Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

После срединной ланаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным по­ лотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию артериальной и венозной систем левой половины толстой киш­ ки, особенно дуги Риолана, так как это единственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообраще­ ние в трансплантате и может вызвать его некроз.

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины начинают с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчат­ ку расслаивают тупым и острым путем до места отхождепия основных сосудов кишки.

Отсекают большой сальник, пересекают желудочпо-ободоч- пую связку, толстокишечно-селезеночпую и толстокишечпо-диа- фрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол.

Осматривают кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюмипаторов. Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее вет­ ви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.

Пересекают поперечную кишку на необходимом для пласти­ ки пищевода уровне при помощи аппарата УКЛ-40. Конец киш­ ки, который должен стать шейным отделом искусственного пи­ щевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка. Пересекают кишку на уровне ветвле­ ния левой ободочной артерии, проксимальный конец ее также проводят в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном отделе. Поперечную кишку с нисходящей или сигмовидной кишкой сшивают конец в конец.

Для увеличения площади сечения анастомоза А. А. Шалимов и С. А. Шалимов (1971) разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец (рис. 42). Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре орального кон­ ца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от края, а на дистальном конце — 0,5 см от края. Дальнейшие се­ ро-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы они по бокам дошли на расстояние 0,5 см от края танталовых швов. Затем эти швы срезают и делают добавочный разрез орального конца кишки соответственно линии наложенных швов

180

па расстоянии 0,5—0,4 см от них. На противоположном дистальном конце толстой кишки также делают добавочный разрез кишки на 1,8—2 см.

Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки, затем серозно-мышочные птвы на переднюю губу ана­ стомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами.

Взаключение следует остановиться на илеоцекопластнке. Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки слепой кишки, сохраняющей баугипиеву заслонку. Трансплан­ тат питался за счет подвздошпо-ободочпътх сосудов. При этом ободок стенки слепой кишки вшивали в желудок; баугипиева заслонка выполняла роль кардпалыгого сфинктера, а приводя­ щий конец трансплантата подвздошной кишки использовали для соеди пения с пищеводом. В связи с тем что транснлаптат оста­ вался питаться за счет подвздопшо-ободочпой артерии, слепую кишку и часть восходящей иссекали,

В1958 г. Jezioro предложил нлеоцекомластику, при которой мобилизуют участок подвздошной кишки с илеоцекальпьш уг­ лом. Питание трансплантата осуществлялось за счет нодвздош- но-ободочпой артерии. Слепую кишку при этом анастомозпруют

сжелудком, где баугиниева заслонка выполняет роль кардиальпого сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки используют для соединения с пищеводом.

Кроме .Tezioro, нлеоцекомластику в настоящее время приме­ няют Dor с соавторами (19(54), В. И. Козлов (1966), В. И. Фи­ лин (1970)и др.

Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее. Создание соустья трансплантата с ГЛОТКОЙ или пищево­ дом является заключительным этапом тотальной ззофагопластики. Этот анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или осуществить данный этап операции спустя опре­ деленный срок после перемещения трансплантата па шею.

Необходимыми условиями для одномоментного наложения соустья являются достаточная длина трансплантата и его жиз­ неспособность.

Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней, когда сращения трансплантата с отг­ ружающими тканями нерезко выражены, или через 2—3 мес, когда они претерпели обратное развитие и когда менее выраже­ на посттравматическая инфильтрация и компенсировано крово­ снабжение трансплантата.

Все же мы во всех случаях, кроме случая, когда имеется яв­ ная недостаточность кровоснабжения трансплантата, наклады­ ваем соустье трансплантата с пищеводом в один этап. Во-пер­ вых, ведение в послеоперационном периоде эзофагостомы часто сопровождается нагноением. Во-вторых, формирование анасто­ моза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие

18Я

недостаточности накладываемых швов в ипфильтративной тка­ ни, далее чаще возникают рубцовые стриктуры. В-третьих, со­ кращение продолжительности операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики, и, наконец, больному снова приходится делать операцию, наркоз, когда всего этого можно избежать без вреда для него, а даже с пользой.

Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от вида трансплантата (тонкая, толстая кишка, желудок или его трубчатый лоскут).

А н а с т о м о з к о н е ц п и щ е в о д а в к о н е ц и л и б о к т р а н с п л а н т а т а . Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по Тереку с выведением на шею трапсплаптата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутри грудная пластика противопоказана при условии сохране­ ния хотя бы небольшой проходимости пищевода. В подобных случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать ниже в супрастенотический отдел пищевода. По эта методика требует ушивания дисталыгой культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная не­ проходимость его па уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода.

Если такая полость не опорожняется в желудок, то находя­ щаяся там слизь, а затем и гной, могут прорываться в средосте­ ние, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных, А. Г. Со­ ловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встре­ чаются редко. Кроме того, во избежание слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах применяют пласти­ ку с образованием впутриплевралыюго соустья непосредственно выше стриктуры, а протнвопоказапия к внутригрудпым пласти­ кам редки.

Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен

ислева, и справа, но в основном хирурги пользуются левосто­ ронним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево

илегче доступен.

Производят разрез кожи и подкожной мышцы по внутренне­ му краю грудипо-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию, кивателыгуго мышцу оттягивают тупыми крючками кнаружи. Пересекают лопаточно-подъязычпую и грудипо-щито- видную мышцы. Перевязывают и пересекают между двумя лига­ турами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовид­ ные артерии. Сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол возвратного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв на трахее, по рыхлой клетчатке отделяют пищевод от трахеи. Под

183

мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подво­ дят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пище­ вод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.

В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу, где ее прошивают и перевязывают. Выше слизистую оболочку берут па зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культю пищевода погружают в средостение.

Существуют и другие методы орбаботки дистального конца пище­ вода. Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода Э. II. Вапцян и Р. А. Тощаков (1971) используют ап­ параты УКЛ и ПЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода. В. И. Попов и В. И. (1 илин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шел­ ковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше ме­ ста перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой обо­ лочки; последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места. И. И. Греков (1922) и А. К). Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стельмашонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а дренирует в точение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков.

Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим обра­ зом. Культю трансплантата подводим к пищеводу, где и накла­ дываем первый ряд серозпо-мышечных узловатых шелковых швов, отступя па 0,8 см от танталовых скрепок на кишке и на 2 см на пищеводе от места его пересечения. Под зажимом рассе­ каем заднюю стенку пищевода (слизистую) и срезаем танталовые швы на культе трансплантата; заднюю стенку пищевода добавочно рассекаем на 1 — 1,5 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладем узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и кишки. Отсекаем переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшиваем переднюю губу анастомоза че­ рез все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накла­ дываем второй ряд швов — серозно-мышечпые узловые шелко­ вые, а в слабых местах — П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профи­ лактикой дальнейшего сужения анастомоза (рис. 43).

Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются рубдовому сужению. Способствуют сужению длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический ззофагит.

Мы пользуемся следующей методикой. При локализадии рубцовой стриктуры на уровне С7 —D2 между шейным отделом пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анасто­ моз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу

184

Brain, Reading, 1966). Его можно сократить на несколько сан­ тиметров, резецируя медиальный край ключицы (В. А. Малхасяп, 1957; А. С. Лурье, 1965).

Хотя аптеторакальпый способ пластики имеет некоторые преимущества (например, возможно наблюдать за состоянием трансплантата), все же в настоящее время его применяют зна­ чительно реже из-за косметического дефекта.

Внутренние способы перемещения трансплантата исключают указанный недостаток и гораздо короче.

II. И. Насилов (1888) разработал экстраплевральный подход к пище­ воду через заднее средостение, а 13. П. Вознесенский (1908) использовал этот доступ для озофагопластики. Резецировав несколько ребер у по»

186

звопочпика и обнажив пищевод, он рассек диафрагму, вывел топкую кишку в заднее средостение и наложил пищеводно-кишечноо соустье.

B.Д. Добромыслов (1900) предложил подход к грудному отделу пищевода через плевральную полость. Torek (1013) из этого доступа выполнил первую успешную резекцию трудного отдела пищевода. Biondi (1895) и Gosset (1903) после левосторонней торактомии и диафрагмотомии перемещали в плевральную полость желудок или тонкую кипгку для замещения резецированной нижпегрудного отдела пищевода.

C.П. Федоров (1911) предложил перемещатг, в плевральную полость тонкую кишку и анастомозировать ее с пищеводом выше сужения. Такую же операцию, но не в обход стриктуры, а для замены резецированной части пищевода произвел Keinhoff (1946). Впутриплевральпая пластика пищевода тонкой кишкой оказалась опасной, так как даже небольшое просачивание ее содержимого по линии швов, как правило, приводит к смертельному исходу (С. С. Юдин, 1954).

Lortat-Jacob (1951) и П. И. Андросов (1952) разработали способ трансплеврального перемещения кишки через разрез диафрагмы впереди корпя легкого па шею. А. А. Шалимов (1951) предпринимал трансторакальпое перемещение мобилизованной кишки на шею после широкой диафрагмотомии и торакотомии слева. Ktimmel предложил и в 2 случаях испробовал пластику пищевода путем проведения мобилизованного же­ лудка в заднее средостение. Оба случая закончились смертельным исхо­ дом от кровотечения и пневмоторакса, образовавшегося от вскрытия плеврального листка.

В 1944 г. А. Г. Савиных предложил пластику пищевода путем пере­ мещения на шею мобилизованной кишки через заднее средостение. Из лапаротомного разреза с диафрагмотомией и круротомиой мобилизуют рубцово измененный пищевод, отсекают от желудка и выводят на шею. Через образовавшийся тоннель в заднее средостение проводят мобили­ зованную кишку и соединяют с шейным отделом пищевода. Этот способ мало применяется хирургами из-за сложности оперативного вмешатель­ ства и возможных осложнений, связанных с удалением рубцово изме­ ненного пищевода.

И. Г. Скворцов в 1949 г. опубликовал 3 случая пластики пищевода путем проведения через заднее средостение мобилизованной кишки без удаления рубцово измененного пищевода. К 1966 г. им оперировано 66 больных с 5 летальными исходами (цит. по Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову, 1971). По мнению И. Г. Скворцова, этот путь короче предгрудинного на 8—12 см, однако он также дает много осложнений и, безусловно, переносится тяжелее, чем предгрудинный.

Даппые о своеобразной операции пластики пищевода опубликовал в 1951 г. И. М. Стельмапюнок. Трапсплевральп.ым разрезом он удалил пораженную часть пищевода. Через разрез на шее вывел пищевод. Через средостение, где имелся тоннель от пищевода, провел мобилизованный желудок на шею и соединил его там с пищеводом, инвагинируя послед­ ний в желудок. Больной выздоровел.

В отечественной и зарубежной литературе ретростернальпый путь проведения трансплантата при эзофагопластике обыч­ но связывают с именами Н. И. Еремеева (1946), Robertson и Sarjeant (1950). Однако, выступая в 1932 г. па конгрессе хи­ рургов в Мадриде, Lusena отметил, что загрудинный путь про­ ведения тонкой кишки разрабатывался Ando в 1912 г.

Имеется ряд особенностей, которые надо учитывать при формировании предгрудшшого капала.

Выполненное жировой клетчаткой переднее средостение сверху и снизу имеет вид фронтально, а в средних отделах —

187

сагиттально расположенной щели. При расширении этого межнлевралыюго промежутка образуется канал шириной до 5— 7 см, достаточный для размещения в нем трансплантата.

Метод Еремеева имеет несомненные косметические преиму­ щества перед аптеторакалыюй пластикой, а по сравнению с чресплевральньтми способами он менее травматичен и техниче­

средшшо, а имеет косое направление, при формировании тонне­ ля возможен надрыв плевры (И. И. Еремеев, 1951; П. И. Ан­ дросов, 1956). По ходу канала встречаются фиброзные тяжи, которые могут явиться причиной расстройств кровообращения в трансплантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1954; П. И. Ан­ дросов, 1957; Я. В. Волколаков, 1963). При некрозе импланти­ рованной кишки наступает быстрое инфицирование средостения (А. П. Мачабели, 1957).

А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели (1957) формируют тоннель не в переднем средостении, а непосредственно за гру­ диной после отслаивания от нее зндоторакалыюй фасции. Этот

Т а б л и ц а 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ОЗОФАГОПЛАСТИКИ

188