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальтическому, по в связи с особенностями архитектоники сосудов

174

проведения трансплан­ тата.

38.Законченный вид толетокишечпой эзофагоплаетики.

голстой кишки иногда во время операции в нем может возник­ нуть необходимость.

Трансплантат из правой половины толстой кишки с антипе­ ристальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной арте­ риями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочной артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины).

175

39.Схема выкраивания трансплатата для антиперистальтической ззофагопластики правой половины толстой кишки по Скснлону и Стейли.

40.Схема выкраивания антиперистальтически расположенного транс­ плантата из левой половины толстой кишки по Орсони и Тупе.

^^^^^^в^нт^^нш^н

41. Схемы создания трансплантатов для эзофагопластики.

1 — по Кристофу; 2 — по Eiyiopu.

12 Заказ № 1669

Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошьюободочная артерия. В трансплантат в этом случае входит сле­ пая, восходящая кишки и часть поперечной ободочной кишки. При образовании трансплантата пересекают правую ободоч­ ную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную артерию.

Тотальная эзофагопластика правой половиной поперечной ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом на­ правлении иногда может быть выполнена также в случаях, ког­ да средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной кишки. О такой эзофагопластике сообщают П. И. Андросов (1957, 1959), И. П. Кролевец с соавторами (1969), Hautp с соавторами (1958), Grok (1959), Starey, Boyer (1960), binder, Hecker (1962).

Левая половина толстой кишки, по данным И. С. Мчалоблишвили (1961), А. Н. Мачабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Waterston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.

Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом направлении, про­ ведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet. Питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии. В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалошблишвили (1960), Beck и Boranofsky (I960).

Эта методика стала основной методикой мобилизации из ле­ вой половины ободочной кишки с антиперистальтическим рас­ положением трансплантата, так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только аптиперистальтически (рис. 40).

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с аптиперисталътическим расположением трансплантата. Эта мето­ дика применяется в основном при недостаточных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно развитой левой ободочной артерии.

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с выделения нисходящего отдела тол­ стой кишки. Затем отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, левую диафрагмальпо-ободочную

итолстокишечно-селезеночную связки. Измеряют расстояние от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют

ипроксимальную треть сигмовидной кишки.

Для выделения кишечного трансплантата рассекают бры­ жейку в бессосудистой части ниже дуги Риолана, пересекают и перевязывают левую ободочную и одну или две сигмовидные артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кпш-

178