Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

57.Операция Ваддела—Скеннела а модификации Аввдовов.

1 — проекции ножных раэреэоп; 2, 3, 4—СМДанЬв эагрудинного тиниеля.

новых сужений пищевода и дли замещения удаленного пищево­ да по Поводу рака. У 85 больных в состав желудочной трубки входили привратник и начальная часть двенадцатиперстной кишки, и глотка соединялась с начальной частью двенадцати­ перстной кишки. У 25 больных па шею выводили привратник. При первых 340 операциях летальность равнялась 3,8%, при последних 100 операциях — 1%. Осложнения наблюдались в

238

13% случаев, из ппх в 7,7 % возникли слюнные свищи. По мне­ нию Gavrilin, операция выполнима в 95% случаев.

Waddell и Scaimell (1957) применили при раках сродней и верхней трети пищевода резекцию пищевода с одновременной пластикой желудком, проводя его загрудиппо. Операция заклю­ чается в следующем. Производят правостороннюю торакотомию и частично рассекают грудину. Перевязывают а пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают у кардии и под куполом плевры и грудной отдел его иссекают. Груд­ ную клетку дренируют и ушивают. Осуществляют верхне-сре- дпниую лапаротомпю. Мобилизуют желудок. Пластику целым желудком применяют при наличии и достаточной ширине ана­ стомозов между левой и правой желудочно-салышковымн арте­ риями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже раз­ вилки. При недостаточном кровоснабжении дна желудка ремспдруни кардита н малую кривизну желудка. Таким образом, из большой Кривизны формируют желудочную трубку диаметром 3—4 см, которую затруднило выводят па шею и соединяют с пищеводом пли глоткой (рис. 57, 58). Подобную операцию без рассечения грудины выполнила в 1964 г. О. М. Авилова.

Yamagiahi и соавторы (1970) применили при раке средне" и верхней

трети дли ;ш>фагопластпкп мосле удалении пищевода наоиеристальтичее.ьую желудочную трубку, модифицировав операцию 1'утконского (Н12Л). Пластину обычно применили во второй зтап. После верхне-сре- днпной .'ijuiij|II)TOMIIII мобилизовали большую кривизну. Дли кровоснаб­ жения желудочной трубки использовали сосудистую ножку ив п р о к а т мальнон части правых же.тудпчно-салышковых сосудов. Несколько вет­ вей этих сосудов, подходнщпх и пплорпчес.кои пасти желудка, пересе­ кали и мобилизовали приблизительно четырехсаптнметровый участок

большой кривизны и двенадцатиперстную кишку. Сосудистую ножку делали достаточно длинной, освобождая се из окружающих тканей. Левые желудочпо енльпикоиые сосуды перевиаывалн в области соеди­

нения с селезеночными сосудами. Из большем кривизны выкраивали трубку, пересекая двенадцатиперстную кишку и продолжай разрез вдоль

большом кривизны до области расположения днетальныя коротких со­ судов. Днстнльную часть желудка реагировали, накладывай гаетродуоДенопли гастроантероапастомоз. Созданная таким образом жс.тудочпан

Трубив имеет длину 25—30 см и свободную сосудистую ножку длиной HI—12 см. Желудочную трубку проводили подкоплю на шею, где ее сое­ динили с пищеводом. Дистальную ее часть соединяли с тощей кишкой.

Волыним достижением восстановительной хирургии пищево­ да является разработка методов внутринлевральной тонкокншечной и толстокншечной :>зофагонластнки. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужении пищевода, эти операции иногда применяют п при лечении рака пищевода. Топкокишечиая внутрпнленральпаи :>зофагопластнка была предло­ жена С. П. Федоровым (1908). Он рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и накладывать соустье с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Uienhoff (194B) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. Огзош и Lemaire предложили использовать дли внут-

23!)

240

шечный анастомоз конец в конец. Вторая бригада в это время накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.

При раке пищевода, располагающемся ниже дуги аорты, применяют левостороннюю торакотомию и лапаротомию. Не­ сколько рассекают диафрагму, чтобы создать лучший доступ к нижней трети пищевода и кардии. Для пластики в этом случае достаточно мобилизовать поперечную ободочную кишку. После резекции нижней трети пищевода и кардии в левую плевраль­ ную полость проводят трансплантат, который соединяют с пи­ щеводом и желудком. Для анастомоза с желудком может быть использовано отверстие, образовавшееся после резекции кардии, или же после его ушивания анастомоз накладывают с передней стенкой желудка. Обязательно выполняют пилоропластику. Ва­ рианты внутриплевральной эзофагопластики представлены па рис. 59, 60.

Впашей стране впервые с хорошими результатами внутриплевральную пластику толстой кишкой при рубцовом сужении пищевода применил П. И. Андросов (1957). Нами (А. А. Шали­ мов, 1967) была произведена успешная резекция пищевода с одномоментной толстокишечпой эзофагопластикой.

Впоследнее время в связи с успехом восстановительной хи­ рургии пищевода носле операций по поводу рака пищевода на­ чали применять внутригрудную сегментарную пластику пище­ вода. Под сегментарной пластикой пищевода понимают такое восстановление проходимости пищи по пищеводу, при котором не выключается замыкательная функция кардии. Orsoni (1951) первым высказал мысль о возможности замещения среднегрудного отдела пищевода после резекции его по поводу рака корот­ ким толстокишечным трансплантатом на длинной сосудистой ножке. Варианты выкраивания трансплантатов для сегментар­ ной эзофагопластики показаны па рис. 61, 62.

Впоследующем внутригрудную сегментарную толстокишеч­ ную пластику разрабатывали Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцяп,

Р.А. Тощаков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и В. И. Филип (1965). Приводим технику сегментарной толстокишечной: пла­

стики пищевода но Б. В. Петровскому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964). После лапаротомии производят ревизию толстой кишки, оценку кровоснабжения различных ее участков, выби­ рают участок кишки, который будет использован в качестве трансплантата. Для пластики могут быть использованы восхо­ дящая, поперечная ободочная или восходящая кишка, крово­ снабжение которых может осуществляться за счет любой хорошо выраженной ободочной артерии. Наиболее удобно вы­ краивать трансплантат из левой половины поперечной и селезе­ ночного угла толстой кишки с кровоснабжением по средней ободочной артерии. Удаляют большой сальник и мобилизуют селезеночный угол и левую половину толстой кишки. От раз­ вилки среднеободочной артерии до нижнего края трансплантата

с Г!

/

В. И. Филин (1968) предложил сегментарную пластику груд­ ного отдела пищевода толстой кишкой, при которой сохранен­ ные участки пищевода и сам трансплантат, соединяющий их, располагают под кожей груди. В первый этап операции резеци­ руют грудной отдел пищевода. Верхний и нижний концы пище­ вода выводят под кожу груди как можно ближе друг к другу,

Сегмент кишки проводят подкожно и соединяют с концами пи­ щевода. Мы в своей практике но применяем сегментарной тол­ стокишечной пластики, отдавая предпочтепие тонкокитпечной сегментарной пластике.

Впервые топкокишечпую внутригрудную сегментарную пла­ стику пищевода применили в 1958 г. Katsura, Ishikawa и Okajama. Они выполнили ее у 5 больных после резекции среднегрудного отдела пищевода по поводу рака его. Техника этой операции следующая. В положении больного на левом боку вскрывают разрезом по пятому—шестому межреберыо грудную клетку. Производят ревизию и устанавливают возможность вы­ полнения радикальной операции. Затем больного поворачивают на спину, производят лапаротомию. В рапу выводят начальные петли топкой кишки и оценивают сосудистые аркады. Берут на лигатуру участок топкой кишки, достаточный для замещения дефекта в пищеводе. Оральный конец трансплантата находится между I и II кишечными артериями. На этом уровне перевязы­ вают и пересекают сосудистую аркаду. Дистально от аборального конца трансплантата до уровня IV—V кишечных артерий перевязывают все прямые сосуды. Лишенный питания участок кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Затем перевязы­ вают II — III, а если необходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосудистым участкам трансплантат отсекают до сосудистой НОЖКИ. Отсекают конец трансплантата. Восстанавливают прохо­ димость топкой кишки. Трансплантат проводят позади желудка через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, ма­ лом сальнике и расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пище­ вода. Апастомозируют оба конца пищевода с трансплантатом конец в конец. В заключение дренируют грудную полость и раны ушивают.

Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков (1962) разработали сег­ ментарную пластику среднегрудиого отдела пищевода тонкоки­ шечным трансплантатом на двух сосудистых ножках. При этом сегмент кишки, используемый для пластики, имеет два не зави­ сящих друг от друга источника кровоснабжения. Операцию на* чинают с перевязки и пересечения сосудистой аркады между I и II парой кишечных сосудов. Перевязывают на протяжении 25—30 см прямые сосуды под КИШКОЙ. Затем сохраняют участок

24G

кишки длиной 12—15 см (будущий трансплантат) и снова под кишкой перевязывают прямые сосуды до уровня бифуркации VII радиарной артерии. Резецируют участки кишки, лишенные питания. Перевязывают и пересекают III—IV—V—VI радиар­ пые сосуды, рассекают бессосудистые участки под аркадами. Восстанавливают непрерывность топкого кишечника, после чего трансплантат проводят в грудную полость и накладывают пи- щеводно-кишечные анастомозы. В клинике впервые эту опера­ цию выполнили Т. А. Суворова и Р. А. Тощаков.

Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопластику, разработанную А. А. Шалимовым и С. А. Шалимовым (1971), с использованием участка подвздошной кишки. Техника этой операции следующая. Комбинированным торако-абдоми- налытым разрезом справа по пятому межреберыо с рассечением реберной дуги и продлением разреза но средней линии до пупка вскрывают без рассечения диафрагмы грудную и брюшную по­ лость. Рассекают медиастипальпую плевру, перевязывают и пе­ ресекают непарную вену. Определяют величину резецируемого участка пищевода. Производят ревизию конечного отдела тон­ кой кишки, дают оценку его кровоснабжения, выбирают участок кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата. Источником кровоснабжения трансплантата является подвздош- но-ободочпая артерия. Выделение трансплантата с питающей подвздошпо-ободочной артерией мы применяем при опухолях •средпегрудного отдела пищевода. Вначале мобилизуем илеоцекальпый угол и терминальный отделы подвздошной кишки пу­ тем рассечепия париетальной брюшины. Перевязываем восхо­ дящую ветвь подвздошпо-ободочной артерии у места ее отхождения, сохраняя кровоснабжение илеоцекальиого угла.

Верхний конец трансплантата находится па расстоянии 40— 45 см от илеоцекальиого угла. Длина трансплантата 25—30 см. На уровпе верхнего края трансплантата перевязываем и пересе­ каем сосудистую аркаду. Начиная от нияшего края трансплан­ тата до участка, расположенного па расстоянии 10—12 см от илеоцекальиого угла, перевязываем все прямые сосуды. Лишен­ ный питания участок подвздошной кишки резецируем над сосу­ дистыми аркадами. Последовательно в проксимальном направ­ лении перевязываем и пересекаем 2—4 радиарпые артерии брыжейки топкой кишки (рис. 63). Рассекаем брюшину по ходу подвздошпо-ободочной артерии и верхней брыжеечной артерии, что создает подвижность корню брыжейки. Восстанавливаем не­ прерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводим позади желудка, через малый сальник, через расширенное пу­ тем пересечения правой ножки пищеводное отверстие диафраг­ мы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соеди­ няем с пищеводом по тину конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляем мышечные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои

248