Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

69.Пищеводно-желудочный анастомоз, наложенный с помощью сшиваю* щего аппарата.

нец через дополнительное отверстие в стенке желудка или неушитый участок по малой кривизне в культю желудка проводят скобочную часть аппарата, а в нее со стороны большой кривиз­ ны — опорную часть. Головку последней вводят в пищевод и вокруг штока завязывают обвивной шов.

Стенки пищевода и желудка сближают до метки на аппара­ те и прошивают. После удаления аппарата накладывают вто­ рой ряд швов и ушивают отверстие в стенке желудка.

При формировании соустья конец в бок культю желудка ушивают наглухо, а тубус аппарата вводят через дополнитель­ ное отверстие в культе желудка.

Анастомозы двухили трехрядными швами (рис. 70). В на­ стоящее время в клинике применяют главным образом анасто­ мозы конец в конец или конец в бок двухили трехрядными швами вручную.

Эзофагогастроанастомоз по Льюису (Lewis, 1946). После ре­ зекции кардии культю желудка ушивают наглухо и подводят под пищевод в вертикальном положении. Накладывают первый ряд швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка. Рассекают переднюю стенку культи желудка и накладывают узловые швы на заднюю и затем на переднюю губы с завязыванием узлов в просвете анастомоза. В заключе­ ние накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на пе­ реднюю стенку анастомоза.

Эзофагогастроанастомоз по Адамсу (Adams, 1949). Желудок пересекают с выкраиванием культи желудка из большой кри­ визны. Анастомоз накладывают конец в конец между пищево­ дом и неушитой частью культи желудка у большой кривизны. На задние стенки пищевода и культи желудка накладывают

260

70.Пищсводно-желудочные анастомозы двух- и трехрядными швами. 1 — по Льюису; 2 — да Адамсу.

узловые швы, отступя от края культи на 1,5—2 см. Послойно отсекают пищевод и через все слои пищевода и желудка на­ кладывают швы на заднюю и переднюю стенки анастомоза. Следует стремиться к более плотному соприкосновению сли­ зистых оболочек. При сшивании передней стенки анастомоза нужно располагать узелки швов со стороны слизистых обо­

на стыке швов культи желудка и пищевода. Затем накладыва­ ется второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку.

Мы применяем следующую технику наложения пищеводножелудочного анастомоза. Культю желудочной трубки подводят к пищеводу (рис. 71). Накладывают первый ряд серозно-мы- шеиных узловатых шелковых швов в средней части культи желудка, отступя 1,5—2 см от танталовых швов. Под нало­ женным ранее зажимом Федорова рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе желудка. На заднюю губу анастомоза накладывают узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка. Отсекают пе­ реднюю стенку пищевода и сшивают обе передние стенки через все слои узловыми шелковыми швами, завязывая узелки внутрь

261

просвета анастомоза. Ушивают углы анастомоза швами, кото­ рые захватывают желудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5—2 см от линии ранее наложенных швов с таким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза. На пе­ реднюю губу накладывают второй ряд швов — серозно-мьппеч- ные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируют у пищеводного отверстия к диафрагме с захватыванием в шов околопищеводных тканей (рис. 72).

Г а с т р э к т о м и я а б д о м и н а л ь н ы м д о с т у п о м . Как уже указывалось выше, эту операцию применяют при гастрокардиальпых раках, когда инфильтративная опухоль кардии распространяется на желудок, чаще всего по малой кривизне. Первые четыре экстирпации желудка в эксперименте на соба­ ках чрезбрюшинным доступом произвели в 1876 г. в клинике Бильрота Czerny и Raiser. Первую попытку удалить весь же­ лудок при раке осуществил американский хирург Connor в 1883 г. Соединить пищевод с двенадцатиперстной кишкой ему не удалось, и больная погибла на столе. Впервые успешную гастрэктомию чрезбрюшинным доступом выполнил в 1897 г. Schlatter у больной 56 лет с карциномой кардиалыюго отдела желудка. Он зашил двенадцатиперстную кишку наглухо, а пи­ щевод соединил с тощей кишкой. Больная прожила 14 мес и умерла от метастазов. В 1898 г. такую же операцию произвели Brigham и McDonald, причем Brigham впервые наложил успеш­ но анастомоз между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Эти авторы изучили и функциональные результаты у оперированпых ими больных. Brigham отметил нарушение гемопоэза a McDonald — «мучительную диарею». В России аналогичную операцию впервые выполнил С. П, Федоров. У больного 35 лет он удалил желудок, а пищевод сшил непосредственно с две­ надцатиперстной кишкой. Исход операции был неудовлетво­ рительный: смерть на 5-е сутки от перитонита. В 1911 г. Н. П. Трипклер произвел полное удаление желудка при раке, впервые применив пластику линии швов пищсводпо-кпшечпого анастомоза куском сальника па ножке. Больная погибла от перитонита. Экстирпацию пораженного раком желудка у боль­ ной 55 лет с благоприятным исходом в России первым осуще­ ствил в 1911 г. В. М. Зыков. Пищевод был соединен с двенад­ цатиперстной кишкой. Больная яшла 10 лет.

Техника абдоминальной гастрэктомии. Производят верхне­ срединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева. После ревизии брюшной полости и установления операбельности опухоли желудок, поперечную ободочную кишку и большой сальник извлекают в рану. Натягивают большой сальник и от­ секают от поперечной ободочной кишки. Справа его отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой ар­ терии и сопутствующей вены, которые у головки подже-

264

73. Гастрэктомия.

1 — мобилизация; 2 — пересечение абдоминального отдела пищевода.

!„:

лудочной железы перевязывают и пересекают. Клетчатку меж­ ду листками желудочно-ободочной связки смещают от головки поджелудочной железы к привратнику, освобождая двенадца­ типерстную кишку на протяжении 2,5—3 см. Натягивая при­ вратник книзу, выделяют правую желудочную артерию, сме­ щая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пересекают. Желудок за большой саль­ ник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную связку. Клетчатку с лимфатическими узлами смещают кверху, обнажая левые желудочные сосуды. Последние перевязывают у самой поджелудочной железы и пересекают. Затем пересека­ ют левую треугольную связку печени и левую долю печени отводят вправо. Желудочно-селезеночную связку по частям пе­ ревязывают и пересекают. Отодвигая печень кверху, а желудок книзу, отсекают малый сальник по возможности ближе к пе­ чени. Смещая кардиальный отдел желудка вперед и книзу, пе­ ревязывают и пересекают остатки желудочно-поджелудочной связки. Надсекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, и обнажают последний (рис. 73). Пищевод тупо выделяют на протяжении 5—6 см. Пересекают блуждаю­ щие нервы. Пищевод берут зажимами Федорова и пересекают между ними. Желудок отворачивают вправо. Двенадцатиперст­ ную кишку прошивают аппаратом УКЛ. Желудок отсекают и удаляют. Если двенадцатиперстная кишка не будет включена в пищеварение, ее культю погружают кисетным швом.

Hollo (1968) выполняет гастрэктомию в кранио-каудалыгом направ­ лении, начиная с пересечения пищевода, желудочно-селезоночной связки и перевязки коротких сосудов. Затем он перевязывал левую желудочную артерию. Желудок удалял в одном блоке с сальником при постоянной тяге вправо и вяиз. По мнению автора, это препятствует диссеминации опухоли из-за опадения и сдавления вен. После перевязки левожедудочной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспе­ чивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных лимфатических узлов.

Следующим этапом гастрэктомии является пищеводно-ки- шечный анастомоз. Этот момент операции самый трудный и от­ ветственный, так как недостаточность швов пищеводно-кишеч- ного анастомоза является наиболее тяжелым осложнением гастрэктомии, часто приводящим к неблагоприятному исходу.

Общими требованиями к пищеводно-желудочным и пище- водно-кишечным анастомозам являются: 1) надежность, 2) простота выполнения и 3) физиологичность. Особенности пищеводного шва зависят от: 1) отсутствия серозного покрова на пищеводе, 2) рыхлости его мышечного слоя и 3) сравни­ тельно плохого кровоснабжения пищевода. В связи с этим при мобилизации нужно максимально сохранять кровоснабжение пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укрывать линию швов различными тканями или

266

74. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы.

1 — по Вишневскому; 2 — по Руменову.

приводящей петлей кишки. Швы на пищевод накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внут­ ренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не слишком туго, без прорезывания их. Важное значение имеют тщательное сшивание и адаптация слизистой оболочки.

Для укрытия анастомоза используют сальник на ножке (А. А. Вишневский), Ю. Е. Березов (1960) рекомендует ук­ реплять анастомоз сальником, расщепленным в виде «клешни». С. В. Гейнац использовал для укрытия анастомоза плевру, Allen — свободный листок фасции, Б. В. Петровский —диафраг­ му. В клинике Н. Н. Еланского применялось окутывание пи- щеводно-кишечного соустья муфтой из брыжейки поперечной ободочной кишки по П. Д. Колченогову (1957). Mesocolon под­ шивают к пищеводу перед наложением анастомоза. После наложения его брыжейку фиксируют спереди, снизу от ана­ стомоза, который оказывается укутанным брюшиной попереч­ ной ободочной кишки. Методы наложения пищеводно-кишечных анастомозов аналогичны методам наложения пищеводно-желу- дочных анастомозов.

Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа

(рис. 74). При погружных анастомозах производят внедрение пищевода в просвет кишки без шва слизистых оболочек, что часто приводит к некрозу свисающего участка пищевода и по­ следующему рубцовому сужению анастомоза.

267

Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942). После подшивания петли кишки двухрядным швом к задней поверхности пищевода ее вскрывают в поперечном направлении по диаметру пищево­ да. Через отдельный разрез с помощью зажима культю пище­ вода протягивают в просвет кишки. Накладывают двухрядный шов спереди и с боков. Добавочное отверстие в кишке зашива­ ют. Анастомоз укутывают сальником, фиксируют к диафрагме, после чего накладывают брауновский анастомоз.

Аналогичную методику применяет болгарский хирург И. Румепов (1969). Накладывают четыре провизорных шва через края пищеводного отверстия диафрагмы с обязательным за­ хватом диафрагмалыюй брюшины. Желудок отворачивают вле­ во. К пищеводному отверстию подводят петлю тонкой кишки и фиксируют ее к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивают к отводящей петле. Желудок удаляют с оставлением культи пи­ щевода длиной около 2 см. На передней стенке кишки, отступя на 5 мм от линии швов, вскрывают кишку и в ее просвет про­ водят пищевод на 1,5 см. Накладывают швы на переднюю стенку между кишкой и пищеводом. Ранее наложенными че­ тырьмя нитями прошивают кишку и фиксируют ими в пище­ водном отверстии диафрагмы. Кишка, таким образом, со всех сторон укутывает свободно располагающийся в ее просвете пищевод. Дополнительно накладывают брауновский анастомоз. На 16 подобных операций автор пи разу не наблюдал недоста­ точности швов соустья.

репления линии швов. В клинике пластический эзофагоеюноапастомоз впервые выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер (1940). С пересеченной петли кишки отсепаровывают и завер­ тывают книзу серозпо-мышечный цилиндр и отсекают слизи­ стую оболочку. Пищевод соединяют с кишкой однорядными швами. Серозпо-мышечную манжетку завертывают па пищевод и фиксируют узловыми швами. Затем стенку топкой кишки на­ двигают на анастомоз и фиксируют к пищеводу и диафрагме. Накладывают оюпоеюноанастомоз конец в бок.

Из-за сложности этот метод не получил в клинике распрост­ ранения.

Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Петерсону (1955). Е. Л. Березов и Б. Е. Петерсон предложили отсепаровывать манжетки как с пищевода, так и с кишки с надвиганием их друг на друга после сшивания слизистых оболочек пищевода и кишки. Б. Е. Петерсон позже предложил выкраивать ман­ жетку только из брюшины кишки, которую после соединения пищевода с кишкой двухрядными швами надвигают и фикси­ руют поверх анастомоза.

268

75. Пластические нищеводпо-кишочные анастомозы.

i — по Лейферу; 2 — по Березову — Петерсону; 3 — по Пушкарну; 4 — по Гусинскому.

Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957). После моби­ лизации желудка циркулярно пересекают брюшину, покрываю­ щую абдоминальный отдел пищевода. Пересекают пищевод, вскрывают просвет кишки и сшивают их двухрядным швом. Отсепарованной брюшиной укрывают линию швов.

269