Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода
.pdf
48. Операция Торска. Перевязка непарной вепы.
50. Операция Торока.
I — выделение пищевода с опухолью- 2 - пересечение пищевода.
51. Операция Торена.
1—ушивание культи пищевода над кардпгй;
и раны грудной клетки.
Над диафрагмой надсекают мышечную оболочку пищевода д( слизистой оболочки, последнюю перевязывают и ппщевод с опу холью отсекают (рис. 50). Дополнительно накладывают швы мышечную оболочку, погружая культю слизистой оболочк] (рис. 51). Грудную клетку дренируют и ушивают. Осуществля ют шейную мсднастппотомню, извлекают весь ппщевод с i холью, резецируют и формирут ззофагостому. В заключен» производят лапаротомпю, ревизию кардни, малого сальника, чепи и накладывают гастростому (рис. 52).
И. М. Матяшин и В. Ф. Борисов (1969) с целью сокращена внутригрудного этапа операции, удаления паракарднальпых : чревных лимфатических узлов предлагают следующий варшпг операции Торека. После задне-боковой торакотомни и мобплп зацнн пищевода его пересекают в верхних отделах н накладывЯ гот эзофагостому па шее. Плевральную полость зашивают. Зато! производят лапаротомпю, мобилизуют кардпю с иаракардна.
ной клетчаткой и желудочпо-поджелудочной связкой. Лев; желудочную ветвь или ее восходящую ветвь перевязывают. Пи щевод извлекают с опухолью в брюшную полость и резецирую: вместе с кардпей. В заключение накладывают гастростому н< Витцелго.
Ряд хирургов предпочитают вначале выполнить ззофагоил; стику, а во второй этап удаляют пищевод. Beck, Baronofsk;
230
S2, Операция Терека.
1 —формирование ;>зофагистоми; 2 — законченный вид операции.
(I960), McBurney (1961), Uebermitth (1961) сначала делают загрудииную пластику толстой кишкой, а через 2 нед удаляют Пищевод. Ю. Е. Березой (1961) в первую очередь производит ланаротомню, мобилизацию толстой кишки и проводит ее загрудинпо на шею, а во второй этап выполняет резекцию пище вода с наложением пищевод! i о-к пи сеч кого анастомоза на шее.
Наряду с двух:>таппой операцией Торека для оперативного лечения рака среднее трети пищевода применяют одномомент ную резекцию пищевода с пластикой желудком, В 1943 г. Garlock впервые с успехом выполнил резекцию пищевода но поводу рака средней его трети с ипщеводно-желудочпым анастомозом в плевральной полости. Техника операции Гарлока следующая. Производят левостороннюю тирлкотомию по седьмому межреберыо с пересечением V—VII ребер у позвоночника. Пищевод выделяют на всем протяжении от дуги аорты до диафрагмы, но- <-ле чего осуществляют днафрагмотомню. Мобилизуют желудок с сохранением правых сосудов ц общего ствола левой желудоч ной артерии. После мобилизации желудок пересекают в карднальеом отделе, отверстие в котором ушивают. Пищевод выде ляют позади дуги аорты и несколько выше ее отсекают. Иногда для выделения пищевода приходится мобилизовать дугу аорты путем неренязкн межреберных артерий. Накладывают анасто моз между пищеводом и проведенным впереди и выше дуги аор ты желудком. Диафрагму ушивают с фиксацией желудка к кра ям разреза. Грудную полость дренируют и ушивают.
231
Sweet (1945) в отличие от Garlock не резецирует кардиаль-1 ный отдел желудка, а после отсечения пищевода в месте впаде] ния его в желудок ушивает отверстие в желудке и накладываем анастомоз между дном желудка и пищеводом.
С. В. Гейнац, сторонник методики Гарлока, предложил для предупреждения расширения желудка применять рифление пе! редней и задней стенки желудка. При этом со стороны большой кривизны накладывают шелковые сборивающие швы, что веде1 к уменьшению полости желудка, перемещенного в левую плев! ральную полость.
Nishijima (1969) с той же целью уменьшения атонии желуд! ка и улучшения его секреторно-моторной функции разработав в эксперименте анастомоз между пересеченными во время pel зекции пищевода стволами блуждающих нервов.
Операция Гарлока не получила широкого распространение из-за травматичности, трудностей выделения пищевода из-з! дуги аорты, сложности формирования под- и надаортальнога пищеводно-желудочного анастомоза, трудности удаления лим| фатических узлов и клетчатки при распространении на нее ра| нового процесса. В связи с этим большинство хирургов предпс читают оперировать опухоли среднегрудного отдела пищевод! правосторонним доступом из-за удобств оперирования, больше^ безопасности, меньшей травматичности при мобилизации пище вода на всем протяжении, возможности более тщательно уда) лить на всем протяжении околопищеводную клетчатку с лимфа тическими узлами и более удобного наложения высокого пище водно-желудочного анастомоза. Из операций наибольшее рас пространение получили операция, разработанная Lewis (1946)| и ее модификации.
Т е х н и к а о п е р а ц и и Л ь |
ю и с а . Первый этап — лапарс |
томия. Желудок мобилизуют с |
сохранением правых сосудоь |
При поражении селезеночных и супрапанкреатических лимфатп! ческих узлов мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной же! лезы. Перевязывают левую желудочную артерию. Производя! пальцевое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и вы] полняют пилоропластику. Брюшную полость ушивают. Затеа больного укладывают на левый бок и производят правосторон! шою торакотомию по пятому межреберыо. Рассекают медиасти! нальную плевру и перевязывают непарную вену. Выделяют ни! щевод с опухолью. При этом следует уделять внимание крово! снабжению сохраняемой части пищевода. Наилучшие условшГ для этого имеются на уровне дуги аорты. Кроме того, пужпч стремиться сохранить ветви блуждающих нервов к воротам лег! кого. Мобилизованный желудок извлекают в грудную полость] Пищевод пересекают над кардией и инвагинируют (рис.53). Pe-J зецируют пораженный участок пищевода и накладывают пище-j водно-желудочный анастомоз. Для уменьшения растяжения желудка его подшивают к краям плевры. Наиболее высоко pa-J
232
\
53. Границы резекции органов при операции Льюиса (1) и ее модифика ции Шалимова (2).
сположепную часть желудка фиксируют к куполу плевры, оку тывая пищевод желудком. Lewis выполнил операцию вначале в два этапа с промежутком в 10 дней, по высказал при этом мысль о возможности выполнения операции в один этап. Holmes Sel lers (1947), Santy и Ballivet (1947) стали выполнять операцию
233
54. Операция Льюиса.
1 — пересечение правой ножки диафрагмы; 2 — извлечение мобилизованного желудка в плевральную полость.
иодни этап, рассекая правую ножку диафраг мы. Аналогичное пред ложение сделали МсМаness (1948), Mathewson
iiCohn (1950). Чтобы Не производить напрас но мобилизации желуд ка, Hollingswort п Магlinsberg (1952) начина ли операцию с торакотомии, ревизии грудной клетки, установления оиерабельности опухоли
илишь затем приступа ли к брюшному этапу операции.
Одной из причин не благоприятных исходов после операции являет ся расхождение швов инщеводно - желудочно го анастомоза вследст вие недостаточности кровоснабжения дна желудка. Как показы вают исследования ряда авторов (А. И. Регле
тов, 1961; А. А. Руса55. Законченный вид операции Льюиса в
нов, 1962), |
в 25—30% |
модификации Шалимова. |
случаев отмечается не |
|
|
достаточное |
кровоснабжение |
дна желудка. В связи с этим |
П. А. Королев (1959) предложил при операции Льюиса не ограничиваться отсечением пищевода у кардии, а резецировать кардию и дно желудка. Мы применяем аналогичную операцию. Техника ее следующая. Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохрапением кровоснабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую нож ку диафрагмы (рис. 54). Брюшную полость ушивают. Вскрыва ют правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод выделя ют на 6—7 см выше опухоли, а ниже ее — мобилизуют плотно стью. В грудную клетку извлекают желудок (рис. 54, 2). Пи щевод отсекают не над кардией, а с помощью аппарата УКЛ-60 резецируют часть кардии и дпо желудка, выкраивая таким об разом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Тангаловые швы перитонизирукг серо-серозными швами, в основ-
233
ном но MiL.-ioii кривизне и на 1—2 см но большой кривиз не, оставляя место для нало жении анастомоза с пищево дом. Располагая желудочную
Трубку в заднем средостении,
накладывают нпщеводпо-же-
лудочпын анастомоз конец в конец. При атом обязательно формируют нниагппацпониын анастомоз дли профилактика рефлюкс-а;юфагнта. Для это го накладывают серозио-мы- щечные швы, отступая 2— 2,5 см от краев разреза пи щевода и желудка. Внутрен ний ряд накладывают с завя зыванием узелков внутрь просвета анистомозпруемых органов {рис. 55),
Большой вклад в разра ботку методов оперативного лечения рака грудного отде ла пищевода внес Nakayama- В 1954 г. он разработал ком
бинированны ii правосторон |
||
ний |
торако-абдомпиальпып |
|
доступ, |
разрезом по пятому |
|
мсжргберыо |
вскрывают груд |
|
ную клетку, |
пересекают ре |
|
берную дугу и разрез продол жают по среднее ливни допупка (рис. об, 1). Выделя ют пищевод, пересекают вы ше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через дяафрагнальаое отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок проводят через рас
ширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную по лость, где и накладывают шпцеводно-желудочпып анастомоз (рис. 56', 2). Из 30 оперированных таким образом больных у Nakayama погибло четверо (13,1%).
Стремясь уменьшить опасность недостаточности впутрнплевралыюго анастомоза, Nakayama (1961) начал применить после резекции внутрнгрудного отдела пищевода нредгрудннную пла стику пищевода желудком, методика которой была разработана
Kirsclmer (1920). Техника этой операции описана памп выше. Следует сказать, что аналогичную методику оперирования при раках средне грудного отдела пищевода впервые применил Her- т о н Taylor (1945), Однако в клинике эта операция получила распространенно только после работ Nakayama, в связи с чем опа п получила название операции Кирпшера — Накаямы,
Техника этой операции следующая. Производят правосто роннюю торакотомню по пятому—шестому межреберыо. Рассе кают на всем протяжении медиастинальпую плевру. Перевязываюти пересекают непарную вену. Пищевод выделяют с клетчат кой средостения п лимфатическими узлами. При этом макси мально щадят блуждащне нерпы. Пищевод выделяют тупо до карднн, пересекают и ушивают над кардпей. Грудную полость дренируют и ушивают. Затем производят шейную медпастппотомию. Мобилизованный пищевод выводят наружу и опухоль резецируют. После этого вскрывают брюшную полость, пол ностью мобилизуют желудок. Под кожей труди делают тоннель, через который после остановки кровотечения тампонадой про водят на шею желудок, Взбегая перекрутов и сдавленпя его сосудов. Б заключение формируют ппщеиодпо-желудочпый ана стомоз. В 1961 г. Nakayama сообщил о 320 резекциях пищевода при раке, из них 271 была выполнена но описанной методике с летальностью в последней группе больных 8,5%. Как подчерки вают некоторые авторы, пациенты азиаты обвито имеют ма ленькую подвижную грудную клетку, а желудок вследствие употребления риса у них большой с хорошим кровоснабжением, что имеет большое значение при операциях па пищеводе, осо бенно при пластике пищевода желудком. К сожалению, опера ции с одномоментной пластикой желудком не всегда выполнимы из-за тяжести общего состояния больных н возможны у доста точно крепких и относительно молодых больных.
В последнее время Nakayama (1966) применяет трехэтапный метод лечения больных раком пищевода (см. заключитель ный раздел главы).
Кроме операции Кнршнера—Накаямы, для оперативного ле чении рака средней и верхней трети грудного отдела пищевода применяют и другие варианты желудочной пластики.
В 1912 г. II. С. Гальпорн и Л. Jiami независимо друг от друга предложили применить для пластики пищевода антиперисталь тическую желудочную трубку из большой кривизны с последую щей кожной надставкой. В последующем зту операцию усовер шенствовав и внедрили в широкую клиническую практику Gavrilin (1951) н Heimlich (19Г»5), которые начали выполнять тотальную эзофагопластику с помощью желудочной трубки из большой кривизны.
Техника этой операции подробно описана нами в подразде ле «Рубцовыс сужения пищевода». В 1971 г. Gavrilin сообщил о 440 операциях по своей методике, выполненных по поводу руб-
237