Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

Диагностика этих вариантов недостаточности основана на кли­ нической картине. Для пищеводно-медиастинального свища характерны ремиттирующая лихорадка, нарушения сердечной деятельности, полиморфно-клеточный лейкоцитоз и расширение рентгенологической тени средостения. Пищеводно-плевральньш свищ сопровождается острой дыхательной недостаточностью с коллапсом и без него. Рентгенологически в плевральной поло­ сти определяется воздух или уровень жидкости. Внезапно уве­ личивается отток по дренажу с наличием желудочного содержи­ мого. При даче контрастного вещества при этих вариантах свищей можно выявить затек в плевральную полость или средо­ стение. При большом дефекте внутриплеврального анастомоза недостаточность протекает по типу тотальной эмпиемы плевры, при небольших дефектах — по типу ограниченной эмпиемы или ограниченного медиастипита. При пищеводно-аорталыгом сви­ ще наступает массивная рвота кровью и быстрая гибель боль­ ного.

В ранней диагностике недостаточности швов большое зна­ чение имеет рентгенологическое исследование с жидким бари­ ем, позволяющее обнаружить затек бария в окружающие ткани через дефект в анастомозе. Определенную роль играет также проба с метиленовым синим, который после приема через рот можно обнаружить в пунктате из плевры.

Лечение несостоятельности пищеводно-кишечного или пи- щеводно-желудочного анастомоза проводится с целью:

1) дренирования плевральной или брюшной полости. Лече­ ние эмпиемы плевры, возникшей вследствие недостаточности швов соустья, требует повторной операции. Благодаря этому удается хорошо дренировать плевральную полость, расправив легкое, что способствует ограничению эмпиемы и закрытию не­ большого дефекта в анастомозе. При большом дефекте анастомо­ за приходится удалять трансплантат, накладывать шейную эзофагостому и гастроеюностому или еюностому для питания. При поздней недостаточности швов соустья и отсутствии дрена­ жа в плевральной полости закрытый метод лечения эмпиемы можно применять только при отсутствии затеков;

2)борьба с интоксикацией и инфекцией, которая сводится

кпереливанию крови, плазмы, растворов электролитов, глюко­ зы, аптибиотикотерапии, витаминотерапии. Коррекцию нару­ шений водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного рав­ новесия осуществляют по изложенным выше принципам;

3)обеспечение питания. Больному с недостаточностью внутриплеврального соустья запрещается питание через рот. Такого больного питают через зонд, проведенный ниже анасто­ моза или через еюностому, которую лучше всего накладывать по методу Майдля. При недостаточности швов внутрибрюшного соустья через еюностому желательно проведение двойного кате­ тера по Аллену—Дональдсону (1942): один катетер для отса-

350

Особое внимапие состоянию кровообращения в транспланта­ те должно быть уделено в 1—2-е сутки, когда могут возникнуть наиболее тяжелые расстройства его кровоснабжения. Легко сле­ дить за состоянием искусственного пищевода при предгрудинной пластике. При достаточном кровоснабжении трансплантат сохраняет хороший тонус, мягкоэластическую консистенцию, при перкуссии иеристадьтирует. Кожа над жизнеспособной кишкой не изменена. При перегибе или сдавлепии кишки вна­ чале паблюдается выраженная перистальтика, сменяющаяся затем парезом. При гангрене трансплаптат теряет тонус, взду­ вается, не реагирует на перкуссию. По ходу кишки образуется уплотнение, отечность и гиперемия кожи над кишкой. При од­ номоментном соединении трансплантата с пищеводом, кроме указанных признаков, появляется усиливающийся гнилост­ ный запах изо рта. Одновременно нарастают явления интокси­ кации, повышается температура, нарастает лейкоцитоз; пульс учащен.

Для оценки состояния трансплантата приходится снимать несколько швов на шейной рапе и, разведя ее края, осматривать верхний конец трансплантата. Нижний конец трансплантата можно осмотреть, сняв несколько швов с лаиаротомной раны. Иногда сдавлепие трансплантата вызвано скопившейся кровью и воздухом, после удаления которых сомнения в жизнеспособ­ ности трансплантата исчезают. В случаях некроза кишка ста­ новится тусклой, темно-фиолетовой или черно-бурой, теряет эластичность. При венозном застое в трансплантате кишка так­ же приобретает темно-фиолетовый цвет, но сохраняет эластич­ ность. Окончательную оценку состояния кровоснабжения транс­ плантата следует произвести после динамического наблюдения в течение 2—4 ч. Большие затруднения вызывает ранняя диа­ гностика нарушений кровоснабжения при загрудипной пласти­ ке. В таких случаях больной жалуется на чувство сдавления и распираний в грудной клетке. На шее в области расположения верхнего конца трансплантата появляются вздутие кишки, на­ пряжение и припухлость кожи. Прогрессивно ухудшается общее состояние больного, нарастает тяжелая интоксикация. Рентгено­ логически в кишке определяются горизонтальные уровни. Од­ нако при наличии дисталыюго желудочно-кишечного соустья и достаточном дренировании трансплантата эти симптомы могут отсутствовать и о гапгрепе трансплантата следует думать на ос­ новании ухудшения общего состояния, тахикардии, повышения температуры, нарастания лейкоцитоза. В таких случаях распу­ скают швы шейной раны и производят ревизию верхнего конца трансплантата.

При внутриплевральной пластике первым признаком ган­ грены трансплантата являются симптомы нарастающей инток­ сикации, появление в плевральной полости мутного выпота, приобретающего впоследствии неприятный запах. Особенно

352

тяжелое состояние отмечается при одновременном возникнове­ нии недостаточности пищеводного анастомоза.

Лечение гангрены трансплантата заключается в удалении некротизировавшейся его части независимо от места его распо­ ложения. При предгрудинпои пластике рассекают кожу над трансплантатом у нижней точки инфильтрации или у места начала перистальтики и удаляют нежизнеспособную часть трансплантата с формированием пищеводной стомы, если было наложено пищеводно-кишечное соустье. При тотальном некрозе удаляют весь трансплантат. На кожу накладывают редкие швы и рану, особенно ее нижний угол, хорошо дренируют.

Большие трудности технического порядка возникают при гангрене загрудипно проведенного трансплантата. Если шейный анастомоз не сформирован, то можно попытаться низвести трансплантат из загрудипного тоннеля, поднимая грудину крючками внизу в осторожно проталкивая трансплантат сверху. Одновременно потягивают трансплантат снизу. Если это не удается, приходится прибегать к срединной стернотомии. После удаления омертвевшей части трансплантата в средостение вво­ дят антибиотики и дренируют его сверху и снизу, удалив мече­ видный отросток. В послеоперационном периоде проводят энер­ гичную дозинтоксикационную терапию. Антибиотики вводят парентерально и местно через подведенные дренажи. При ча­ стичном некрозе жизнеспособная часть трансплантата может быть выведена под кожу в виде свища для питания больного. При невозможности выполнить это накладывают гастростому или еюнюстому.

При некрозе трансплантата, соединенного с шейным отделом пищевода, после удаления трансплантата и дренирования средо­ стения шейный отдел пищевода приходится выводить в виде эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому или еюпостому.

При гангрене внутриплевралыгого трансплантата необходи­ ма реторакотомия. Удаляют некротизировапный трансплантат, грудной отдел пищевода резецируют. Накладывают шейную эзо-

периоде проводят дезинтоксикационную терапию, аитнопотикотерапию.

Эмпиема плевры и медиастшшт. Оба осложнении могут воз­ никнуть вследствие как недостаточности швов анастомоза, так и первичного инфицирования полости плевры и средостения во время операции. Эмпиема плевры и гнойный медиастшшт мо­ гут развиваться в любой срок после операции па грудном отделе пищевода, но чем раньше они возникают, тем тяжелее протека­ ют. В этом случае в плевральной полости отсутствуют отграни­ чивающие спайки и в воспалительный процесс быстро вовлека-

ется вся плевральная полость или средостение, а иногда то и другое вместе. Эмпиема плевры и гнойный медиастинит могут вызвать вторичное расхождение швов анастомоза.

При возникновении эмпиемы плевры резко ухудшается со­ стояние больного: появляются боли в грудной клетке, септиче­ ская температура, учащается пульс, нарастает лейкоцитоз. Во время плевральной пункции удаляют большое количество мут­ ной или гнойной жидкости.

Лечение эмпиемы плевры или гнойного медиастинита без недостаточности швов соустья можно проводить закрытым ме­ тодом, применяя ежедневные плевральные пункции с удалением содержимого, промыванием плевральной полости раствором фурацилина и введением больших доз антибиотиков. При отсут­ ствии эффекта осуществляют дренирование плевральной поло­ сти или средостения и после улучшения состояния больного сно­ ва переходят на закрытый метод лечения. Одновременно прово­ дят комплексное общеукрепляющее лечение, антибиотикотерапию.

Хилоторакс. Это осложнение встречается после операций по ГЕОВОДУ рака пищевода. При этом широко вскрывается средосте­ ние и при выделении опухоли повреждается грудной лимфати­ ческий проток. Профилактика хилоторакса заключается в осто­ рожном выделении пищевода из средостения, тщательном лигировании тканей, отходящих от пищевода. При замеченном во время операции повреждении грудного протока его следует перевязать. В большинстве случаев это повреждение диагности­ руют в послеоперационном периоде, когда во время плевральной пункции получают опалесцирующую жидкость молочного цвета без запаха, щелочной реакции, содержащую до 6 % и более жира и жировых капель и до 4—9% белка. Жидкость не свертыва­ ется, при отстаивании образуются два слоя — верхний густой и нижний жидкий, слегка окрашенный в розовый цвет. От обыч­ ного плеврита хилоторакс отличается быстрым накоплением жидкости в полости плевры. В клеточном составе при микроско­ пии пунктата преобладают лимфоциты. При анализе крови в случае хилоторакса отмечаются лимфопения и сгущение крови. Клиническая картина развившегося хилоторакса, кроме накоп­ ления хилуса в плевральной полости, характеризуется снижени­ ем артериального и повышением венозного давления, нарастаю­ щей слабостью, одышкой, болями в грудной клетке.

Основпой метод лечения хилоторакса, возникшего после опе­ раций на пищеводе, консервативный. Он заключается в плев­ ральных пункциях, дающих возможность расправить легкое и сдавить место повреждения протока. Одновременно проводят общеукрепляющее лечение, назначают диетотерапию, перелива­ ние крови, плазмы. Однако консервативный метод не во всех случаях эффективен, поэтому иногда приходится прибегать к оперативному лечению — перевязке протока.

354

Поздние осложнения операций на пищеводе

Рубцовый стеноз пищеводного анастомоза. У многих больных после различных операций на пищеводе возникает дисфагия, которая по времени ее появления бывает ранней и поздней. Причиной ранней дисфагии часто служит анастомозит. После заживления анастомоза такая дисфагия полностью исчезает. При наличии эзофагита причиной дисфагии может быть спазм пищевода. Наиболее серьезной причиной дисфагии является стеноз соустья. После операций по поводу рака пищевода при­ чиной его чаще всего бывает рецидив рака. Дисфагия в таком случае возникает спустя полгода — год после операции и быстро прогрессирует. Одновременно появляются и другие признаки рецидива и метастазирования. Рубцовый стеноз развивается раньше — с первых педель после операции. В таких случаях дисфагия под влиянием лечения периодически уменьшается. Диагноз природы сужения устанавливают на осповапии резуль­ татов рентгенологического и эзофагоскопического исследований. Б. Е. Петсрсон (1967) различает три степени сужения.

I степень. Непостоянная дисфагия, плохая проходимость плотной пищи, чувство стеснения за грудиной во время еды и после нее. Рентгенологически просвет анастомоза равен 7з — 'А просвета пищевода; супрастеиотическое расширение пищевода отсутствует. При эзофагоскопии определяется соустье диамет­ ром 0,7—0,5 см.

II степень. Постоянная дисфагия. Не проходит или с трудом проходит хорошо прожеванная нища, отмечаются редкие срыгивания пищей после еды, чувство отеснения за грудиной, поху­ дание, признаки обезвоживания. Рентгенологически просвет анастомоза равен 'Л — 7б просвета пищевода, определяется уме­ ренное супрастеиотическое расширение пищевода. По данным эзофагоскопии диаметр соустья равен 0,5—0,3 см.

IIIстепень. Постоянная дисфагия, плохо проходит жидкая

иобволакивающая пища, частые срыгивания застойной пищей, постоянное чувство стеснения за грудиной. Слабость, затормо­ женность, чувство голода и жажды. Резкое исхудание, обезво­ живание, понос. Рентгенологически просвет анастомоза менее 7б просвета пищевода. Задержка бария над анастомозом rie^ сколько часов. Определяется супрастеиотическое расширение. При эзофагоскопии обнаруживается просвет соустья, равпый менее 0,3 см.

Для лечения доброкачественных стенозов вначале применя­ ют консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, электрофорез с йодидом калия) и местно гидрокортизон. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение -" пластика сужения. Операция состоит в продольном рассечении соустья с иссечением рубцовых тканей и последующим сшиванием краев раны в поперечном направлении.

Довольно распространенной формой патологии после эзофагопластики является рубцовое сужение анастомоза трансплан­ тата с пищеводом или глоткой. По данным В. М. Олешковича (1961), Э. Н. Ванцяна и Р. А. Тощакова (1971), оно встречается у 15—30% всех оперированных. Клинически эта патология про­ является нарастающей дисфагией. Причинами образования сте­ ноза шейного соустья являются недостаточность анастомоза пищевода с трансплантатом с последующим вторичным зажив­ лением анастомоза, некроз верхней части искусственного пище­ вода, погрешности в технике операции, приводящие к наложе­ нию узкого анастомоза. В таких случаях основной метод лече­ ния — повторное оперативное вмешательство. Поскольку в большинстве подобных случаев в области анастомоза имеется выраженный спаечпый процесс, резко затрудняющий выделение соустья, операция заключается в резекции анастомоза и форми­ ровании нового соустья. При этом мобилизуют частично транс­ плантат во избежание натяжения швов анастомоза. При невы­ раженных спайках возможна описанная выше операция, заключающаяся в продольном рассечении анастомоза и про­ дольном его сшивании. Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) применяют следующий вариант пластики анастомоза. Рассека­ ют стенку кишки над сужением, иссекают рубцы, суживающие анастомоз, накладывают швы на слизистую оболочку кишки и пищевода. Рассеченную стенку кишки ушивают двухрядным швом.

Из-за технических трудностей и опасности перфорации пи­ щевода бужирование при лечении рубцовых сужений шейного анастомоза не получило распространения.

Нарушения моторики искусственного пищевода. В период приспособления больного к пользованию искусственным пище­ водом иногда наблюдаются нарушения акта глотания, приводя­ щие к забрасыванию пищи в дыхательные пути. Они вызывают­ ся остаточными явлениями ожога пищевода или глотки, опера­ ционной травмой и нарушениями координированной моторики мышц глотки. В большинстве случаев эти явления проходят са­ мостоятельно в течение первого года после операции. Лишь в единичных случаях, когда нарушения глотания связаны с про­ должающимися процессами рубцевания в глотке и надгортан­ нике, требуются пластические операции — расширение глоточ­ ного соустья, выделение надгортанника из рубцов.

Различают функциональные и органические нарушения функции искусственного пищевода. К первым относятся дискинезия, атония трансплантата и рефлюкс желудочного содержи­ мого, ко вторым — сдавления и перегибы трансплантата (руко­ яткой грудины, диафрагмой), а также провисание избыточной петли трансплантата.

Дискинезия и атония трансплантата могут быть обусловле­ ны нарушениями иннервации трансплантата, а также его воспа-

356

. , • '

лительными изменениями. Клинически эти нарушения прояв­ ляются дисфагией, тупыми, распирающими болями по ходу искусственного пищевода, длительным застоем в нем принятой пищи. Рентгенологически определяется длительная задержка контрастной массы в искусственном пищеводе. Лечение заклю­ чается в применении прозерина, витамина Bi, электрофореза с ацетилхолином на область трансплантата.

Рефлюкс желудочного содержимого в искусственный пище­ вод встречается преимущественно при антиперистальтическом расположении трансплантата. При изоперистальтической пла­ стике пищевода рефлюкс бывает очень редко — при антипери­ стальтических сокращениях трансплантата. Больные в таких случаях жалуются на частые отрыжки принятой пищей с воз­ духом, изжоги и боли за грудиной. Консервативное лечение этих больных такое же, как больных с рефлюкс-эзофагитом. При упорном рефлюксе, влекущем за собой угрозу пептической язвы трансплантата и рубцовой облитерации, приходится применять оперативное лечение. Для снижения кислотности желудочного сока возможно применение ваготомии с дренирующей операци­ ей. Для уменьшения рефлюкса П. И. Андросов (1964) рекомен­ довал пользоваться изоперистальтической вставкой между ис­

при загрудипной пластике может быть сдавление трансплантата в верхней грудной апертуре между рукояткой грудины и трахе­ ей. В большинстве случаев по мере адаптации трансплантата эти явления проходят самостоятельно. В упорных случаях при­ ходится прибегать к резекции рукоятки грудины.

При сдавлении трансплантата в пищеводном отверстии диа­ фрагмы или перегибе через край диафрагмы и длительном за­ стое принятой пищи над местом сужения необходимо оператив­ ное вмешательство, заключающееся в рассечении отверстия и низведении избыточной петли в брюшную полость.

При подкожной и загрудинпой пластике нарушения мотори­ ки могут быть вызваны провисанием избыточной петли транс­ плантата ниже уровня анастомоза с желудком. Клинически это проявляется задержкой принятой пищи в провисающей петле и регургитацией, что подтверждается и рентгенологически. Лече­ ние этого осложнения оперативное и заключается в резекции избыточной петли над сосудистой аркадой. В тяжелых случаях, когда удаление избыточной петли связано с опасностью нару­ шения кровоснабжения трансплантата, Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) рекомендуют накладывать новое соустье между избыточной петлей и желудком или тощей кишкой.

Пептическая язва искусственного пищевода. Тяжелым ос­ ложнением при эзофагопластике является язва области анасто­ моза кишечного трансплантата с желудком. Пептическая язва трансплантата возникает в результате рефлюкса желудочного

357

ЛИТЕРАТУРА

Авилова О. М. Чресллевральлые резекции при опухолях пищевода ц кар­ дан. Автореф. дпсс. канд. Киев, 1960, 16.

Авилова О. М. Одномоментная резекция и внеплевральная пластика пи­ щевода желудком. — «Грудная хир.», 196'г, X» 5, с. 96—102.

Андросов П. И. Сосудистое соустье, кик четод добавочного ;;ролоснабжения кишки при создании искусственного пищевода. — «Хирургия», 1952, М 2, с. 15-22.

Андросов П. II. Одномоментное создание свободного искусственного пище­ вода путем ннутриплгврадьпоп кишечной трансплантации. — «Вести, хир.», 1954, т. 74, й 5, с. 35—45.

Андросов II. II. Искусственный пищевод из толстой кишки. — «Хирур­ гия», 1957, Лг 7, с 8 - 1 3 .

Андросов Л. II. Варианты резекции грудного отдела пищевода при раке.— «Вонр. опкол.», 19IU). т. 6. К' 2, с. 10—16.

Бабичев С. П., Брискин Б. С. Сегментарная тонкокишечная пластика ниж­ него отдела пищевода после резекции его по поводу рака. — «Вестн. хир.», 1970, т. 105, № 9, с. 12 - 15 .

Бабичев С. П., Врискин В. С, Кронрод Б. А. Некоторые закономерности метает а аирования рака пищевода. — «Воцр. опкол.», 1968, т. 14, К? 9, с. 24-27.

Березое Е. Л. Хнруриш пищевода и кнрдпп желудка при раке. I'(i|n,[,-iiii. 1951, 240 С.

Брайцев В. Р. Опыт пластического образовании искусственного пищевода из кожи. — «Новая хирургия», 1928, т. 7, Ш 8, с. 251-281.

Ванцяп Э. II. Аллопластика пищевода при доброкачественных его забо­ леваниях. — «Труды 27-го Нсесою:ш. съезда хирургов». М., Медгпа, 1962, с. 209-212.

Ванцяп Э. П., Крендаль А. П. Термометрия — объективный метод оценки

Ванцяп Э. П., Тощаков Р. Л. Лечение ожогов и Рубцовых сужений пище­ вода, М., «Медицина», 1971, 260 с.

Василенко В. X., Гребенев А. Л., Сальман М. М. Болезни пищевода. М., «Медицина», 1971, 407 с.

359