Шалимов А.А., Саенко В.Ф. - Хирургия пищевода

кишки сшиваем со слизистой и подслизистым слоем пищевода, а мышечную манжетку надвигаем на анастомоз и подшиваем к серозно-мышечному слою кишки (рис. 64, 65).

Таким образом, при раке среднегрудного отдела пищевода в настоящее время применяются две основные операции: 1) эк­ стирпация пищевода по Тореку с последующей эзофагопластикой во второй этап и 2) резекция пищевода с одномоментным

249

65.Законченный вид сегментарной толстокишечной (1) и топкошпиечпой

(2)пзофагонластики.

внутринлевральпым эзофагогастроанастомозом. Операция Торека показана нри эпдофитной форме опухоли, обширном пора­ жении пищевода, наличии метастазов в паракардиальные лим­ фатические узлы, у ослабленных больных. Резекция пищевода с одномоментным эзофагогастроанастомозом рекомендуется при небольших экзофитных опухолях, при отсутствии метастазов у достаточно крепких больных. Мы предпочитаем в этом случае модифицированную операцию Лыоиса. Как исключение в особо благоприятных случаях допускаем применение сегментарной эзофагонластики.

Рак нижней трети пищевода и кардии. Общность локализа­ ции и распространения опухолей нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка позволяет рассматривать их как одно целое и применять одинаковые принципы хирургического лечения их, хотя по гистологическому строению раки нижней

кардии; 2) кардио-эзофагеальный рак — опухоль поражает кар-

250

дню и часть пищевода; 3) гастро-кардиальный рак — опухоль захватывает кардию и дистальную часть желудка, не переходя на пищевод; 4) гастро-эзофагеальный рак — опухоль распрост­ раняется на пищевод, кардию и дистальпые участки желудка. Мы к этой классификации добавляем: 5) эзофагокардиальпый рак — опухоль исходит из нижней трети пищевода (плоскокле­ точный рак) и распространяется па кардию; 6) рак нижней трети пищевода без распространения па кардию.

Разработка техники операций и первые попытки оперативного лече­ ния рака нижней трети пищевода и кардии относятся к концу прош­ лого — началу настоящего века. В 1894 г. Levy опубликовал эксперимен­ тальную работу, в которой изложил технику резекции кардиального от­ дела желудка чрезбрюшинным доступом, разработанную им на трупах и в эксперименте на собаках. После лапаротомии Levy рассекал малый сальник, перевязывал и пересекал левую желудочную артерию и вену, после чего желудок становился более подвижным. Далее рассекал брю­ шину вокруг кардии, мобшшзовывал кардию и абдоминальный отдел пищевода. Удлинение пищевода также достигал с помощью двусторонней ваготомии. Не отсекая желудка, накладывал двухрядные швы между задней поверхностью пищевода и желудка. Желудок и пищевод пере­ секал и анастомозировал поэтапно. Levy подчеркивал, что швы на пище­ вод необходимо накладывать в косом направлении, что снижает опас­ ность прорезывания их.

В 1895 г. на X конгрессе итальянских хирургов в Риме Biondie доло­ жил о своих экспериментах на собаках по иссечению кардии и соеди­ нению пищевода с дном желудка чресплевралышм доступом. При этом левую плевральную полость вскрывали по паравертебралъпой линии с резекцией 2—3 ребер. Через разрез в диафрагме в грудную полость из­ влекали дно желудка, иссекали кардию и пищевод сшивали с желудком.

Вскоре опыты Biondie повторил на трупах Gosset (1903). Он вскры­ вал левую плевральную полость языкообразным разрезом с основанием кверху. После высвобождения пищевода через разрез в диафрагме из­ влекал дно желудка и соединял с пищеводом по типу бок в бок. Во избежание натяжения швов анастомоза желудок фиксировал к плевре. Gosset подчеркнул, что этим доступом можно произвести: 1) обходпой эзофагогастроанастомоз; 2) резекцию кардии и 3) экстирпацию желудка с последующим наложением эзофагогастроапастомоза по Ру.

Miculicz в 1904 г. применил в 3 случаях доступ по четвертому — ше­ стому межреберыо для операций на нпжнегрудном отделе пищевода. Sauerbruch (1905) разработал для оперативного лечения рака кардии и нижпей трети пищевода две методики операций. Для небольших ра­ ков нижней трети пищевода он предложил метод двухэтанпого удале­ ния опухоли путем ее инвагинации. В первый этап во время торакотомии опухоль пищевода погружают в желудок вместе с вышележащим непо­ раженным участком пищевода. Стенку ?келудка подшивают к пищеводу по окружности его выше опухоли. Спустя 2—3 нед производят лапаротомию, вскрывают желудок и иссекают пораженный участок пищевода. Для удаления больших раков кардии Saucrbruch предложил транстора­ кальный доступ, заключающийся в том, что левосторонним разрезом по седьмому межреберыо вскрывают плевральную полость. Рассекают диаф­ рагму от пищевода до сухожильного центра, желудок и пищевод выде­ ляют. Пораженную часть резецируют и накладывают пищеводно-желу- дочный анастомоз конец в бок. Культю желудка фиксируют в отверстии диафрагмы. Все попытки Saucrbruch выполнить в клинике удаление кардии и нижней трети пищевода торакальпым доступом были безуспеш­ ны. В 1925 г. он сообщил о 50 неудачных операциях.

251

Kiiltncr (1905) предложил поэтапный лбдомппоторакальпый доступ, И первый этан производят лапаротомпю, в случае операбельное™— ре­ визию и мобилизации) карднп, а во второй :>тап после окончания лапа-

ротомип тралсторакальпым доступом слева с рассеченном диафрагмы

ньШолнЮт дна желудка, резецируют пораженную часть и накладывают

тпцееоДно-желудочнып анастомоа (при помощи пуговки Мерфн).

Heiile (190И) выполнял вначале торакотомню, а затем лапаротомпю, В последующем поэтапны]] абдоминальный доступ разрабатывал

Wen del (I910), Jancway и Green (1910) предложили вскрывать грудную ]] брюшную полость разрезом по восьмому можреберью от подмышечной линии с продлением разреза на брюшную стенку но направлению к пупку.

О первой успешной резекции кардиальпого отдела желудка при раке чрезбрюшпым доступом сообшнл на .Ч7-м конгрессе немецких хирур­ гов в 1ГР08 г. Volckcr. Влагппрпптпый исход операции Yolekei' но многом

зависел от удлинении абдоминального отдела пищевода путем пересе­ чения блуждающих первой, как рекомендовал еще в 1894 г. Levy. Для улучшения доступа к карднальному отделу желудка Kocher (19M)

предложил мобилизацию левой доли нечепн путем пересечения венечпоп

связки печени, Clairmont (1921)—пересекать ножку диафрагмы, Нбгliammer (НШ ) — надсекать диафрагму в области пищеводного отвер­

стия. К. П. Сапожков (1!1'!0) рекомендовал пересекать сухожильную часть диафрагмы на 2—2,5 см, а А. Г. Савиных (1931) разработал оригинальную методику мобилизации пищевода (днафрагмокруротомню], которая позволила значительно низвести пищевод и облегчить наложение анастомоза. Первую успешную резекцию клрдпи абдоми­

нальным доступом в СССР выполнил В. С. Левит в 1928 г. в два зтапа. Сначала он сделал мобилизацию клрдиадыюп) отдела желудка и брюш­ ной части пищевода н фиксировал последний к краям диафрагма л ьн ого

отверстия. Через В дней резецировал лселудок и наложил пнщенодножел удачный анастомоз.

Неоднократные попытки Мпкулича Л Зауэрбруха удалить карднальиый отдел желудка и пищевода при раке через плевральную полость закончились неудачей. И лишь в 1913 г. голландский хирург Zaajcr, расчленив операцию на Два этапа, впервые добился успеха у больного

с опухолью карднального отдела желудка с переходом на пищевод. До операции больной питался через гастростому. В первый этап на левой стороне rpy.'lnoii клетки была произведена обширная поДпадкостнпчнан резекция VIII, IX, X и XI ребер на протяжении \\—1\ см. Во второй этап была осуществлена широкая дапароторлкото.чпя слева. Разрез начинали

я левом подреберье по сосковой липни, продолжали дугообразно кзади до ладней подмышечной линии и яелн в восходящем направлении, за­

канчивая несколько выше угла лопатки. В передне-нижней части раны вскрывали брюшную полость, в затем рассекали плевру в восходящем

направлении но всю длину раны. Рассекали диафрагму до шпцеаодпого отверстии. Выделяли пищевод и карднлльпый отдел желудка с опу­

холью. Желудок пересекали ниже опухоли и ушивали. Восстанавливали целость диафрагмы, а пищевод подтягивали п поело отсечения опухоли вшивали в рану грудной клетки на 4 см выше опухоли в виде стомы. Операции была выполнена Цаапером 2 раза. У первого больного опухоль

оказалась неоперабельной. Второй больной после успешного выполнения операции прожил ч мес, питаясь с помощью каучуковом трубки, соеди­

нявшей обе стомы. В последующем о благоприятных результатах этой

операции сообщил Hoilblom (1922).

Kirschner (1920), используя торако-абдомнналг.пый доступ, опери­ ровал 2 больных с опухолью нижней трети пищевода. Разрез он начи­ нал па середине расстояния между мечевидным отростком и пупком и продолжал но седьмому мелсреберью на грудную клетку. Рассекал

диафрагму, выделял и удалял опухоль. Затем мобилпзоеынал желудок. Оральный конец пищевода выделял на шею. Мобп.шзочаппьп'! желудок

проводил подкожно па переднюю грудную стенку. В последующем Kir-

252

sclmer планировал соединить желудок и пищевод с помощью кожной вставки. Обе операции завершить пе удалось — больные погибли.

В 1932 г. Saucrbrnch с успехом выполнил дво резекции кардии и нижней трети шпцевода трансторакальным доступом: в одном случае по поводу лепомпомы нижней трети пищевода, в другом — язвы дистального отдела желудка. В 1937 г. Nissen с хорошим результатом

рана ее трансплопралытым доступом, которым осуществили через ложе резецированного XI ребра. Поело резекции карднального отдела желуд­ ка и нижней трети пищевода в плевральном полости было наложено желудочно-пнщеводпое соустье. В 1943 г. Garlock с успехом произвел трапсторакальпым доступом в седьмом межреберье с рассеченном диаф­ рагмы ре.чекцню кардии и нижней трети шпцевода с наложением пря­ мого ппщеводио-жслудо'шого анастомоза. II нашей стране операцию ти­ на Гарлока впервые выполнил В. И. Казанский (1945), но безуспешно.

В 1946 г. резекиню кардии чреспловра.тьпым доступом успешно про­ извел ]!. В. Петровский.

Полное удаление желудка транс торакальным доступом первым начал делать Sweet, который в 1945 г. опубликовал данные о 18 таких опера­ циях. В СССР первая успешная гастрэктомпн этим достуном была вы­ полнена в 1940 г. В. li. Петровским.

В 1932 г. Olisawa после многочисленных экспериментов на животных впервые предложил комбинированный абдомпно-торакальпый доступ при раке кардии и нижней трети пищевода. Этот доступ является в настояnii'c время общепринятым. Olisawa вскрывал брюшную полость разрезом но средней линии или слова параректалъно, от пупка до хряща VII реб­ ра, производил ревизию брюшной полости. II операбельных случаях, раэреа продолжал вворх на боковую поверхность грудной клетки до ниж него угла лопатки, Грудную полость вскрывал но седьмому межребврью, косо рассекал диафрагму от места прикрепления ее к ребрам до пище­ водного отверстия. Следующим этаном операции была резекция нижнем трети пищевода и кардии с наложением пищеводно-желудочного ана­ стомоза в плевральной полости (рис. СО). Па основании результатов собственных экспериментов Olisawa установил, что дно желудка под­ вержено нарушениям кровообращения после резекции пищевода и по­ этому считал необходимым удалять его. Пищсиодцо желудочный анасто­ моз накладывал у большой кривизны. В опубликованной серии, касаю­ щейся 19 клинических случаев, когда применялась эта методика, яыадорон.тенне было достигнуто у 9 больных, причем у б из них опера­ ция была нроизводспа в грудной полости. Предложенный Olisawa доступ Garlock опубликовал вновь в llJ4U г., полностью воспроизведя его. IS ли­ тературе в последующем этот способ стали именовать способом Осавы — Гарлока.

В 1937 г. Marshall успешно прооперировал рак кардии комбпппро паяным доступом в два этапа с промежутком в II) диен. Вначале во вре­ мя ланаротомин была мобилизована проксимальная половина желуд­ ка с опухолью. Резекция опухоли и формирование пищеводно-желу­ дочного анастомоза были выполнены трансторакальным доступом во пто-

Соверше яство ванн о техники оперативных вмешательств по поводу рака нижней трети пищевода и кардии продолжалось. А. А. Русанов [19.")) предложил следующую методику резекции нижней трети пище­ вода и кардии при раке. Вместо с пораженным участком пищевода резецируют к а р д п а л и ш й отдел желудка и части малой кривизны. Де­ фект в оставшейся части желудка зашивают так, что из большой кри­

дочпои железы, где и анастомознруют с пищеводом. Но мнению автора, эта методика улучшает условия сращения в области анастомоза.

253

П.А. Андросов (1960) применил при опухолях нижней трети пищево­ да одномоментное замещение резецированного участка пищевода тол­ стой и тонкой кишками. При этом после медиастинотомии по Савиных пищевод с опухолью выделяют из средостения. Абдоминальный конец пищевода перевязывают крепкой шелковой нитью. Ниже лигатуры пи­ щевод пересекают, дистальную культю его инвагинирут в желудок. Мо­ билизуют правую половину толстой кишки па ножке из средней ободоч­ ной артерии. Восстанавливают проходимость толстой кишки. Один ко­ нец трансплантата вшивают в желудок, а второй через сделанное отверстие в плевральном листке вводят в грудную полость. После пра­ восторонней торакотомии удаляют пораженную часть пищевода и на­ кладывают пищеводно-толстокишечпый анастомоз. Аналогичная методи­ ка применена автором и с помощью топкой кишки. Об успешном при­ менении топкокишечпой пластики при раке нижней трети пищевода сообщили С. И. Бабичев и Б. С. Брискин (1970).

П.Н. Напалков (1963, 1969) предложил при обширных кардио-эзо- фигеальных раках у ослабленных больных прибегать к двухзтагшым опе­ рациям с демукозациеи грудного отдела пищевода. При этом резекцию кардио-эзофагеалыюй зопы производят абдомино-медиастинальным ме­ тодом Савиных, слизистую оболочку грудного отдела пищевода отслаи­ вают бескровно с помощью специального демунозатора. Обнажают шей­ ный отдел пищевода, надсекают мышечную 'оболочку, извлекают слизи­ стый цилиндр и выводят его под кожу апруди. Накладывают гастростому.

По второй этап производят ззофагосгопопластику по Ру — Герцену. Из 23 оперированных таким образом больных умерло 6 человек. А. А. Ша­ лимов (1962) предложил оперировать опухоли нижней трети пищевода и кардип абдомипо-торакальным поэтапным доступом. Во время лапаротомии мобилизуют желудок с сохранением правых сосудов и пересекают левую ножку диафрагмы. Затем нроизводят торакотомию в седьмом межреберьс, выделяют желудок без рассечения диафрагмы, резецируют его пораженную часть, пищевод анастомозируют с культей желудка. При обширных поражениях этой области А. А. Шалимов и С. А. Шали­ мов (1970) выполняют операцию комбинированным торако-абдоминаль- ным доступом с рассечением реберной дуги и частичной срединной диафрагмотомией с сохранением иппервации диафрагмы.

Таким образом, в настоящее время при операциях па кардии и нижней трети пищевода применяются следующие досту­ пы: абдоминальпый, транедиафрагмальная сагиттальная медиастипотомия по Савиных, комбинированный абдомипо-торакаль- ньтй, трапсторакальпый.

Метод выбора операции при раке нижней трети пищевода и кардип зависит от характера роста опухоли и распространения ее на желудок и пищевод. При чисто кардиалыюй опухоли по­ казана субтотальпая проксимальная резекция чрезбрюшшшым доступом, или гастрэктомия, если инфильтрация опухоли идет ниже угла желудка. При раке кардии с переходом па абдоми­ нальный отдел пищевода субтотальную проксимальную резек­ цию можно выполнить абдомино-медиастинальпым доступом по Савиных. При раке кардии с переходом на сунрадиафрагмальпый отдел пищевода производят субтотальпую проксимальную резекцию, которую можно выполнить комбинированным абдо- мино-торакальпым доступом по Осаве — Гарлоку или комбини­ рованным абдомино-торакалытым доступом с частичной средин­ ной диафрагмотомией по Шалимову. Мы отдаем предпочтение

255

последнему методу как паименее травматичному и открывающе­ му хороший доступ к месту оперативного вмешательства. При гастроэзофагеальных опухолях, когда поражены супрадиафрагмалыши отдел пищевода, кардия и дистальная часть желудка* выполняют гастрэктомию и резекцию нижней трети пищевода этим же доступом.

Комбинированные абдомино-торакальные доступы обеспечи­ вают наиболее радикальное удаление опухоли и лимфатического аппарата; при них удобно накладывать анастомоз и внутригрудной этап менее продолжителен. Однако эти методы довольно травматичны, так как при этом вскрывают брюшную и грудную полость с рассечением диафрагмы. В случае значительного по­ ражения кардии выделение ее без рассечения диафрагмы за­ труднено. Менее травматичен способ Савиных, при котором плевральную полость не вскрывают, но при распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы накладывать анастомоз трудно. И самым легким из всех способов является абдоминаль­ ная проксимальная резекция желудка, которая возможна при поражении только кардии.

Е. А. Печатпикова (1965) считает, что чрезбрюшинный до­ ступ показан: 1) при самых начальных формах поражения кар­ дии и субкардиального отдела без вовлечения в процесс пище­ вода, при длинном брюшном отрезке пищевода и подвижном желудке; 2) у пожилых больных с сердечно-легочной патологи­ ей: если опухоль не распространяется выше диафрагмы; 3) при функциональной недостаточности легких. Для остальных случа­ ев она рекомендует транснлевральный метод, который обеспечи­ вает тщательное соблюдение онкологических требований.

С у б т о т а л ь н а я п р о к с и м а л ь н а я р е з е к ц и я ж е-'

Техника операции следующая. Производят верхие-срединпую лапаротомию. Мобилизуют желудок с сохранением правой же- лудочно-салышковой артерии; на протяжении антралыюго от­ дела желудка намечают участок для формирования желудочной трубки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривизне на протяжении 5—8 см; вторая линия отсекает намоченный канал от удаляемой части желудка. При раке кардиалыюго отдела желудка расстояние от опухоли до линии пересечения должно достигать 8—10 см. По намечен­ ной линии желудок прошивают аппаратом УКЛ-60 в два прие­ ма: первый—параллельно большой кривизне, второй—отделяет капал от удаляемой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова, и желудок резецируют. По малой кривизне образо­ ванной трубки поверх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Следующим этапом операции является формирование пищеводно-желудочного соустья. В за­ висимости от особенностей техники гшщеводно-желудочпые и

256