Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

84.Пшцеводно-кишечный анастомоз, накладываемый с помощью аппара­ та ПКС-25.

ловыми швами с дополнительной перитонизацией линии швов дпафрагмалъной брюшиной. Между петлями тонкой кишки на­ кладывают брауновский анастомоз.

Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз по В. И. Казанскому

(1949). Накладывают трехрядный шов на заднюю и двухрядный на переднюю стенку. Анастомоз укрывают спереди петлей при­ водящей кишки аналогично способу Гиляровича.

Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофагоеюпостомия с по­ мощью аппарата ПКС-25. После гастрэктомии на пищевод на­ кладывают обвивпой или кисетный шов. В петле тонкой кишки на месте будущего брауновского анастомоза делают отверстие, через которое проводят тубус аппарата до места анастомоза. Через прокол кишки вводят шток с грибом, который проводят в пищевод. Затягивают кисет. Гриб и корпус аппарата сближают до метки. Пищевод и кишку прошивают танталовыми швами. Винт аппарата отпускают, удаляют аппарат. Накладывают до­ полнительные серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в кишке используют для брауновского соустья (рис. 84).

В. Р. Белкин (1962) предложил накладывать пнщеводнокшпочпый анастомоз бок в бок с помощью аппарата НЖКА.

этапе после гастрэктомии стоят следующие задачи: 1) создание достаточного резервуара, 2) предотвращение рефлюкса кишеч­ ного и дуоденального содержимого в пищевод, 3) восстановле­ ние по возможности дуоденального пассажа. Сложные методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта,

282

создание «искусственного желудка» возможны у более молодых, крепких больных. У пожилых, ослабленных больных показаны наиболее простые методы.

Maingot (1961) предлагает следующую классификацию спо­ собов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после гастрзктомии: 1) эзофагоеюностомия: а) эзофа­ гоеюностомия конец в бок с проведением проксимальной петли тощей кишки впереди или позади поперечной ободочной кишки с наложением широкого энтсроэптероапастомоза, б) операция Грехэма, в) операция Лефевра, г) U-образный анастомоз по Ру; 2) эзофагодуодеиостомия конец в конец; 3) замещение же­ лудка сегментом тощей кишки или поперечной ободочной киш­ ки или же сегментом подвздошной и толстой кишок.

Nakayama выделяет эзофагодуодепостомию, интерпозицию сегмента тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперст­ ной кишкой и эзофагоеюностомию.

Обычно после завершения пищеводпо-кишечного анастомоза накладывают эптероэнтероанастомоз по Ру или брауновскоо соустье шириной 8—10 см и операцию па этом завершают. Ширина брауповского анастомоза по Г>. С. Розанову не должна превышать длину удвоенного поперечника отводящей кишки. Nakayama предложил накладывать тонкокишечпое соустье в виде бета-анастомоза. Однако уже давно отмечено, что больные, перенесшие полное удаление желудка, вынуждены часто пи­ таться и испытывают быстро наступающее чувство насыщения, а в ряде случаев страдают мучительными болями за грудиной вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилактики различных расстройств предложено создавать искусственные резервуары пищи. Впервые такую операцию произвел Hoffman (1922). Она заключается в наложении широкого межкигпечпого соустья длиной 15 см. Об успешном применении этой операции сообща­ ли Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов и С. И. Бабичев. Различные модификации операции Хоффмана описали Engel (1945), Day, Culma (1953), Mandl (1955).

Идея пластического замещения резецированной части же­ лудка участком поперечной ободочной кишки впервые была высказана в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni. Методику и технику гастроеюпопластики при резекции дистальных отделов желудка первым предложил и разработал на трупах в 1924 г. П. А. Куприянов. Пластическое замещение резецированной дистальной части желудка отрезком тонкой кишки на сосуди­ стой ножке впервые в клинической практике выполнил Е. И. За­ харов в 1938 г. (операция Куприянова—Захарова). Разработ­ кой интерпозиции петли тонкой кишки на место полностью удаленного желудка в эксперименте на собаках занимался ру­ мынский хирург A. Balog. В 1926 г. он опубликовал работу с подробным описанием методики и техники операции. A. Balog выкраивал кишечный трансплантат, который располагал ан-

283

типеристальтически. Оральный конец его ушивал и пищевод соединял с кишкой конец в бок. Дистальный конец анастомозировал с двенадцатиперстной кишкой. Пластическое замеще­ ние полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки в клинике впервые выполнили Seo (1942) (цит. по Tomoda, 1952) и Longmire (1952) (операция Балога — Зео).

Гастроеюнопластика после тотальной гастрэктомии состоит из следующих этапов (по Е. И. Захарову).

1.Мобилизация желудка, которую осуществляют с соблю­ дением всех онкологических принципов, описанных выше.

2.Выкраивание трансплантата. Через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки извлекают тонкую кишку и пе­ ресекают на 20—25 см ниже трейцевой связки. Брыжейку бу­ дущего трансплантата мобилизуют и удлиняют путем рассече­ ния брыжейки в бессосудистом месте с последующей перевяз­ кой одного-двух радиальных сосудов. В затруднительных случаях можно применить описанную выше методику Ециоро

иКуса. Трансплантат берут длиной 35—40 см и располагают изоперисталътически.

3.Удаление желудка. Двенадцатиперстную кишку проши­ вают аппаратом УКЛ-60 и отсекают над скобками. Пищевод захватывают зажимом Федорова, по нижнему краю которого пищевод пересекают, и препарат удаляют.

4.Пшцеводно-кишечный анастомоз. Обязательным услови­ ем данного этапа операции является отсутствие натяжения швов соустья. Это обеспечивают достаточной длиной брыжейки трансплантата. Анастомоз накладывают по одной из описанных методик.

5.Кишечно-дуоденальный анастомоз. На расстоянии 35— 40 см от пищеводно-кишечного анастомоза пересекают тонкую кишку, иссекают танталовые скобки и вскрывают двенадцати­ перстную кишку. Накладывают соустье между двенадцати­ перстной и тонкой кишками.

6.Энтероэнтероанастомоз. Проходимость кишечника восста­ навливают анастомозом конец в конец.

7.Ушивание окна брыжейки поперечной ободочной кишки. Края разреза брыжейки фиксируют к брыжейке трансплантата, не сдавливая сосудов, питающих трансплантат.

А.Е. Захаров (1965) предложил оставлять часть мышеч­ ных волокон привратникового жома на культе двенадцатиперст­ ной кишки для обеспечения порционного поступления пище­ вых масс в эту кишку.

Разработкой гастроеюнопластики занимались также Tomoda (1952), Dziadek (1956), Poth (1957), М. И. Петрушинский (1957-1960), А. А. Шалимов (1962) и др.

Методика Томоды заключается в том, что короткую петлю гощей кишки располагают впереди поперечной ободочной киш­ ки в изоперистальтическом положении и анастомозируют с пи-

284

щеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в бок. Приводящую петлю кишки вблизи пищеводно-кишечного ана­ стомоза и отводящую ниже дуодено-кишечного пересекают и все четыре конца кишки зашивают наглухо. Проходимость тон­ кого кишечника восстанавливают путем наложения межкишеч­ ного соустья между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки.

По методике М. И. Петрушинского используют тонкую киш­ ку, пересеченную только в одном месте. Включение двенадца­ типерстной кишки осуществляют при этом с помощью анасто­ моза по Ру с сужением кишки ниже дуоденоеюнального ана­

кольцеобразный трансплантат (Jejunumringschlinge), соединяя оба конца его и двенадцатиперстную кишку общим соустьем.

С целью включения двенадцатиперстной кишки в пищева­ рение А. А. Шалимов разработал при гастрэктомии следующую методику. Производят гастрэктомию, но прошитую аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную кишку не погружают в кисетный шов. Над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводнокишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоя­ нии 0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60, между швами пере­ секают. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки погружают в кисетный шов, а оральный конец петли кишки (отводящей от пищеводно-кишечного анастомоза) соединяют с культей двенадцатиперстной кишки. Накладывают первый ряд узловатых серо-серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок. Танталовые швы срезают с обеих концов анастомозируемых кишок; заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным обвивным «взахлестку» кетгутовым швом, а пе­ реднюю — погружным скорняжным швом, или швом Коннеля. Заканчивают анастомоз наложением серо-серозных узловатых шелковых швов на переднюю губу. Теперь пища из пищевода через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадца­ типерстную кишку, а оттуда через межкишечное соустье в кишечник. Из двенадцатиперстной кишки по приводящей к пищеводу петле кишки в пищеводно-кишечный анастомоз пища не поступает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, образовала шпору.

В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил методику образования «искусст­ венного желудка» из тонкой кишки. Отступя на 25—40 см от связки Трейца, петлю тонкой кишки складывают в виде двустволки и соединяют широким межкишечным анастомозом. Приводящую петлю пересекают и оба конца кишки зашивают наглухо. Образованный резервуар соединя­ ют с пищеводом, а проксимальный конец кишки — с дистальным по типу конец в бок. Возможно включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки после пересечения отводящей летли. Этот способ в последующем модифицировали и применяли Ваггауа (1951), Hunt (1952), Hays (1953), Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Г. Попов (1956), Lima Basto (1956).

Ваггауа (1951) располагает свободный отрезок кишки справа и анастомозирует его бок в бок с отводящей кишкой. Второй способ Ваггауа

285

8">. ('.yi"jTUTa."ii.iiiiH iipoii('iiMa,Ti!>iiiifi }Н';нч;цчн но Слвииих.

отростка слева. Сагиттальная днафрагмокруротомия по Сани­ ных включает следующие зтапы: мобилизацию левой доли пе­ чени, перевязку п пересечение нижней дпафрагмалыюн вены, сагиттальную дилфрагмотомшо, двустороннюю круротомию, двустороннюю ваготомию.

Зажимом захватывают треугольную связку печени и рассе­ кают левую долю печени, подворачивают вниз и вправо, где она удерживается с помощью печеночного крючка. Вблизи срединной липни прошивают и перевязывают в двух местах нижнюю диафрагмальнуго вену. Для исключения возможности повреждения перикард отслаивают новокаином, введенным че­ рез диафрагму. При потягивании аа наложенные лигатуры на диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю днафрагмальную вену и диафрагму рассекают но средней линии на 8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия. Круротомию начинают с пересечения печоночпо-кардналытп связки, распо­ ложенной над правой диафрагмалыпш ножкой. Надсекают и отслаивают в противоположные стороны брюшину над правой дпафрагмалыюн ножкой. При пересечении обеих ножек нужно помнить о близком расположении плевральных синусов. Справа в трети случаев к пищеводу прилежит серозная сумка. При наличии этой сумки отсутствует плевральный синус. Перед пересечением ножки тупфером сдвигают в сторону клетчатку

287

вместе с синусом. После этого небольшими порциями пересека­ ют дпафрагмальную ножку, сохраняя ее медиально-задние от­ делы с проходящими здесь сосудами. Аналогично пересекают левую ножку. Пищевод становится видимым на 5—6 см. Выде­ ляют п пересекают блуждающие нервы, что еще больше удли­ няет пищевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окру­ жающих тканей. Дальнейший ход операции такой же, как при обычной резекции карднн, с тон лишь разницей, что форми­ рование анастомоза производят с вышележащим участком пи­ щевода, расположенным па 5—6 см выше видимого края опу­ холи.

Р е з е к ц и я к а р д и и и н и ж н е й т р е т и п и щ е в о д а к о м б и н и р о в а н н ы м т о р а к о а б д о м и н а л ь н ы м до­

ст у п о м (по А. А. Шалимову и С. А. Шалимову). Эту опера­ цию выполняют при опухолях кардио-эзофагеальной зоны, рас­ пространяющихся выше ножек диафрагмы. Техника операции следующая. Больного укладывают на спину с подложенным под левую половипу грудной клетки валиком и приподнятой павесу левой рукой. Намечают разрез грудной клетки по седьмому мсжреберъю до угла лопатки. Вначале разрезом по краю левой прямой мышцы живота до уровня пупка вскрывают брюшную полость и производят ревизию. В случае опсрабелыюсти опухо­ ли осуществляют мобилизацию проксимальной половипы же­ лудка с сохранением правых его сосудов. Затем рассекают ре­ берную дугу и вскрывают трудную клетку. При комбинирован­ ном доступе мы не прибегаем к широкой днафрагмотомии, а ог­ раничиваемся экономным срединным рассечением диафрагмы кпереди па 1—3 см с сохранением разветвлений дпафрагмального нерва (рис. 86). Это уменьшает травматичпостг. операции и, кроме того, не выключает левую половину диафрагмы из ак­ та дыхания, что бывает при широком ее рассечении. Затем начипают внутригрудной этап операции. Легкое отводят в сторо­ ну, рассекают медиастипальпую плевру над пищеводом. Пище­ вод с опухолью тупо выделяют до уровпя нижней легочной вены, пересекают блуждающие нервы. Мобилизованный желу­ док извлекают в плевральную полость и прошивают с помощью аппарата УКЛ-60, отступя от видимого кран опухоли на 6—8 см,

свыкраиванием желудочной трубки но большой кривизне (рис. 87). На пищевод накладывают зажим Федорова и опухоль удаляют в одном блоке. Формируют нпвагппациопный пнщевод- но-желудочный анастомоз, который располагают в заднем сре­ достении. Анастомоз укрывают листками медпастннальиой плевры так, чтобы опа, удерживая культю желудка, ослабляла натяжение швов анастомоза. Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает натяжение швов анастомоза и предупреждает перемещение кишечных петель в плевральную полость (рис. 88). Рапу ушивают, дренируя плев­ ральную полость.

288

87.Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным досту­ пом. Резекция кардии.

Г а с т р э к т о м и я с р е з е к ц и е й н и ж н е й т р е т и пи ­ щ е в о д а к о м б и н и р о в а н н ы м а б д о м и н о-т о р а к а л ь- н ы м д о с т у п о м . Эту операцию выполняют при обширном поражении желудка с вовлечением в процесс наддиафрагмального отдела пищевода. Доступ и ход операции аналогичны описанной выше резекции кардии комбинированным поэтапным абдомино-торакальным доступом. Отличие в технике заключа­ ется в том, что во время брюшного этапа операции мобилизуют весь желудок и ушивают культю двенадцатиперстной кишки. Во время торакального этапа операции производят полную мо­ билизацию кардии и нижней трети пищевода, после чего пище­ вод пересекают, отступя от видимого края опухоли на 5—6 см, и желудок с участком пищевода удаляют. Затем через брыжей­ ку поперечной ободочной кишки и отверстие в диафрагме про­ водят в грудную клетку начальную петлю тонкого кишечника для формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В случае короткой брыжейки петли тонкой кишки приходится рассекать брыжейку ниже сосудистой аркады в поперечном и сшивать в продольном направлении. При этом пересекают и перевязывают

290