Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

IX. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА

В последнее время о доброкачественных опухолях пищевода пе­ рестали говорить как об очень редкой патологии. Этому во мно­ гом способствовало совершенствование рентгенологической и эндоскопической диагностики доброкачественных опухолей.

Как отмечают П. Минский (1804) и Havell (1953), первое описание доброкачественной опухоли пищевода принадлежит Sussius (1559). 1! его наблюдении опухоль занимала всю верхнюю треть пищевода и вызвала смерть от удушья. Полип пищевода первым описал Monro (1703). Он уда­ лил опухоль, перевязав ее ыоя?ку. Опухоль выпала через рот. Патогистологическая картина лейомиомы пищевода была описана Virchow в 18(53 г. Впервые лейомиому нижней трети пищевода успешно удалил Sauerbruch в 1932 г. У больного имелась опухоль нижней трети пищевода длиной 22 см и диаметром 5 см, закапчивающаяся над кардией. Трансплен рал г>- ным доступом Sanerbruch резецировал нижнюю треть пищевода вместе с опухолью и наложил эзофагогастроамастомоз. Об этом случае Sauer­ bruch доложил в 1932 г. на конгрессе немецких хирургов. Птот случай, кроме автора, описали также Kuttner (1934) и Lanzara (1947). Обычно приоритет в успешном удалении лейомиомы пищевода приписывают Obsawa (1933).

К 1964 г. Т. А. Суворова собрала в литературе 400 описаний случаев оперативпо удаленных доброкачественных опухолей пищевода; 160 операций были выполнены отечественными хи­ рургами. По данным Е. А. Печатпиковой (1965), доброкачест­ венные пеэпителиалъпые опухоли пищевода отмечаются лишь у 2,7% больных с опухолями пищевода и у 1,2% больных с опу­ холями кардии. Согласно данным патологоапатомпческих ста­ тистик, частота доброкачественных опухолей составляет в сред­ нем 15—20 па 10 000 вскрытий (Ludin, 195J; Attali, Ilajdn, 1968).

Патологическая анатомия. Гистологически доброкачествен­ ные опухоли пищевода делятся па опухоли эпителиального и пеэпителиалыюго происхождения. К первой группе относятся полипы, аденомы, папилломы и кисты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибромы, липомы и лимфаигпомы, пейрофибромы,. иевриномы, остеохопдромы, миобластомы пищевода. Величина доброкачественной опухоли может колебаться от размеров виш­ ни до опухолей, занимающих значительную часть пищевода. Вес самой большой из описанных лейомиом достигал 1420 г (Кеппеу, 1953).

190

По частоте первое место среди доброкачественных опухолей пищевода занимает лейомиома, составляющая 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли наблю­ даются очень редко.

Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуют­ ся в нижней трети пищевода, в трети случаев — в средней тре­ ти. Наиболее часто лейомиомы встречаются в возрасте 20— 60 лет, хотя описаны случаи этой опухоли у детей и лиц стар­ ческого возраста. Несколько чаще лейомиома бывает у мужчин. По мнению Storey и Adams (1956), каждая десятая лейомиома подвергается саркоматозному превращению.

Макроскопически лейомиома представляет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. Различают лейомиомы в виде изолированного узла, с множественными

личной толщины, расположенных беспорядочно в виде завих­ рений.

Второе место по частоте среди доброкачественных опухолей ппщевода занимают кисты пищевода, описанные впервые Kyss (1870). Первым успешно удалил кисту пищевода Sauerbruch (1931). Т. А. Суворова к 1966 г. собрала сообщения о 75 опери­ рованных кистах пищевода. За период с 1968 по 1971 г. нам удалось найти сообщения о 7 удаленных кистах пищевода (В. А. Жмур, 1968; Т. Н. Романова, 1968; В. С. Рогачева, 1968; Н. А. Золотухин, 1970). Кисты пищевода возникают из передне­ го отдела кишечной трубки зародыша в период образования трахео-пищеводпой перегородки при отщеплении групп клеток или дивертпкулоподобных вытягиваний (3. А. Гольберт,

Г.А. Лавникова, 1965).

Взависимости от происхождения кисты пищевода делятся па следующие группы: 1) ретенционные кисты; 2) кистозный,

или фолликулярный эзофагит; 3) редубликацнопные кисты; 4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой оболочки; 5) энтерогенные кисты пищевода; 6) бронхогеппые кисты пищевода; 7) дермоидные кисты; 8) паразитарные кисты.

Бронхогонные кисты пищевода располагаются в заднем сре­ достении от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка такой кисты может содержать все элементы стенки бронха (хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна).

Киста пищевода представляет собой тонкостеппое образова­ ние округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат желтоватую жидкость.

Фибромы пищевода могут располагаться в толще стенки пи­ щевода, но значительно чаще представляют собой опухоль па пожке. В литературе описапо около 40 наблюдений успешно удалеппых фибром пищевода.

191

Другие опухоли в пищеводе встречаются редко. А. А. Ольшанецкий и Д. Ш. Бенташвили (1966) собрали в литературе описание 8 наблюдений неврогенных опухолей пищевода и при­ водят 4 собственных наблюдения. В. В. Уткин и Н. А. Балыня (1968) описали наблюдения над больным с нейрофибромой пи­ щевода.

Липомы пищевода относятся к редким опухолям пищевода. Palmer (1952) приводит лишь 8 случаев липом пищевода. Чаще линомы встречаются в верхней трети пищевода, представляя со­ бой опухоль на ножке.

Гемангиома пищевода может быть капиллярной, каверноз­ ной опухолью или опухолью смешанного строения. Gentry с со­ авторами (1949) пашел в литературе описание 16 случаев гемангиом пищевода, из которых лишь 4 гемангиомы были уда­ лены оперативным путем. Puestow с соавторами (1955) и Mojor (1958) представили по одному наблюдению успешного опера­ тивного лечения гемангиом пищевода.

К редким опухолям пищевода относится также миобластома (опухоль Абрикосова) —опухоль из миобластов. Storey (1963) собрал в литературе описание 6 случаев миобластом пищевода. В 2 случаях они были удалены оперативно. В последующем бы­ ло описано еще 4 случая оперированных миобластом пищевода (Rella, 1963; Gallia, 1968). Отмечают, что в 3% случаев опухоли злокачественны и нечувствительны к лучевой терапии, в связи

счем рекомендуется широкое местное иссечение.

Влитературе имеются единичные сообщения об остеохопдроме, аденоме, миксоме, лимфангиоме, тератоме пищевода.

Гистологическое строение доброкачественных опухолей обычно не оказывает заметного влияния на клиническую карти­ ну. Более показателен характер роста опухоли — внутрь про­ света пищевода или внутрь его стенки. На этом признаке осно­ вано подразделение всех доброкачественных опухолей на впутристеночные и внутрипросветные. К первой группе относятся лейомиомы, кисты, сосудистые опухоли, ко второй — фибромы, липомы, аденомы, папилломы.

Клиническая картина. Внутристеночные опухоли пищевода очень часто не дают никаких симптомов (что вызвано неболь­ шими размерами опухоли) и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. В клинически выраженных случаях основными симптомами внутристеночных опухолей пи­ щевода являются дисфагия, боли за грудиной или в эпигастральной области, диспепсические явления, респираторные наруше­ ния. Наиболее часто встречаются первые два симптома, хотя выраженность их широко варьирует. Обычно боль локализуется за грудиной или в эпигастрии. Некоторые больные отмечают иррадиацию по ходу ребер. Дисфагия в большинстве случаев незначительна, но по мере роста опухоли медленно нарастает, и при больших опухолях и сужении просвета пищевода она

192

может явиться причиной похудания больного. В редких случаях циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может вызвать полную непроходимость пищевода. Диспепсические явления сводятся к отрыжке, тошноте, рвоте, ощущениям пол­ ноты в поджелудочной области. Некоторые больные жалуются па кашель, одышку, боли в области сердца, частые воспалитель­ ные заболевания бронхов и легких. Легочные симптомы обычно являются следствием регургитации пищевых масс в бронхиаль­ ное дерево либо результатом сдавления трахео-бронхиальнога дерева опухолью. Изредка отмечается рвота кровью и мелена как следствие изъязвления и кровотечения из опухоли.

Большинство внутрипросветных опухолей локализуется в верхней половине пищевода. Чаще встречаются одиночные опу­ холи, но могут быть и множественные полипы. Во многих слу­ чаях эти опухоли протекают бессимптомно. При больших раз­ мерах они обычпо проявляются определенной симптоматикой. У больных могут быть дисфагия, регургитация, потеря аппети­ та, слюнотечение, постоянное ощущение инородного тела в пи­ щеводе. Респираторные симптомы включают в себя кашель, одышку, охриплость голоса. Обычно боли нехарактерные. Наи­ более неприятно и опасно для жизни больного выталкивание опухоли на длинной ножке во время рвоты в рот. Опухоль мо­ жет закрыть вход в гортань, вызвать приступ удушья или даже смерть. Резкие боли могут появиться при перекручивании нож­ ки опухоли.

К осложнениям доброкачественных опухолей относятся кро­ вотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки, покры­ вающей опухоль, нагноение и перфорация кисты, малигнизация опухоли.

Диагностика. Основными методами диагностики доброкаче­ ственных опухолей пищевода являются рентгенологическое ис­ следование и эзофагоскопия. Характерный рентгенологический признак иптрамуралыюй опухоли — полуовальный дефект на­ полнения с четкими контурами или веретенообразное расшире­ ние пищевода. При этом часть дефекта вдается в просвет пище­ вода, а другая часть располагается вне его, на фоне заднего средостения. Степень выраженности каждого из этих симптомов зависит от расположения опухоли по отношению к оси пищево­ да. Рельеф слизистой оболочки над дефектом наполнения обыч­ но мало изменен или сглажен вследствие растяжения слизистой оболочки опухолью. Эластичность и перистальтика стенок пище­ вода сохранены. Характерно, что супрастенотическое расшире­ ние обычно отсутствует и появляется в редких случаях лишь при стенозировании просвета пищевода. При неровной бугри­ стой поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровные контуры. В боковой проекции характерен резко очерченный угол между краем опухоли и неизмененной стенкой пищевода. При глотании наблюдается синхронное смещение тени опухоли.

С

Впутрипросветные опухоли характеризуются наличием де­ фекта наполнения с четкими, ровными контурами, располагаю­ щегося в просвете пищевода и меняющего свое местоположение. Складки слизистой оболочки вблизи опухоли обычно не измене­ ны и огибают ее основание.

В затруднительных случаях, кроме обычных методов иссле­ дования, может быть применена пневмомедиастинография и особенно пневмомедиастинотомография, при которых отчетливо видны тень опухоли и ее отношение к окружающим органам.

Эзофагоскопия показана всем больным с опухолью пищевода. Типичной эзофагоскопической картиной при лейомиоме пище­ вода является интактная неизмененная слизистая оболочка пи­ щевода над выступающей в просвет опухолью. Просвет пищево­ да может быть сужен с одной стороны и компенсаторно расши­ рен с другой, так что эзофагоскоп обычно удается провести ниже опухоли. Иногда патологии при эзофагоскопии не опре­ деляется. Это может быть обусловлено тем, что эзофагоскоп сме­ щает опухоль и свободно проходит мимо. При полипах пищево­ да в просвете видна подвижная, легко кровоточащая при дотрагивании тубусом эзофагоскопа опухоль. При иптактной, неиз­ мененной слизистой оболочке пищевода над опухолью биопсия противопоказана, так как получить материал для исследования в таких случаях не удается, а опасность инфицирования стенки

чального отдела пищевода. К эндоскопическому удалению опу­ холи прибегают при небольших полипах па узкой ножке. Опе­ рация заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щип­ цами или с помощью электрокаутера через эзофагоскоп. При внутристеночных опухолях и больших полипах, особенно па широком основании, в зависимости от локализации опухоли применяют шейный, чресплевральпый или абдоминальный до­ ступ. В случае опухоли шейного отдела пищевод обнажают раз­ резом по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При опухолях верхних 2/з грудного отдела пищевода удобна правосторонняя торакотомия в пятом межроберье, при опухолях в нижней трети пищевода обычно применяют лево­ сторонний доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдоминаль­ ного отдела пищевода удаляют через абдоминальный доступ.

После обнажения пищевода пальпаторпо находят подвиж­ ную опухоль, которая обычно имеет плотно-эластическую кон­ систенцию, гладкую поверхность. Степка пищевода в большин­ стве случаев не изменена. При небольших опухолях применяют

194

энуклеацию опухоли (рис. 45, 1, 2). При этом рассекают и ото­ двигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Послед­ нюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют иа окружаю­ щих тканей. При выделении узла следует соблюдать макси­ мальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. После удаления опухоли производят тщательный ге­ мостаз. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловы­ ми кетгутовыми швами. В тех случаях, когда мышечная обо­ лочка истончена, укрепляют линии швов. С этой целью приме­ няют лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), лоскут париеталь-

ной плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань (Nissen), син­ тетический материал (Т. А. Суворова). А. А. Шалимов при не­ больших заплатах использует лоскут на питающей ножке из перикарда, а при значительных дефектах, требующих окутыва­ ния слизистой оболочки циркулярно на значительном протяже­ нии, — широкую фасцию бедра.

Иссечение опухоли с участком стенки пищевода (рис. 45, 3—5) примепяют при плотной спайке опухоли со слизистой оболочкой, а также при небольших впутрипросветпых опухолях. Узлы опухоли по возможности выделяют из стенки пищевода. Иссечение стенки производят экономно в пределах здоровых тканей. Слизистую оболочку сшивают узловыми швами. Неболь­ шие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших дефектах прибегают к пластике лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровско­ му в нижнем сегменте, перикардом — в среднем сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и при обширпых дефектах. При высоко расположенных опухолях некоторые ав­ торы с этой целью производят аллопластику. Однако, применив в одном случае аллопластику при обширном дефекте, мы полу­ чили в последующем сужение пищевода и от нее отказались.

При обширных циркулярных опухолях резецируют пище­ вод. В случае расположения опухоли в нижней половине пище­ вода операцию закапчивают наложением эзофагогастроапастомоза; при высоких опухолях возможно применение сегментар­ ной пластики пищевода.

Отдаленные результаты удаления доброкачественных опухо­ лей пищевода удовлетворительные. Функция пищевода обычно полностью восстанавливается.

Мы прооперировали 12 больных с доброкачественными опу­ холями пищевода. У 9 больных была лейомиома, у одпого — фиброма, у двух — киста пищевода. В 9 случаях была примене­ на энуклеация опухоли, в одном (при циркулярной опухоли нижней трети пищевода) — резекция пищевода с эзофагогастро-

бедра вокруг оставшейся слизистой оболочки пищевода. Во всех случаях, когда применялась аллопластика, образовалось стенозирование, по бужированием добились относительно удовлетво­ рительной проходимости.

•

Из опухолей неэпителиалыюй природы, по литературным данным, в пищеводе встречаются следующие злокачественные

3.Незрелые опухоли из сосудов: а) апгиосаркома; б) гемангиоэндотелиома; в) лимфапгиозпдотелиома; г) саркома Капози.

4.Незрелые опухоли из нервной ткани: а) пейробластома; б) злокачественная певрипома.

5.Незрелые опухоли из пигментной ткани: злокачественная мелапома.

6.Смешанные типы незрелых опухолей.

7.Ретикулез с выраженным деструктивным опухолевым ро­ стом: а) лимфосаркома; б) ретикулосаркома; в) лимфограну­ лематоз; г) макрофолликулярная лимфобластома; д) грибовид­ ный микоз.

8.Дисомбриоплазии: злокачественная тератома.

Из неэпителиальных опухолей пищевода чаще других встре­ чается саркома. Частота ее колеблется от 0,013 до 1,5% всех злокачественных опухолей пищевода. По данным Б. В. Петров­ ского, эта опухоль была обнаружена в 0,04% случаев. Resano (1952) па 1500 случаев рака пищевода наблюдал 2 случая сар­ комы. Впервые саркому пищевода описал Shapman is 1877 г., а первым прижизненный диагноз установил Hacker (1909). Thorek и Nieman к 1950 г. собрали з литературе описания 58 слу­

ма, у 3 — рабдомиосаркома; у 7 больных характер строения опу­ холи остался неизвестным. В 1970 г. Cheyrel сообщил о 35 слу­ чаях лейомиосаркомы пищевода.

Клинически саркомы пищевода, как и рак пищевода, прояв­ ляются дисфагией. Несколько чаще наблюдаются кровотечения из опухоли и вторичная анемия, особенно при сосудистых опу­ холях. Рентгенологически различают диффузную ипфпльтративпую и полипозную формы саркомы пищевода. Окончатель­ ный диагноз обычно устанавливают при гистологическом ис­ следовании.

Особо злокачественную форму представляет карциносаркома пищевода. При гистологическом исследовании в таком случае находят эпителиальный рак внутри саркоматозной стромы. Ме­ тастазы могут давать оба элемента опухоли. Чаще встречается полилозная форма карциносаркомы. Из 12 больных, опериро­ ванных к 1970 г., лишь один живет 5 лет.

Необычную опухоль представляет собой «псевдосаркома» пищевода. Впервые эта опухоль была описана Stout (1957).

198