Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

более растяжимой. Однако такой прием приводил к ухудшениюкровоснабжения остающейся слизистой оболочки и рубцеванию шейного анастомоза.

В 1950 г. В. А. Петров и Г. Р. Хундадзе предложили новый способ мобилизации тонкой кишки для искусственного пищево­ да: разрезом париетальной брюшины в области слепой кишки корень брыжейки вместе со всеми петлями кишечника смещают кверху до уровня двенадцатиперстной кишки, что позволяет уд­ линить брыжейку мобилизованной кишки на 8—10 см. Отрица­ тельной стороной этой методики, как указывают сами авторы (и с чем мы вполне согласны), является оставление задней ча­ сти брюшной стенки непокрытой брюшиной. Это, безусловно, дает образование спаек, а также приводит к возникновению в послеоперационном периоде болей в течение 3—4 сут. Преиму­ ществом данного способа является то, что авторы благодаря до­ бавочной мобилизации добились непосредственного соединения мобилизованной кишки с пищеводом в 60% случаев вместо • 43,5 % до применения этой методики.

Jezioro и Kus (1957) при мобилизации корня брыжейки пе­ ресекают затрудняющие мобилизацию подвздошно-ободочные сосуды, что позволяет не смещать илео-цекальный отдел кишеч­ ника.

С. С. Юдин (1954) предложил отдельно обрабатывать сосу­ ды, листки брюшины и жировую клетчатку для увеличения дли­ ны брыжейки. При натяжении между оральным концом транс­ плантата и пищевода можно воспользоваться приемом, разрабо­ танным 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1957). Автор установила, что. при циркулярном рассечении серозной оболочки кишка удлиня­ ется почти на 5 см. А. А. Русанов (1964) фиксировал корень брыжейки к апоневрозу по белой линии и расправлял оральный конец трансплантата путем пересечения 2—3 прямых сосудов и первичной аркады. Это увеличивало длину выкраиваемой кишки на 8—10 см. Но даже при смещении корня брыжейки тонкую кишку не всегда удается вывести до угла нижней челю­ сти (Ю. Т. Коморовский, 1953; Б. А. Петров, А. П. Сытник, 1962, 1972; И. М. Бородин, 1967).

М. И. Коломийченко (1967) предложил использовать время между первой и второй операцией (если из-за риска расстройст­ ва кровообращения трансплантат нельзя довести до нужного Уровня) для массажа антеторакально перемещенной кишки. Для улучшения кровоснабжения тонкокишечного трансплантата Е. Ю. Крамаренко (1921) разработал на трупах методику сосу­ дистого анастомоза между брыжеечной артерией мобилизован­ ной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шей- Ньгх артерий. Longmire (1946) впервые выполнил эту операцию

вклинике.

П.И. Андросов в 1952 г. с помощью аппарата для сшивания' сосудов также накладывал анастомоз между вторым радиарным

149'

стволом мобилизован­ ной кишки и правой желудочно-сальниковой артерией (рис. 31). Эта методика позволила П. И. Андросову в пер­ вых 15 случаях добить­ ся хорошего кровоснаб­ жения мобилизованной кишки там, где питание ее было сомнительным или явно нарушенным.

В 1951 г. А. А. Ша­ лимов предложил спо­ соб предварительной тренировки сосудистой сети трансплантата. Он предварительно перевя­ зывал радиальные сосу­ ды тощей кишки, наме­ ченной для мобилиза­

гопластику. К 1962 г. автор выполнил 22 операции. Предвари­ тельной тренировкой кишки пользовались Shumacker, Batterskby (1951), Н. М. Амосов (1958), А. Г. Савиных (1962) и др.

Предварительной тренировкой достигается увеличение ка­ либра питающей артерии и краевого сосуда трансплантата (А. А. Шалимов, 1954; И. М. Стельмашонок, В. Я. Бондалевич, 1961; Г. М. Мусагалиев, 1963; Э. Л. Фрайфельд, 1966).

Кишечную пластику шейного отдела пищевода транспланта­ тами на длинной сосудистой ножке разработали и успешно вы­ полнили В. И. Попов и В. И. Филип в 1962 г. Берут участок подвздошной кишки с сосудистой ножки на средней ободочной артерии и вене, мобилизуют илео-цекальный угол и терминаль­ ный отдел подвздошной кишки. Перевязывают и пересекают правую ободочную артерию и вену. Авторы чаще делают сег­ ментарную пластику шейного отдела пищевода в два этапа. Кишечный трансплантат проводят через подгрудинный подкож­ ный тоннель на шею до угла нижней челюсти; верхний конец трансплантата вшивают в глотку. Нижний конец кишечного трансплантата соединяют с культей шейного отдела пищевода анастомозом конец в конец. Избыточную часть кишечного трансплантата удаляют через 12—15 дней.

Оригинальную методику внутригрудинной эзофагопластики тонкокишечным трансплантатом на двух сосудистых ножках

150

разработали Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков (1962), а впер­ вые успешно осуществили в клинике Т. А. Суворова, Р. А. То­ щаков в 1963 г. Отступя 20—25 см от двенадцатиперстной киш­ ки намечают участок 8—12 см, подлежащий мобилизации в грудную полость. В питающую ножку входили 2-я и 7-я интестинальные артерии. Перевязывают и пересекают 3—6 сосудов. Резецируют участки тощей кишки дистальнее и проксимальнее трансплантата.

Т. А. Суворова произвела сегментарную пластику пищевода при раке после резекции его среднего отдела и при рубцовой стриктуре, выполнив шунтирование пищевода.

Дальнейшее совершенствование сегментарной эзофагопластики идет путем свободной трансплантации кишечника. При такой методике отрезок кишки отделяют от брыжейки и после реваскуляризации сосудистым анастомозом с ближайшими ар­ терией и веной вшивают отрезок кишки между участком резеци­ рованного пищевода или в обход стриктуры.

Впервые использовали участок кишки для свободной пересадки Seidenberg с соавторами (1959). В. И. Попов и В. И. Филин (1961, 1962) производили свободную пересадку кишечника также и при реконструк­ тивных операциях для соединения верхнего конца трансплантата с шей­ ным отделом пищевода в тех случаях, когда при первой операции транс­ плантат выводился недостаточно высоко.

Разработкой свободной кишечной трансплантации занимались Kus (1961), Iskeceli (1962), Orhan, Iskeseli (1962), Jurkiewicz (1965), Chrysosphathis (1966), Maillet с соавторами (1965) и др.

Частые ишемические некрозы в большинстве случаев связа­ ны с большим размером вынужденной мобилизации тонкого ки­ шечника. Для повышения его жизнеспособности можно приме­ нить в основном два способа — или уменьшить размеры транс­ плантата, или обеспечить его дополнительным источником кровоснабжения за счет наложения сосудистых анастомозов. Последний способ распространения не получил. Мобилизован­ ная тонкая кишка в несколько раз превосходит длину своей сосудистой ножки и в связи с этим никогда не имеет вида пря­ мой трубки, а образует множество изгибов (петель). Это позво­ ляет осуществлять сегментарные резекции выкроенной тонкой кишки, смысл которых заключается в удалении избыточных пе­ тель без деформации, т. е. без уменьшения длины сосудистой ножки.

Данные литературы свидетельствуют о том, что с уменьше­ нием массы питаемого органа при одном и том же источнике кровоснабжения жизнеспособность его повышается. При стрик­ турах пищевода на ограниченном протяжении ряд хирургов считают целесообразной сегментарную эзофагопластику. При такой методике сохраняется лишь проксимальная часть моби­ лизованной кишки, достаточная для пластики в обход стрик­ туры или для вставки между концами резецированного пищево­ да. Неиспользованную дистальпую часть трансплантата резеци-

151'

руют, тщательно сохраняя первичные сосудистые аркады. Выкроенный таким образом небольшой сегмент кишки обеспе­ чивается, как правило, адекватным кровообращением.

Еще в 1950 г. Ballivet рекомендовал резецировать нижнюю треть или даже половину тонкокишечного трансплантата, что улучшает кровоснабжение остающейся части трансплантата.

По предложению А. А. Шалимова, Е. И. Кухаренко (1970) доказал экспериментально, а сам А. А. Шалимов (1970) выпол­ нил в клинике тотальную тонкокишечную эзофагопластику с резекцией нескольких сегментов трансплантата.

Методика Шалимова — Кухаренко заключается в том, что после нескольких сегментарных резекций тонкая кишка остается пригодной для выполнения тотальной эзофагопластики. В связи с этим возникает вопрос, насколько сегментарные резекции ус­ ложняют и удлиняют операцию. Перевязка множества прямых сосудов занимает много времени, а из-за большого количества наложенных лигатур повышается опасность тромбоза сосудов трансплантата (Р. А. Тощаков, В. В. Денисов, 1963). Однако при сегментарной резекции можно избежать перевязки прямых сосудов. В таких случаях достаточно иссечь одну или несколько артериальных дуг над развилкой той или иной артерии, чтобы устранить имеющийся здесь избыток кишки. Такая методика •безопасна, так как кровоток будет осуществляться по мощным первичным ветвям радиарпых артерий; кроме того, при этом намного ускоряется резекция, ибо требуется наложение лишь нескольких лигатур.

Эзофагопластика желудком. Первым шагам в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастростомия, разработанная Depage (1901), который создавал трубку из пе­ редней стенки желудка, и Beck и Carrel (1905), использовавши­ ми большую кривизну желудка.

В 1911 г. Hirsch, использовав идею трубчатой гастростомии Depage, предложил выкраивать длинный прямоугольный лоскут из передней стенки желудка, формировать трубку и выводить се под кожу передней грудной стенки, планируя в последующем соединить желудочную трубку <с пищеводом посредством кожной надставки. Таким образом Hirsch опе­ рировал 6 больных, но ни в одном случае ему не удалось довести опе­ рацию до конца.

Операция Гирша не получила распространения, поскольку при этом способе создается короткая желудочная трубка с недостаточным крово­ снабжением.

В1912 г. независимо друг от друга русский хирург Я. О. Гальнерн

ирумынский хирург A. Jianu предложили создавать искусственный пи­ щевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка

•с питанием за счет левой желудочно-салышковой артерии. Желудочную трубку выводили под кожу передней грудной стенки и затем, как пра­ вило, соединяли посредством кожной надставки с пищеводом, так как довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осу­ ществить прямое соединение желудочной трубки с пищеводом удалось Lotheissen (1922). Boepke (1912) провел желудочную трубку позади большой грудной мышцы.

152

Следует заметить, что операция Гальперна — Жиану не всегда вы­ полнима, так как желудок при Рубцовых сужениях пищевода часто бы­ вает также рубцово суженным и это препятствует созданию желудоч­ ной трубки достаточной длины. Кроме того, часто отмечаются наруше­ ния пассажа пищи из искусственного пищевода в желудок из-за пере­ гиба желудочной трубки у со основания. Для увеличения длины и улуч­ шения кровоснабжения желудочной трубки Кау (1943), Swenson, Magruder (1944) удаляли селезенку, перевязывая селезеночную артерию прямо в воротах селезенки.

В последующем эзофагопластика желудочной трубкой из большой кривизны получила распространение благодаря работам румынского хи­ рурга D. Gavriliu. В 1951 г. Gavriliu преложил методику выкраивания желудочной трубки для пластики пищевода. Его операция заключается в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочпо-селезе- ночиой связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку; желудоч- но-поджелудочную связку при этом сохраняют. Большой сальник отде­ ляют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковых артерий. Затем с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из боль­ шой кривизны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-салышковой артерии. Сформированную из стен­ ки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где ее соединяют с пищеводом. В тех случаях, когда длина желудочной трубки недостаточна, Gavriliu (1964) включает в трансплан­ тат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочио-кишечпого трак­ та восстанавливают с помощью гастродуоденоанастомоза.

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперисталыическим расположением желудочной трубки. Основание ее располагают у аптрального отдела. Кровоспабя{епие желудочной трубки при этом осуще­ ствляется за счет правой желудочно-салышковой артерии. В клинике эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), ко­ торый указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца со­ зданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желу­ дочных артерий и левой желудочно-салышковой артерии. В связи с этим А. А. Шалимов (1901) рекомендовал для улучшения кровоснабжения верхней части трансплантата сохранять короткие; желудочные и левую жолудочно-сальниковые артерии, перевязывая селезеночную артерию в воротах селезенки.

Ogilvio (1938) и Mes (1948) предложили для создания изоперистальтической трубки из большой кривизны включать в трансплантат и дно желудка. При этом линия отсечения идет параллельно большой кривиз­ не, дну желудка вплоть до угла Гиса. При выпрямлении созданной та­ ким образом трубки длипа ее увеличивается.

Для улучшения кровоснабжения верхнего отдела трансплантата из большой кривизпы желудка Nakayama (1962) накладывал дополнитель­ ный сосудистый анастомоз между культей селезеночной артерии и од­ ной из артерий шеи.

Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки раз­ рабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки располо­ женный аптиперистальтически желудок. При этом желудок отсекали от двенадцатиперстной кишки и выводили под кожу. Петлю тощей кишки проводили через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяли с дном желудка. В выведенный под кожу желудок с приврат­ ником и частью двенадцатиперстной кишки вводили резиновую трубку. Fink планировал в последующем соединить желудок с пищеводом с по-

153

33. Варианты пластики пищевода желудком.

1 — по Киршнеру; 2 — по Г.акулепу.

мощью кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось. Безуспешными были и попытки Henschen (1924), Н. А. Богораза (1930) (рис. 32). Лишь отечественный хирург Н. Ы. Ковальский успешно вы­ полнил операцию Финка у 3 больных. Р. Т. Панчснков применил анало­ гичную операцию после удаления кожного пищевода (цит. по Н. С. Ко­ ролевой, 1961).

В 1920 г. Kirsclmer использовал для пластики пищевода желудок, расположенный изоперистальтически. При этом способе желудок моби­ лизуют с сохранением правой желудочной и желудочной-сальниковой ар­ терии, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, дистальный его ко­ нец ушивают, а оральный соединяют с подкожно расположенным же­ лудком.

Kirschner предложил выполнять эту операцию одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна опера­ ция закончилась успешно (рис. 33, 1).

Оригинальную модификацию эзофагопластики целым желудком ус­ пешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзофагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформировал из ма­ лой кривизны небольших размеров желудочную трубку и соединил ее с двенадцатиперстной кишкой. Остальная часть желудка была мобили­ зована, проведена подкожно на шею, где был наложеп эзофагогастроанастомоз (рис. 33, 2). В последующем этот принцип удлинения желу­ дочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардии) разра­ ботали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

А п ат о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о б е н н о с т и ж е ­ л у д к а . Форма и размеры желудка при различных конституци­ онных особенностях человека вариабельны.

По данным В. Н. Шевкунепко, В. И. Филина и А. И. Рептетова (1962), расстояние по прямой линии от пилорического от-

155

Л.В. Краснова (1957), Т. А. Мамочипой (1948), А. И. Горбатко,

Л.И. Рогова и Д. В. Федоткина (1964), Kio-Branco (1912).

Сотрудник кафедры торако-абдоминальной хирургии Укра­ инского института усовершенствования врачей А. Г. Винниченко (1965) изучил 45 препаратов желудка. Оказалось, что от ле­ вой желудочной артерии у места подхода ее к желудку отходит пищеводно-кардиально-фундальпая передняя артерия — так на­ зываемая передняя восходящая ветвь. Она была выражена на всех 45 препаратах.

В кардиальном отделе передняя восходящая ветвь делилась на три ветви второго порядка: переднюю пищеводную, кардиальную и переднюю дна желудка. Наибольший калибр имела ветвь, идущая к кардиальному отделу желудка. Переходя в ни­ сходящий отдел, левая желудочная артерия делилась на перед­ нюю и заднюю нисходяпще ветви, которые спускались вдоль малой кривизны и отдавали от 2 до 6 ветвей, идущих к передней и задней стенке желудка. Нисходящие ветви левой желудочной артерии образуют два типа анастомозов с правой желудочной артерией. Задний анастомоз — между задней нисходящей ветвью левой желудочной артерии и правой желудочной артери­ ей — обнаружен па 27 препаратах, двойной анастомоз — на 18 препаратах.

Правая желудочная артерия самая тонкая и короткая из че­ тырех основных артерий желудка. Он идет вдоль верхнего края привратника в малом сальнике. Правая желудочная артерия бы­ ла выражена слабо на 9 препаратах. Правая желудочпо-саль- никовая артерия по калибру занимает второе место после левой желудочной артерии. Она выходит из желудочпо-двенадпати- лерстной артерии, поворачивая влево, и идет вдоль большой кривизны, иногда заходя па переднюю стенку желудка.

Из многочисленных ветвей селезеночной артерии в крово­ снабжении дна желудка принимают участие левая желудочносальниковая артерия и короткие артерии желудка. Левая желу- дочно-салышковая артерия является ветвью основного ствола селезеночной артерии. Иногда она начинается от ее пижней вет­ ви и располагается вначале в желудочно-селезеночной связке, -а затем переходит в желудочноободочную, снабжая кровью верхний ствол большой кривизны желудка. Участок большой кривизны желудка, кровоснабжаемый левой желудочно-сальни- ковой артерией, вдвое меньше территории, кровоснабжаемой правой желудочно-сальниковой артерией. Устье левой желудоч- но-сальниковой артерии в большинстве случаев располагалось не ближе 2 см от ворот селезенки, иногда это расстояние равня­ лось 4—5 см.

157

Короткие артерии желудка отходят от конечных ветвей се­ лезеночной артерии у ворот селезепки и играют огромную роль в кровоснабжении дна желудка, его передней и задней стенок. Такое отхождение артерий желудка отмечалось на большинстве препаратов. Однако, по данным Л. И. Рогова и А. Г. Винниченко (1965), при магистральном типе селезеночной артерии ино­ гда короткие сосуды выходят непосредственно из селезенки.

Таким образом, при отсутствии или недостаточной выражен­ ности внеорганных анастомозов между правыми и левыми сосу­ дами желудка при мобилизации его нарушается кровоспабжепие проксимального отдела желудка и особенно дна, используемого для наложения анастомоза с пищеводом.

В зависимости от уровня сужения, состояния желудка, его сосудов и аркад мы применяем следующие операции. При лока­ лизации сужения в нижней трети пищевода резецируем суя^енный участок пищевода и дно желудка с наложением пищеводпожелудочпого анастомоза в левой нлевральпой полости. При сужепии в средней трети пищевода производим одномоментную пластику желудком по Льюису. Эта операция выполнима в тех случаях, когда сосудистые аркады желудка хорошо развиты и нет перерыва между правой и левой желудочпо-салышковымв артериями. При отсутствии хороших сосудистых анастомозов выполняем резекцию дна желудка с последующей пластикой.

рубцового сужения с последующей пластикой его желудком яв­ ляется большой по объему и технически сложной операцией. Донастоящего времени эти операции связаны с риском возникнове­ ния в послеоперационном периоде недостаточности швов пище- водно-желудочного анастомоза, обусловливающей высокую ле­

А. А. Поляпцев, В. И. Виноградова, А. Г. Наджаров и др.) при­ водят нарушение кровообращения в сопоставляемых после ре­ зекции органах вплоть до их некроза.

Мы применяем методику, усовершенствованную А. А. Шалимбгллм (1963), одномоментную резекцию среднегрудпого отдела пищевода при рубцовом изменении вместе с кардией в дном желудка с последующей пластикой пищевода остальной частью желудка, расположенной в задпем средостении, па месте удаленного пищевода.

Е. Л. Березов (1951) и Б. А. Королев (1959) производят ре­ зекцию пищевода с частью дна и кардии желудка и перемещают остальной желудок в левую плевральную полость (Е. Л. Бере­ зов) или в правую плевральную полость (Б. А. Королев). А. А. Шалимов вместе с резецированным средним отделом пи­ щевода в одном блоке удаляет кардиальный отдел и дно желуд-

158